脛骨平臺骨折手術(shù)療效影響因素分析

劉蒞彤，郝健華，劉紅姝

(解放軍254醫(yī)院骨科，天津 300142)

脛骨平臺骨折屬于關(guān)節(jié)外科較為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型，多因直接暴力或軸向壓力導(dǎo)致，可見于老年人輕微外傷或中青年人高能量損傷后，該病約占全身骨折的4.48%[1]。近年來骨科內(nèi)固定材料及臨床骨折治療觀念均有了長足進(jìn)步，同時CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)也取得了較快進(jìn)展，該病的診斷并不困難。關(guān)于其治療，有效的手術(shù)切開內(nèi)固定術(shù)可較為滿意的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及下肢力線，最終使關(guān)節(jié)功能得以最優(yōu)的恢復(fù)[2]。盡管手術(shù)水平及內(nèi)固定材料等均具備了較高的水平，術(shù)后患者臨床效果仍有較大差異。影響脛骨平臺骨折術(shù)后療效的因素較多，充分認(rèn)識這些因素并在臨床實(shí)踐中給予足夠重視，對于提高治療效果具有重要意義[3]。為了探討脛骨平臺骨折手術(shù)治療效果的相關(guān)影響因素，筆者回顧性分析了2008年5月至2012年4月收治的采用手術(shù)治療的356 例脛骨平臺骨折患者臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共356 例，其中男264 例，女92 例；年齡22～51 歲，平均年齡(37.6±14.3) 歲；體重指數(shù)(body mass idex，BMI)22.4～28.3，平均(25.7±3.2)；致傷原因分別為車禍傷248 例，高空墜落傷108 例；開放性骨折96 例，閉合性骨折260 例；根據(jù)Schatzker分型原則，Ⅳ型(脛骨平臺內(nèi)側(cè)髁劈裂型)124 例，Ⅴ型(雙髁型)92 例，Ⅵ型(外側(cè)髁合并干骺端及脛骨干型)140 例；同時合并膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷者112 例，其中前交叉韌帶撕裂44 例，后交叉韌帶損傷28 例，內(nèi)側(cè)半月板損傷20 例，外側(cè)半月板損傷12 例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷8 例；合并腓總神經(jīng)損傷16 例；腓骨骨折44 例；同時伴顱腦損傷者16 例，伴胸、腹部損傷12 例。傷后入院時間3 h～2 d，平均(22.1±20.6) h。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者入院后均給予常規(guī)正側(cè)位X線片、膝關(guān)節(jié)局部CT或MRI等影像學(xué)檢查，且均行膝關(guān)節(jié)局部三維CT重建了解骨折情況。完善相應(yīng)術(shù)前檢查后，經(jīng)急診或擇期手術(shù)根據(jù)患者具體病情實(shí)施脛骨平臺骨折復(fù)位、內(nèi)固定術(shù)治療。對于124 例Ⅳ型骨折，給予復(fù)位后內(nèi)側(cè)T型或L型鋼板內(nèi)固定；關(guān)節(jié)面明顯塌陷者，先用骨膜起子將塌陷關(guān)節(jié)面撬起，將骨折塊復(fù)位，并開窗植入自體松質(zhì)骨或人工骨壓實(shí)，使之平整后置鋼板及螺釘行內(nèi)固定；對于脛骨平臺后較大骨塊骨折者，復(fù)位后可以拉力螺釘自前面進(jìn)行固定，干骺端不穩(wěn)定患者可給予雙鋼板內(nèi)固定。其他合并傷根據(jù)具體病情給予適當(dāng)處理，術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉[4]。

1.2.2 手術(shù)效果評價 所有患者術(shù)后均隨訪1年，根據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，并與健側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行對比，將療效評價結(jié)果分為優(yōu)、良、中、差四個級別[5]。

1.2.3 相關(guān)因素分析指標(biāo) 根據(jù)上述手術(shù)效果評價標(biāo)準(zhǔn)將所有患者分為優(yōu)良組和中差組，并對比兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、致傷原因、骨折類型(Schatzker分型)、膝關(guān)節(jié)周圍合并傷、其他合并傷、手術(shù)時機(jī)、復(fù)位情況、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)情況等差異。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效評價結(jié)果 本組所有患者術(shù)后均獲良好隨訪，隨訪1年后，療效為優(yōu)者172 例，良116 例，可40 例，差28 例，優(yōu)良率為80.9%(288/356)。根據(jù)上述結(jié)果將356 例患者分為優(yōu)良組(n=288)與中差組(n=68)。

2.2 單因素分析 經(jīng)上述統(tǒng)計分析，兩組患者性別、年齡、BMI、致傷原因、手術(shù)時機(jī)、其他合并傷等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而在骨折類型、膝關(guān)節(jié)周圍合并傷、骨折復(fù)位情況、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后康復(fù)等方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

2.3 多因素Logistic回歸分析 將上述單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)差異的骨折類型、膝關(guān)節(jié)周圍合并傷、復(fù)位情況、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)等因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，上述因素均為影響因素(P<0.05或P<0.01)。見表2。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)屬于人體最為復(fù)雜且功能較為重要的關(guān)節(jié)，該關(guān)節(jié)由脛骨內(nèi)外髁關(guān)節(jié)面與股骨髁關(guān)節(jié)面共同組成，脛骨內(nèi)側(cè)髁略大，外側(cè)髁較高，內(nèi)外側(cè)髁均呈周圍高中間低的凹陷形狀，均有內(nèi)外側(cè)半月板覆蓋，內(nèi)外側(cè)髁之間為髁間隆突[6]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)受到直接或間接暴力損傷時，可造成脛骨平臺的骨折。脛骨平臺骨折在關(guān)節(jié)外科屬于常見病、多發(fā)病，該病主要特點(diǎn)為：受傷原因多為高速、高能損傷，且涉及關(guān)節(jié)面、骨骼、軟組織較多，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨碎裂、下線、軟骨下骨的壓縮塌陷，同時可合并半月板、關(guān)節(jié)韌帶等損傷[7]。關(guān)于該病治療，目前方法較多，且治療相對較為復(fù)雜，并發(fā)癥較多，術(shù)后對患者膝關(guān)節(jié)功能、勞動能力及生活質(zhì)量均可造成不同程度的影響[8]。非手術(shù)治療雖然能夠避免手術(shù)治療的多重風(fēng)險，但較難達(dá)到良好復(fù)位，治療后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率較高，故對于脛骨平臺骨折臨床多采取外科手術(shù)治療。術(shù)中通過對脛骨平臺關(guān)節(jié)面的調(diào)整、塌陷處的植骨及內(nèi)固定等方式盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的完整，以利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率的減低[9]。

隨著近年來影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及骨科手術(shù)器械及內(nèi)固定材料的不斷開發(fā)，脛骨平臺骨折的外科手術(shù)治療效果得到了很大提高，但因各種醫(yī)源性及非醫(yī)源性因素的影響，術(shù)后效果不佳仍時有發(fā)生[10]。提高對影響其手術(shù)療效的相關(guān)因素的認(rèn)識，對于臨床手術(shù)治療效果的提高具有重要意義。為了探討脛骨平臺手術(shù)治療效果的影響因素，筆者回顧分析了356 例經(jīng)手術(shù)治療的脛骨平臺骨折患者的臨床資料，根據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)療效分為優(yōu)良、中差兩組，并針對年齡、性別、BMI、致傷原因、骨折類型(Schatzker分型)、膝關(guān)節(jié)周圍合并傷、其他合并傷、手術(shù)時機(jī)、復(fù)位情況、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)情況等因素在兩組之間進(jìn)行了對比分析。結(jié)果顯示，隨訪1年后，療效為優(yōu)者172 例，良116 例，可40 例，差28 例，優(yōu)良率為80.9%(88/356)，優(yōu)良組288 例，中差組68 例；兩組患者在性別、年齡、BMI、致傷原因、手術(shù)時機(jī)、其他合并傷等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而在骨折類型、膝關(guān)節(jié)周圍合并傷、骨折復(fù)位情況、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后康復(fù)等方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。同時筆者針對上述具有統(tǒng)計學(xué)意義的5個因素進(jìn)行了多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨折類型、膝關(guān)節(jié)周圍合并傷、復(fù)位情況、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)情況均為脛骨平臺手術(shù)效果的影響因素(P<0.05或P<0.01)。脛骨平臺骨折Schatzker分型不僅能夠反映關(guān)節(jié)面骨折情況，同時對周圍軟組織損傷情況及治療后的預(yù)后等均有一定反映，分型較低者術(shù)后療效更為滿意，但有人研究指出，分型較高者預(yù)后差這一觀點(diǎn)可能不適用于所有年齡段患者，因?yàn)楣琴|(zhì)疏松在老年患者中普遍存在，低能量損傷即可對老年患者造成較為嚴(yán)重的雙髁骨折，且經(jīng)研究各分型之間手術(shù)效果無明顯差異[11，12]。膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷可增加手術(shù)難度，同時若處理不合理，將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差，限制了術(shù)后功能鍛煉，導(dǎo)致肌肉萎縮等的發(fā)生，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙[13]。關(guān)于該病的手術(shù)時機(jī)，開放性骨折、合并筋膜室綜合征或神經(jīng)血管損傷的患者應(yīng)給予急診手術(shù)治療，對于軟組織損傷面積較為嚴(yán)重且面積較大者，應(yīng)給予分期手術(shù)治療，而對于閉合性骨折若軟組織腫脹明顯，則應(yīng)待水腫消退后再行手術(shù)，但無論對于何種脛骨平臺骨折，均應(yīng)盡快手術(shù)，手術(shù)時機(jī)與手術(shù)療效具有直接關(guān)系[14]。復(fù)位質(zhì)量與術(shù)后康復(fù)鍛煉情況對該病手術(shù)治療效果的影響不言而喻，沒有良好的復(fù)位，關(guān)節(jié)功能難以保障，而術(shù)后適當(dāng)?shù)墓δ苠憻拰τ陉P(guān)節(jié)功能的恢復(fù)可起到有效促進(jìn)作用。當(dāng)然若術(shù)后發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，則將對治療效果直接造成不良影響[15]。

表1 脛骨平臺骨折手術(shù)療效相關(guān)因素單因素分析

表2 脛骨平臺骨折手術(shù)療效多因素Logistic回歸分析

綜上所述，筆者認(rèn)為骨折類型、膝關(guān)節(jié)周圍合并傷、復(fù)位情況、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)情況均為脛骨平臺手術(shù)效果的影響因素，了解這些影響因素對于臨床手術(shù)時機(jī)的選擇、手術(shù)方案的制定以及術(shù)后康復(fù)計劃的實(shí)施均具有重要的指導(dǎo)意義。

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