閉合急性與陳舊性跟腱損傷手術(shù)重建的中遠(yuǎn)期療效

吳劍，鄭勇，劉艷西，石振，彭愛(ài)明，張柘，范江榮，鮑同柱

(1.咸寧市中心醫(yī)院骨科，湖北 咸寧 437100；2.宜昌市中心醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443002)

閉合性跟腱損傷在運(yùn)動(dòng)中較為常見(jiàn)，其損傷在臨床上已成為一種較常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷，在最常見(jiàn)的肌腱斷裂中居第3位。有報(bào)道跟腱損傷手術(shù)與保守治療療效無(wú)明顯差異，尤其是跟腱陳舊性損傷的患者[1]，我們認(rèn)為跟腱損傷后遺留踝關(guān)節(jié)無(wú)力，影響關(guān)節(jié)功能，后期易并發(fā)踝部骨性關(guān)節(jié)炎，我們自2006年9月至2012年3月共收治并獲得完整隨訪的跟腱急性損傷48 例，陳舊性損傷19 例，對(duì)其進(jìn)行手術(shù)重建，取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究患者67 例，男53 例，女14 例；年齡18～56 歲，平均37.6 歲。均為單側(cè)閉合性跟腱斷裂，急性損傷48 例，其中完全跟腱斷裂37 例，部分?jǐn)嗔?1 例；陳舊性損傷19 例，其中完全跟腱斷裂7 例，部分?jǐn)嗔?2 例，3 例有行跟腱局部封閉治療病史。受傷至手術(shù)時(shí)間8 h～37 d。撕裂型42 例，斷端馬尾狀，粗細(xì)不等，長(zhǎng)度參差不齊；撕脫型25 例，止點(diǎn)或止點(diǎn)上1.5 cm處損傷。兩組資料在年齡、性別及基礎(chǔ)疾病方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) a)外傷病史，b)傷后跟部疼痛，患足不能提踵，c)局部腫脹，觸痛，跟腱連續(xù)性中斷，斷端凹陷，跖屈力弱，d)Thompson征陽(yáng)性，O’Brien試驗(yàn)陽(yáng)性e)B超或磁共振檢查顯示腱纖維斷裂。

1.3 手術(shù)方法 患者俯臥位，硬膜外或全身麻醉，術(shù)中患肢驅(qū)血并使用止血帶，采用跟腱內(nèi)側(cè)縱行切口。對(duì)跟腱撕脫患者，清理瘀血塊后，采用Bunnell鋼絲抽出縫合法，固定跟腱于跟骨。新鮮撕裂型跟腱斷裂順行整理斷端纖維，強(qiáng)生1～0可吸收縫線編織縫合法縫合，游離跖肌腱加強(qiáng)縫合，采用可吸收縫線，修復(fù)剩余的撕裂處；陳舊性撕裂型跟腱斷裂修整斷端纖維，去除少許變性腱纖維組織，采用Abraham法縫合，在腓腸肌肌、腱結(jié)合部下方1 cm處做腱的倒“V”形切開(kāi)，V臂的長(zhǎng)度約大于缺損部的1.5倍。將V部向下拉以使斷端接觸，在無(wú)張力下縫合，然后縫合倒V部，如張力較大取腓骨短肌肌腱加強(qiáng)。常規(guī)分層縫合腱周組織、皮下組織、皮膚。放置引流條，加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后用長(zhǎng)腿石膏托固定膝關(guān)節(jié)于屈60°，踝關(guān)節(jié)跖屈30°～40°位；3周后改高跟短腿石膏固定，練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)；6周后拆除石膏托，不負(fù)重練習(xí)踝關(guān)節(jié)屈伸及小腿肌力；8周后扶拐下地練習(xí)行走；3個(gè)月后棄拐行走，6個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié) 果

本組67 例患者隨訪時(shí)間6～70個(gè)月，平均41個(gè)月。6 例傷口一期愈合，術(shù)后2周拆線；另1 例傷口有滲出，換藥4周后愈合，急性跟腱損傷患者返回工作崗位平均時(shí)間為48 d(42～56 d)，陳舊性跟腱損傷患者返回工作崗位平均時(shí)間45 d(38～62 d)，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪所有患者恢復(fù)正常的社會(huì)生活活動(dòng)，無(wú)跟腱再斷裂發(fā)生。

2.1 跟腱損傷評(píng)分[2]急性跟腱損傷組術(shù)前跟腱損傷評(píng)分(1.3±0.31)分，術(shù)后3、6及12個(gè)月時(shí)跟腱損傷評(píng)分分別為(8.2±1.12)、(9.55±1.33)和(9.67±1.36)分，與術(shù)前比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；陳舊性損傷組術(shù)前跟腱損傷評(píng)分為(3.26±0.84)分，術(shù)后3、6及12個(gè)月跟腱損傷評(píng)分分別為(6.4±1.08)、(9.31±1.28)和(9.57±1.35)分，與術(shù)前比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。急性與陳舊性跟腱損傷術(shù)后3個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 療效評(píng)定 采用Arner-Lindholm法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)積分[3]。a)優(yōu)：患肢無(wú)特殊不適，正常行走，提踵有力，肌力無(wú)明顯減退，小腿周徑減小小于等于1 cm，背伸和跖屈角度減小小于等于5°。b)良：患肢輕度不適，行走稍不正常，提踵稍無(wú)力，肌力較健側(cè)減弱，小腿周徑減小小于等于3 cm，背伸角度減小5°～10°，跖屈角度減小5°～15°。c)差：患肢有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿周徑減小3 cm或以上，背伸角度減小在10°以上，跖屈角度減小大于10°，療效見(jiàn)表1。

表1 閉合急性與陳舊性跟腱損傷術(shù)后Arner-Lindholm法療效評(píng)定 (例)

2.3 踝關(guān)節(jié)殘疾障礙指數(shù)[4]與單足提踵[5]比例 踝關(guān)節(jié)殘疾障礙指數(shù)顯示急性跟腱損傷在3個(gè)月與陳舊性組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，6個(gè)月時(shí)急性跟腱損傷組優(yōu)于陳舊性組(P<0.05)，以后隨訪中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單足提踵顯示急性跟腱損傷在3個(gè)月能提踵的比例(20/48)與陳舊性組(9/19)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，6個(gè)月時(shí)急性跟腱損傷組(47/48)優(yōu)于陳舊性組(15/19)(P<0.05)，以后隨訪中急性跟腱損傷組(48/48)優(yōu)于陳舊性組(19/19)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

跟腱損傷在臨床上是一種較常見(jiàn)的創(chuàng)傷，其位于踝關(guān)節(jié)后部皮下，位置表淺，容易遭受開(kāi)放性損傷，有學(xué)者報(bào)道開(kāi)放性跟腱損傷占所有跟腱損傷的50%以上[6]，我們研究的所有病例均為閉合性損傷，開(kāi)放損傷在納入病例中被排除。本組包括急性跟腱損傷與陳舊性跟腱損傷，陳舊性損傷占本研究病例的28%左右，意味著臨床上閉合性跟腱損傷中漏診與誤診率較大，目前對(duì)閉合性跟腱損傷的診斷依據(jù)主要依靠局部的外傷病史、響聲、局部腫痛、提踵乏力、跟腱形態(tài)異常、壓痛及Thompson征陽(yáng)性等物理檢查[7]。但并非每個(gè)患者都有明確外傷史，本組中有1 例因在踮腳夠物時(shí)跟腱斷裂，既往因跟骨結(jié)節(jié)骨質(zhì)增生在基層醫(yī)院多次局部注射類固醇?；颊咭蚓植刻弁春筒綉B(tài)改變就診。有關(guān)跟腱的物理檢查陰性也不能排除跟腱損傷的可能，因?yàn)殡烨释暾蛘哧惻f性斷裂斷端已被瘢痕組織填充，Thompson試驗(yàn)陰性卻不能完全排除跟腱斷裂[8]。因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)跖屈的肌力不僅限于小腿三頭肌及其延續(xù)部跟腱，深層的脛后肌、腓骨肌、趾屈肌和跖肌也參與踝關(guān)節(jié)的跖屈。所以單純跟腱斷裂時(shí)，踝關(guān)節(jié)跖屈并未完全喪失，只是表現(xiàn)為跖屈力的減弱，尤其是跟腱不完全斷裂的患者，O’Brien、Thompson試驗(yàn)一樣也可出現(xiàn)假陰性[9]。彩色多普勒超聲和MRI檢查跟腱損傷有較大的優(yōu)勢(shì)，能清晰顯示跟腱斷裂及斷端回縮的情況。臨床上對(duì)閉合性跟腱損傷在診斷時(shí)應(yīng)全面檢查，以減少閉合性跟腱損傷的漏診率。

跟腱斷裂手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，目前沒(méi)有研究證據(jù)顯示跟腱斷裂早期采取手術(shù)治療的結(jié)果優(yōu)于延期修復(fù)，但過(guò)度的延長(zhǎng)手術(shù)干預(yù)時(shí)間也許會(huì)影響預(yù)后[10]。Katarina等[11]研究顯示跟腱斷裂1個(gè)月以上再進(jìn)行手術(shù)干預(yù)對(duì)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能有明顯影響。一般情況下斷裂超過(guò)3周，腱鞘彈性喪失，內(nèi)徑減小，肌腱回縮過(guò)久，拉攏困難，修復(fù)難度明顯增加，我們采用Abraham法縫合損傷跟腱有效的維持了跟腱的大體形態(tài)與強(qiáng)度，其中4 例術(shù)中因張力過(guò)大取腓骨短肌腱吻合加強(qiáng)。根據(jù)Carden等[12]的研究，斷裂后1周以內(nèi)接受手術(shù)治療的患者，平均跖屈力是健側(cè)的91%，而1周以上接受手術(shù)者的跖屈力只有健側(cè)的74%。我們通過(guò)對(duì)閉合的急性與陳舊性跟腱損傷進(jìn)行手術(shù)重建，在隨訪中進(jìn)行跟腱損傷評(píng)分，都較術(shù)前有明顯提高。我們?cè)陔S訪末期沒(méi)有發(fā)現(xiàn)急性與陳舊性損傷手術(shù)后療效有明顯差異，但術(shù)后3個(gè)月隨訪有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以跟腱斷裂一旦診斷明確，應(yīng)完善相關(guān)檢查，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)充分評(píng)估，排除不能耐受手術(shù)的前提下盡早手術(shù)，可以提高患者傷后早期的生活質(zhì)量。

對(duì)于跟腱斷裂治療方式的選擇存有爭(zhēng)議，采用手術(shù)治療還是非手術(shù)治療依賴于年齡、就診時(shí)間、平時(shí)的活動(dòng)水平和其他疾患情況。許多作者提倡手術(shù)治療，他們認(rèn)為手術(shù)治療可以減少再斷裂率和改善功能，但是手術(shù)治療有其相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥，如感染，出血和麻醉風(fēng)險(xiǎn)等[13]。也有學(xué)者主張非手術(shù)治療，他們研究顯示跟腱斷裂手術(shù)治療與非手術(shù)治療的療效相當(dāng)，對(duì)手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者或許是更好的選擇，對(duì)年輕患者或平時(shí)活動(dòng)要求較高的患者更應(yīng)注意得到及時(shí)的診治[14]，多中心的回顧性研究顯示手術(shù)治療可使患者盡早恢復(fù)傷前活動(dòng)水平和較少再斷裂發(fā)生率[15]，Cetti等[16]研究顯示手術(shù)治療可使更多患者更早重返活動(dòng)，較少發(fā)生腓腸肌萎縮和更好的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。我們的處理經(jīng)驗(yàn)與其一致，對(duì)于希望早日恢復(fù)社會(huì)生活的患者應(yīng)盡早行手術(shù)治療，可以取得更好的療效。我們研究的閉合性損傷病例通過(guò)手術(shù)治療，踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍得到恢復(fù)，沒(méi)有遺留明顯的腓腸肌萎縮，結(jié)合目前文獻(xiàn)報(bào)道我們術(shù)后預(yù)防感染避免應(yīng)用奎諾酮類抗生素治療[17]。跟腱斷裂的患者術(shù)后應(yīng)行嚴(yán)格的制動(dòng)6～8周，但最近基于動(dòng)物的一些試驗(yàn)研究[18]認(rèn)為，早期功能刺激能促進(jìn)肌腱的愈合修復(fù)。術(shù)后早期負(fù)重有更優(yōu)良的結(jié)果，但這一理論需要進(jìn)一步的臨床來(lái)驗(yàn)證，我們對(duì)跟腱斷裂術(shù)后采用石膏制動(dòng)6周并沒(méi)有并發(fā)石膏固定帶來(lái)的嚴(yán)重后果，我們的所有病例資料中沒(méi)有跟腱再次斷裂的情況發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]Joshua A，Metzl Christopher S，Ahmad William N，etal.The ruptured Achilles tendon：operative and non-operative treatment options[J].Curr Rev Musculoskelet Med，2008，1(2)：161-164.

[2]Kearney RS，Juul Achten，Sarah E Lamb，etal.The Achilles tendon total rupture score：A study of responsiveness，internal consistency and convergent validity on patients with acute Achilles tendon ruptures[J].Health and Quality of Life Outcomes，2012(10)：24.

[3]Arner O，Lindholm A.Subcutaneous rupture of the Achilles tendon：A study of 92 cases[J].Acta Chir.Scand Suppl，1959，116(Suppl 239)：1-51.

[4]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，etal.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15(7)：349-353.

[5]Kong GM，Gwak HC，Kim JG.A Comparative Study of Surgical Treatment in the Ruptured Achilles Tendon：Minimal incision and Open repair[J].Korean Foot Ankle Soc，2012，16(3)：181-189.

[6]Leppilahati J，Puranen J，Orava S.Incidence of Achilles tendon rupture[J].Acta Orthop Scand，1996，67(3)：277-279.

[7]Padanilam TG.Chronic Achilles tendon ruptures[J].Foot Ankle Clin，2009，14(4)：711-728.

[8]Leslie HD，Edwards WH.Neglected ruptures of the Achilles tendon[J].Foot Ankle Clin，2005，10(2)：357-370.

[9]Cetti R，Andersen I.Roentgenopraphic diagnosis of ruptured Achilles tendons[J].Clin Orthop Relat Res，1993(286)：215-221.

[10]Maffulli N.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon[J].J Bone Joint Surg(Am)，2008，90(6)：1348-1360.

[11]Katarina NH，Karin GS，Roland T，etal.Acute Achilles Tendon Rupture：A Randomized，Controlled Study Comparing Surgical and Nonsurgical Treatments Using Validated Outcome Measures[J].AM J of Sports Med，2010，38(11)：2186-2192.

[12]Cafden DG，Noble J，Chalmers J，etal.Rupture of the calcaneal tendon：the early and late management[J].J Bone Joint Surg(Br)，1987，69(3)：416-420.

[13]Lansdaal JR，Goslings JC，Reichart M，etal.The results of 163 Achilles tendon ruptures treated by a minimally invasive surgical technique and functional after treatment[J].Injury，2007，38(7)：839-844.

[14]Ingvar J，Tagil M，Eneroth M.Nonoperative treatment of Achilles tendon rupture：196 consecutive patients with a 7% re-rupture rate[J].Acta Orthop，2005，76(4)：597-601.

[15]Khan RJ，F(xiàn)ick D，Keogh A，etal.Treatment of acute achilles tendon ruptures.A meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Bone Joint Surg(Am)，2005，87(10)：2202-2210.

[16]Cetti R，Christensen SE，Ejsted R，etal.Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon rupture，A prospective randomized study and review of the litera-ture[J].Am J Sports Med，1993，21(6)：791-799.

[17]McGarvey WC，Singh D，Trevino S.Partial Achilles tendon ruptures associated with flouroquinolone antibiotics：A case report and literature review[J].Foot Ankle Int，1996，17(8)：496-498.

[18]Suchak AA，Bostick G，Beaupre L，etal.The influence of early weight-bearing compared with non-weight-bearing after surgical repair of the achilles tendon[J].J Bone Joint Surg，2008，90(9)：1876-1883.