物體打擊事故分析

毛景平

寶鋼集團(tuán)八鋼公司安全監(jiān)督部

2013年6月26日11時(shí)35分左右，某焦煤公司25221運(yùn)輸巷688m處發(fā)生一起鉆桿傷人事故，導(dǎo)致瓦斯抽放隊(duì)1名現(xiàn)場施工作業(yè)人員死亡。

1 事故簡要經(jīng)過

6月25日夜班25221運(yùn)輸巷5#鉆場1#鉆孔（688m處）施工到位，鉆桿未退，6月26日白班班前會(huì)，抽放隊(duì)長王某安排曾某、李某、喬某等6人在25221運(yùn)輸巷688m處1#鉆孔將鉆桿退出。11時(shí)20分曾某、李某、喬某等6人抬著水泥到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)。曾某、李某、喬某拆卸鉆桿，其余3人繼續(xù)搬運(yùn)水泥。進(jìn)行安全檢查后，鉆機(jī)司機(jī)曾某負(fù)責(zé)操作鉆機(jī)，李某負(fù)責(zé)拆卸鉆桿，喬某負(fù)責(zé)碼放鉆桿。11時(shí)35分左右，當(dāng)鉆桿退到12根（9.12m，每根鉆桿長0.76m，鉆桿直徑50mm）時(shí)，曾某突然聽見異常響聲，隨即看見巷道上幫煤壁原老鉆孔（2011年9月施工）竄出鉆桿，將李某頂至下幫，曾某立即組織附近人員施救，并向調(diào)度匯報(bào)（時(shí)間為11時(shí)38分），同時(shí)將傷者李某運(yùn)出井口送往焦煤集團(tuán)職工醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。

2 事故原因分析

（1） 直接原因。

2011年9月施工的瓦斯抽放鉆孔內(nèi)遺留鉆桿未得到有效處理，施工人員在打鉆過程中對(duì)老鉆孔周圍的煤體產(chǎn)生擾動(dòng)，致使老鉆孔內(nèi)鉆桿松動(dòng)，鉆桿在重力及地壓力影響下竄出傷人致死。

（2） 間接原因。

管理原因：危險(xiǎn)源的辨識(shí)不到位，沒有將老鉆孔內(nèi)可能遺留鉆桿的危險(xiǎn)因素辨識(shí)出來；安全技術(shù)措施編制的不完善，對(duì)新鉆孔施工當(dāng)中瓦斯壓力的變化缺乏預(yù)見性；瓦斯抽放隊(duì)的鉆桿發(fā)放沒有領(lǐng)用記錄可查，鉆桿出入庫管理不到位。

技術(shù)原因：該鉆孔無竣工圖，礦井瓦斯抽采鉆孔竣工圖自2011年12月25221工作面準(zhǔn)備抽采評(píng)價(jià)時(shí)才繪制留存。礦井瓦斯抽放隊(duì)無廢孔處理記錄；鉆孔的設(shè)計(jì)不合理。沒有利用老鉆孔繼續(xù)抽放瓦斯，重新進(jìn)行了補(bǔ)孔。

3 糾正預(yù)防措施

（1）該焦煤公司對(duì)該礦井所有鉆孔進(jìn)行排查，對(duì)原來記錄不詳?shù)乃欣香@孔，按照可能殘留鉆桿的情形、防止鉆桿竄出的要求進(jìn)行封堵。

（2）修改瓦斯抽放管理體系文件，補(bǔ)充鉆桿折斷、鉆桿遺留處理措施及瓦斯抽放廢孔管理措施。

（3）加強(qiáng)瓦斯抽放設(shè)計(jì)、規(guī)程編制管理，對(duì)在用的規(guī)程、措施查漏補(bǔ)缺。明確瓦斯抽放廢棄鉆孔和遺留鉆桿鉆孔的技術(shù)處理措施。

（4）加強(qiáng)瓦斯抽放鉆孔施工驗(yàn)收管理工作，確保鉆孔施工各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量，所有鉆孔進(jìn)行編號(hào)、掛牌管理；若出現(xiàn)卡鉆、遺留鉆桿等情況，按照廢孔注漿封堵加擋板處理，標(biāo)注在鉆孔施工竣工圖上，注明遺留鉆桿數(shù)量、時(shí)間、參數(shù)等數(shù)據(jù)，當(dāng)班驗(yàn)收員簽字確認(rèn)。

（5）從煤礦及區(qū)隊(duì)層面加強(qiáng)鉆桿發(fā)放的記錄管理，并建立臺(tái)賬，對(duì)于損壞和減少的鉆桿做到有據(jù)可查。

（6）在危險(xiǎn)預(yù)知卡中新增卡鉆、鉆桿折斷的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施，并納入KYT訓(xùn)練活動(dòng)當(dāng)中。

（7）加強(qiáng)抽放鉆孔施工鉆機(jī)操作人員安全防護(hù)，在裝卸鉆桿、鉆機(jī)操作人員的位置，增設(shè)防護(hù)擋板，并隨鉆機(jī)移動(dòng)。

（8）在事故現(xiàn)場開展安全警示教育，由事故煤礦礦長、書記、總工進(jìn)行現(xiàn)場事故反思。組織各個(gè)煤礦瓦斯抽放主要操作工、中層領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)部門主管及外委施工項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人到事故現(xiàn)場接受警示教育。

（9）將此次事故制作多媒體視頻課件，對(duì)新進(jìn)員工和轉(zhuǎn)崗員工進(jìn)行安全教育，提高安全實(shí)訓(xùn)效果。

（10）該焦煤公司開展以一通三防、瓦斯治理、地測防治水、機(jī)電運(yùn)輸安全，設(shè)計(jì)、規(guī)程、措施復(fù)查為主要內(nèi)容的專項(xiàng)安全隱患排查工作，徹底排查各類安全隱患。