游離下腹部皮動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手背部缺損

壽建國

(江蘇省常州市解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，江蘇 常州 213003)

手背部較大范圍皮膚及軟組織缺損在臨床十分多見，多伴有深部組織外露，需行皮瓣修復(fù)。筆者于2009年10月至2012年10月，實(shí)施以下腹部皮動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手背部缺損手術(shù)8 例，獲得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8 例，男6 例，女2 例；年齡21～59 歲，平均年齡30.5 歲。損傷原因：鑄塑機(jī)熱壓傷4 例，模具挫傷3 例，交通碾壓傷1 例。右手5 例，左手3 例。合并有其他部位骨折5 例。受傷時(shí)間1～6 h。均為急診手術(shù)清創(chuàng)，擇期應(yīng)用下腹部外側(cè)皮動(dòng)脈穿支皮瓣(旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣5 例，腹壁淺動(dòng)脈穿支皮瓣3 例)進(jìn)行修復(fù)；創(chuàng)面面積：4.2 cm×5.0 cm～8.4 cm×5.9 cm。手術(shù)時(shí)間3～4.5 h。

1.2 手術(shù)方法 旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣的設(shè)計(jì)和切取：以腹股溝韌帶中點(diǎn)下1.5 cm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，該點(diǎn)至髂前上棘連線為軸線。皮瓣的2/3在軸線的上面，皮瓣的1/3設(shè)計(jì)在軸線的下面。根據(jù)創(chuàng)面的大小設(shè)計(jì)皮瓣，先作皮瓣內(nèi)側(cè)切口，顯露股動(dòng)脈，沿股動(dòng)脈向遠(yuǎn)側(cè)小心解剖并尋找發(fā)自股動(dòng)脈外側(cè)行向外上的旋髂淺動(dòng)脈，順旋髂淺動(dòng)脈向外側(cè)分離至淺深支分叉處，切斷并結(jié)扎深支，將淺支包含在深筋膜內(nèi)并在其下進(jìn)行分離，切開皮瓣的外側(cè)，在筋膜下分離即完成皮瓣的切取。

腹壁淺動(dòng)脈穿支皮瓣的設(shè)計(jì)和切?。阂憎那吧霞蛺u骨結(jié)節(jié)連線的中內(nèi)1/3點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，該點(diǎn)到肋骨下角的連線為軸線。采用順行切取方法，先在股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)與皮瓣的近端S型切開，在深筋膜內(nèi)解剖腹壁淺動(dòng)脈，明確軸線，然后將皮瓣的內(nèi)外側(cè)緣切開，沿深筋膜分離即可完成皮瓣的切取。

將皮瓣翻轉(zhuǎn)放置于腹壁做為工作平臺(tái)，在顯微鏡下對皮下脂肪組織進(jìn)行適當(dāng)?shù)男藜?。受區(qū)清創(chuàng)并徹底止血后，將旋髂淺動(dòng)脈或腹壁淺動(dòng)脈和伴行靜脈分別與橈動(dòng)脈腕背支、尺動(dòng)脈分支、頭靜脈或貴要靜脈的屬支進(jìn)行吻合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用解痙、抗凝、抗感染治療1周。術(shù)后2周即可在醫(yī)師指導(dǎo)下，進(jìn)行物理治療和功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

本組8 例，術(shù)后1 例出現(xiàn)皮瓣下血腫致皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙，出現(xiàn)遠(yuǎn)端小部分壞死，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)植皮創(chuàng)面愈合，7 例成活。隨訪6～12個(gè)月，平均8個(gè)月。皮瓣質(zhì)地柔軟，厚度適中，彈性好，外觀及功能滿意，供區(qū)愈合良好。(見圖1～4)。

圖1 右手背皮膚缺損情況

3 討 論

手背部皮膚缺損合并有肌腱甚或骨外露時(shí)，多選用橈神經(jīng)皮支營養(yǎng)皮瓣及骨間背、尺動(dòng)脈腕上皮支等帶蒂皮瓣修復(fù)[1]。這些手術(shù)操作比較簡單，但由于該類皮瓣都是帶蒂轉(zhuǎn)位，容易出現(xiàn)靜脈回流不暢或受阻，導(dǎo)致遠(yuǎn)端皮膚壞死，遺憾的是壞死的部位恰好是需組織覆蓋創(chuàng)面的關(guān)鍵所在，也是手術(shù)修復(fù)的目的所在。顯然，該部位的壞死意味著手術(shù)的失敗。另外對于前臂切取皮瓣后供區(qū)留有瘢痕，影響美觀，而且在創(chuàng)面比較大時(shí)，應(yīng)用上述帶蒂皮瓣難以覆蓋創(chuàng)面，臨床上大多選擇游離背闊肌、胸臍皮瓣、股前外皮瓣進(jìn)行修復(fù)。游離背闊肌皮瓣手術(shù)體位繁瑣；胸臍皮瓣又因皮下脂肪肥厚，移植后外觀比較臃腫，患者難以接受。采用下腹部皮動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)有以下優(yōu)點(diǎn)：a)設(shè)計(jì)靈活，手術(shù)成功率高。腹壁淺血管系統(tǒng)變異較大，有一定的缺失率，兩者遵循血管變異的原則即代償原則，術(shù)中根據(jù)血管變異的情況，略做調(diào)整，保證在同一術(shù)野內(nèi)完成皮瓣的切取。下腹部皮動(dòng)脈如旋髂淺動(dòng)脈和腹壁淺動(dòng)脈，在手術(shù)切取時(shí)發(fā)現(xiàn)其中之一血管(如旋髂淺動(dòng)脈)有變異或缺失，實(shí)施另一皮動(dòng)脈穿支皮瓣(腹壁淺動(dòng)脈)的切取。b)供區(qū)隱蔽，容易“關(guān)閉”，因腹部皮膚組織結(jié)構(gòu)比較松弛，張力低，容易縫合，一般在切取面積為10 cm×10 cm以內(nèi)均可直接縫合，免于植皮。c)不破壞主要血管，切取該部位的皮瓣無論攜帶哪條血管為供養(yǎng)動(dòng)脈，均不破壞主要血管，也不影響局部血供。d)由于供區(qū)在腹部，未斷蒂部時(shí)可將腹部做為手術(shù)平臺(tái)，翻轉(zhuǎn)皮瓣，方便在顯微鏡下進(jìn)行皮下脂肪顆粒的修剪，這樣可將皮瓣修剪成理想的厚度又能保證皮瓣的成活，在剪薄皮瓣的同時(shí)也減少了該組織瓣的代謝。由于大幅度減少皮瓣的厚度，切取的組織柔韌性明顯增加，便于術(shù)后功能的早期恢復(fù)，也減少了受區(qū)的臃腫，免于分次再整形，減少患者痛苦的同時(shí)也減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也避免了對術(shù)后皮瓣剛建立感覺的破壞。

圖2 右腹壁淺動(dòng)脈穿支皮瓣的設(shè)計(jì)

圖3 腹壁淺動(dòng)脈的缺失改為旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣的切取

下腹部皮動(dòng)脈穿支皮瓣指臍平面以下腹前部皮瓣，該區(qū)主要有腹壁淺、旋髂淺和陰部外淺動(dòng)脈提供血運(yùn)。而筆者提到的下腹部皮動(dòng)脈穿支皮瓣則摒棄了陰部外淺動(dòng)脈供血的皮瓣。

旋髂淺動(dòng)脈的解剖：旋髂淺動(dòng)脈[2，3]多發(fā)自腹股溝韌帶下1～4 cm處的股動(dòng)脈外側(cè)壁(75.1%)，其他可發(fā)自旋髂深動(dòng)脈(12.9%)、旋股外側(cè)動(dòng)脈(8.0%)、股深動(dòng)脈(3.5%)或旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈。外徑平均為1.5 mm(單干)或2.1 mm(共干)。旋髂淺動(dòng)脈為一皮動(dòng)脈，營養(yǎng)腹股溝區(qū)及髂前上棘附近的皮膚、肌肉，并有分支進(jìn)入骨膜。主干發(fā)出后行于闊筋膜深面，然后分深、淺兩支。淺支外徑0.8 mm，分布的皮區(qū)位置一般較高，于縫匠肌內(nèi)緣1.5～2.4 cm處穿出闊筋膜，沿腹股溝韌帶下2 cm范圍內(nèi)達(dá)髂前上棘；深支外徑1.0 mm，分布的皮區(qū)位置一般較低，走在闊筋膜與縫匠肌之間，于髂前上棘附近多轉(zhuǎn)向下外入臀區(qū)。

腹壁淺動(dòng)脈的解剖：起自股動(dòng)脈上段的腹側(cè)[4]，越過腹股溝韌帶淺面，在該韌帶的中、內(nèi)1/3交界處而行向肋骨下角，接近垂直方向進(jìn)入腹前壁，一般分為內(nèi)、外兩支，分布達(dá)臍平面。起始部外徑平均1.2 mm，內(nèi)側(cè)支為1.0 mm，外側(cè)支為0.9 mm，血管長1.5～4.0 cm。莊躍宏等[5]根據(jù)標(biāo)本的解剖研究和臨床總結(jié)，將腹壁淺動(dòng)脈的分支分為三種類型。a)單干單支型：在韌帶上緣穿過Scarpa筋膜后斜向上，走行于Scarpa筋膜的淺面，發(fā)出分支分布于Scarpa筋膜，該種類型占27.8%；b)單干雙分支型：在韌帶上緣穿過Scarpa筋膜走行一段距離后分為內(nèi)外兩大側(cè)支，該種類型占55.6%；c)雙干型：從股動(dòng)脈發(fā)出兩支腹壁淺動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)支分布于腹壁內(nèi)側(cè)半，外側(cè)支分布于腹壁外側(cè)半，該類型腹壁淺動(dòng)脈營養(yǎng)范圍最大，占16.6%。在顯微鏡下順行解剖時(shí)明確腹壁淺動(dòng)脈的分支類型，對于保留有效干支，修剪多余的脂肪組織有一定的指導(dǎo)作用。在手術(shù)中遇到單干雙分支型，蒂部應(yīng)保留適當(dāng)厚度的筋膜，形成以雙分支為中心軸線向周邊進(jìn)行斜坡樣修剪。

在修剪皮瓣時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：a)旋髂淺、腹壁淺動(dòng)脈及伴行靜脈口徑細(xì)小，在與供區(qū)血管實(shí)施吻合時(shí)，血管口徑相差較大，充分利用對血管口徑的技術(shù)處理，對微小血管吻合技術(shù)要求手法輕巧精準(zhǔn)，吻合質(zhì)量高，確保吻合口通暢。b)如術(shù)中發(fā)現(xiàn)動(dòng)、靜脈口徑細(xì)小，不適合行游離皮瓣移植，則可改為帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，使用較為靈活。c)在顯微鏡下取除穿支及分支周圍的脂肪顆粒時(shí)，要保留表淺的小的緊的脂肪顆粒，剪除較大的脂肪顆粒。d)對修剪后皮瓣的創(chuàng)面要徹底止血，防止由于皮瓣內(nèi)較大分支切斷形成血腫。

應(yīng)用下腹部皮動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手背部缺損有以下不足點(diǎn)：a)無單一的皮神經(jīng)可供對接，皮膚感覺恢復(fù)差。b)在下腹壁切取較大的皮瓣，創(chuàng)面的閉合也有一定的難度。采用中厚皮植皮由于脂肪層比較厚，形成一凹陷，且創(chuàng)面邊緣植皮不易成活。

參考文獻(xiàn)：

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