逆行髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折

吳昊，劉廣輝，張鐵，史俊霞

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059)

股骨遠(yuǎn)端骨折約占目前臨床股骨骨折4%～7%[1]。由于腓腸肌起于股骨內(nèi)、外側(cè)髁，易導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端向后方移位，危及骨折后方的股動脈和腘動脈，并且由于此部位髓腔較寬大[2]且受到腓腸肌的牽拉，髓內(nèi)釘內(nèi)固定骨折操控不當(dāng)可能會引起該骨折部位呈角、折端水平方向明顯移位等問題[3]。近年來，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院通過對髓內(nèi)釘逆行固定股骨遠(yuǎn)端骨折[4]的研究，通過準(zhǔn)確開鉆股骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨骨道，在骨折閉式復(fù)位操控、骨折的內(nèi)固定穩(wěn)定性方面取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 本組資料 自2010年4月至2011年12月收治股骨遠(yuǎn)端骨折患者53 例，男37 例，女15 例；年齡16～68 歲，平均年齡為43 歲。受傷原因：車禍傷31 例，騎摩托車摔傷8 例，暴力擊打傷3 例，摔傷10 例。均為新鮮骨折；其中多發(fā)傷9 例。按照AO分型，A1型13 例，A2型27 例，A3型12 例。52 例于傷后1～10 d內(nèi)手術(shù)，均采用逆行髓內(nèi)釘閉式復(fù)位股骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法。

1.2 手術(shù)方法 患者在腰麻或聯(lián)合硬膜外麻醉下，仰臥于可行X線透視的手術(shù)操作臺上，消毒鋪單，準(zhǔn)備20 cm×10 cm×10 cm無菌曲膝墊膝下墊高，髕骨下緣內(nèi)側(cè)至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，做縱向切口，縱行切開髕韌帶，保留股骨髁間窩及其前側(cè)，切除阻擋的關(guān)節(jié)滑膜，后交叉韌帶起始點前方6～10 mm[5]，經(jīng)髁間溝略偏內(nèi)與股骨髓腔成一直線處，定位針略向后偏。12 mm開口鉆開口擴(kuò)髓，患膝屈曲，復(fù)位連接骨折遠(yuǎn)近端，擴(kuò)髓鉆沿導(dǎo)絲由小到大進(jìn)行逆行擴(kuò)髓至股骨髓腔峽部，選擇比擴(kuò)髓器直徑小1～1.5 mm的股骨遠(yuǎn)端或脛骨髓內(nèi)釘逆行插入(髓內(nèi)釘直徑一般為10 mm或11.5 mm)，透視下觀察骨折斷端分離情況，進(jìn)行調(diào)整后依次進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端骨折遠(yuǎn)、近端鎖釘。釘尾平髁間入釘點處軟骨下骨質(zhì)1～2 mm平面，如釘尾進(jìn)入骨質(zhì)過深，則取釘時切開暴露較大，骨質(zhì)破壞較重；如釘尾未完全陷入骨質(zhì)中，易出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)炎，誘發(fā)疼痛[6]。

1.3 術(shù)后 術(shù)后膝關(guān)節(jié)加壓包扎48 h，去除加壓包扎后開始髕骨活動度、股四頭肌訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)屈伸功能活動，下肢避免負(fù)重6～8周，復(fù)查X線片，見部分骨痂形成，開始部分負(fù)重，術(shù)后4～7個月見骨痂大量形成，骨折線模糊(見圖1)，逐步開始負(fù)重練習(xí)。

2 結(jié) 果

52 例骨折均獲隨訪，隨訪時間5～9個月，平均6個月。全部骨性愈合，骨折愈合時間為6個月，無成角、內(nèi)外翻畸形發(fā)生。根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定，優(yōu)28 例，良20 例，一般4 例，優(yōu)良率為90.6%，與羅亞平等[7]報告的89.5%比較接近。膝關(guān)節(jié)活動幅度平均為0～120°。

3 討 論

髓內(nèi)釘通過股骨中段髓腔較細(xì)處時，由于此部位髓腔較寬大且受到腓腸肌的牽拉，髓內(nèi)釘內(nèi)固定不當(dāng)可能會引起骨折部位呈角、折端水平方向移位較明顯等問題。股骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨主要存在于股骨遠(yuǎn)端7 cm內(nèi)，在此處如可準(zhǔn)確的開鉆松質(zhì)骨骨道，插入髓內(nèi)釘后可對骨折遠(yuǎn)端水平方向移位起到限制性作用，偏后鉆取松質(zhì)骨骨道，通過股骨后側(cè)骨壁為標(biāo)準(zhǔn)，簡便了骨折的復(fù)位過程，增強(qiáng)了骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性，有利于骨折的愈合。尤其使用絞鎖型髓內(nèi)釘，可對骨折的旋轉(zhuǎn)和短縮進(jìn)行限制。

圖1 術(shù)后4個月復(fù)查X線片

普通的股骨遠(yuǎn)端骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定，股骨遠(yuǎn)端腓腸肌向后牽拉力量通過2枚螺釘傳遞給髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘屬于彈性固定，螺釘數(shù)量較少，力量較為集中，可能會發(fā)生切割或松動等情況。對于股骨遠(yuǎn)端骨折，定位針略偏后固定，12 mm擴(kuò)髓鉆制股骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨骨道，股骨遠(yuǎn)端骨折端受腓腸肌牽拉受力，骨折遠(yuǎn)端通過髓內(nèi)釘前方松質(zhì)骨向髓內(nèi)釘傳導(dǎo)向后拉力，松質(zhì)骨分布越多、骨質(zhì)質(zhì)量越密、前方松質(zhì)骨量越大，傳導(dǎo)的壓力越持續(xù)、穩(wěn)定。同樣傳導(dǎo)向松質(zhì)骨的壓力經(jīng)髓內(nèi)釘分布，呈縱條狀繼續(xù)向后傳導(dǎo)，施壓于骨折處及骨折近端(見圖2)，借此力量穩(wěn)定骨折斷端，實現(xiàn)糾正骨折移位的力學(xué)傳導(dǎo)。

逆行擴(kuò)髓髓內(nèi)釘要注意與下肢的正確對線，在骨折遠(yuǎn)端內(nèi)保持正中，避免偏心擴(kuò)髓。在骨折復(fù)位時，限制骨折左右移位[8]。骨折產(chǎn)生的血腫，在閉式復(fù)位時得到充分保留，使得骨折愈合以二期愈合的方式進(jìn)行；擴(kuò)髓產(chǎn)生的碎骨受壓至骨折斷端，起到了骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)作用；外骨膜的充分保留都為骨折的早期愈合提供了保障。并且此法髓內(nèi)釘置入位置較偏后，結(jié)合股骨前弓的解剖結(jié)構(gòu)，對于骨折的壓力側(cè)起到了相應(yīng)的支撐作用，有利于骨折固定的穩(wěn)定性。

圖2 傳導(dǎo)向松質(zhì)骨壓力圖(箭頭所指)

總之，我們在熟練掌握了逆行交鎖髓內(nèi)釘操作技術(shù)的基礎(chǔ)上，充分考慮骨折遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)、力學(xué)分析及疾病特點，采用松質(zhì)骨骨道技術(shù)應(yīng)用于逆行擴(kuò)髓髓內(nèi)釘閉式復(fù)位內(nèi)固定操作并取得了成功。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、美觀、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點，且固定堅強(qiáng)、牢固，可早期負(fù)重及進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，是治療股骨遠(yuǎn)端骨折的理想方法。

參考文獻(xiàn)：

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