肺下野結(jié)核的X線診斷及CT掃描分析

王永忠

（定西市安定區(qū)疾病預(yù)防控制中心，甘肅 定西 743000）

肺下野結(jié)核的X線診斷及CT掃描分析

王永忠

（定西市安定區(qū)疾病預(yù)防控制中心，甘肅 定西 743000）

對50例肺下野結(jié)核的診斷進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)X線診斷結(jié)合CT掃描的誤診率比單純X線診斷誤診率低，X線診斷結(jié)合CT掃描可提高診斷率。

肺下野結(jié)核；X線診斷；CT掃描

肺結(jié)核病灶多位于兩肺中上野，X線較易診斷此類病灶，而發(fā)生于肺下野的結(jié)核較少見，但名稱較多，如肺下葉結(jié)核、肺底結(jié)核、肺基底結(jié)核等。由于其發(fā)病部位較特殊，且缺乏特征性的X線表現(xiàn)，故較易誤診。為提高診斷率，筆者對近年來診斷的50例臨床資料較完整的肺下野結(jié)核作回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般情況 50例肺下野結(jié)核患者，其中男31例，女19例，男女之比為 1.63∶1；發(fā)病年齡 15～65 歲，平均年齡 32 歲；病程 2 周～1.5 年。

1.1.2 主要癥狀和體征（1）咳嗽：全部病例均有不同程度的咳嗽，其中輕咳無痰者15例，咳白色泡沫樣痰者22例，痰中帶血絲者 13 例；（2）發(fā)熱：有明確記錄者 24 例，體溫 37.5℃～37.9℃者 18 例，38.0℃～38.5℃者 6 例；（3）胸痛、胸悶、乏力 22 例，胸痛、夜間盜汗10例；（4）消瘦、全身無力3例；（5）無明顯癥狀8例。既往史：1例有糖尿病史，其余病例均無吸毒、慢性病及使用免疫抑制劑史。

1.2 檢查方法

全部患者均照胸部正、側(cè)位X線片，21例行胸部CT掃描，掃描范圍從肺尖至肺底，層厚、層距均為10mm。設(shè)備采用柯達950CR系統(tǒng)及西門子歡悅雙螺旋CT掃描儀。

2 結(jié)果

2.1 X線片表現(xiàn)

病灶部位與分布：位于右下葉21例，左下葉18例，雙下葉11例；以下葉外、后基底段為多，其次為內(nèi)前基底段。

病灶形態(tài)與性質(zhì)：以多發(fā)斑片狀小葉實變多見，也可融合成節(jié)段性肺實變，其病理特點為滲出或干酪樣壞死；條索、斑點狀陰影次之，邊緣較清楚，病理特點為增殖、纖維化；結(jié)節(jié)或腫塊及空洞較少見，結(jié)節(jié)、腫塊內(nèi)可有鈣化。以上各種表現(xiàn)可共存，本組中34例表現(xiàn)為片狀或斑片狀模糊陰影，其中伴有條索、斑點狀增殖、纖維化者21例，伴空洞者6例；7例以條索、斑點狀增殖、纖維化灶為主；3例為結(jié)節(jié)或腫塊影；伴有衛(wèi)星灶6例，以空洞為主要表現(xiàn)。合并胸膜炎：7例可見不等量的胸腔積液，9例可見胸膜增厚、粘連。肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大：3例有同側(cè)肺門陰影增大，結(jié)核病變多發(fā)生于4R、4L、11R、11L等區(qū)淋巴結(jié)。病變淋巴結(jié)一般小于2 cm，但可融合成較大的結(jié)節(jié)。活動性淋巴結(jié)核病變中央部可有干酪性壞死，CT增強掃描干酪性壞死部位不強化，僅有邊緣強化。

2.2 CT掃描表現(xiàn)

21例行CT掃描病例中，X線片所顯示之表現(xiàn)均可見，但對空洞的發(fā)現(xiàn)率明顯升高，有11例可見空洞，壁厚薄不均；3例壁內(nèi)見壁結(jié)節(jié)；4例顯示支氣管管壁增厚、管腔變窄等改變；3例可見“春芽征”。

2.3 分型

根據(jù)X線片及CT表現(xiàn)分為4型：（1）肺炎型：35例，占70%，較常見，表現(xiàn)為小葉或節(jié)段性肺實變，密度多不均勻，其內(nèi)可見條索、斑點狀或小結(jié)節(jié)狀陰影，部分病灶內(nèi)可見無壁空洞，X線檢查發(fā)現(xiàn)無壁空洞6例，而CT檢查發(fā)現(xiàn)11例；（2）纖維增殖型：8例，占16%，表現(xiàn)以條索、斑點狀或小結(jié)節(jié)狀陰影為主，病變邊緣清楚；（3）結(jié)節(jié)型：3例，占6%，表現(xiàn)為直徑2～5 cm的球形病灶，邊緣光滑銳利，周圍可見衛(wèi)星灶；（4）孤立空洞型：4例，占8%，表現(xiàn)為較大薄壁空洞（3例），厚壁（1例）少見，邊緣清楚，周圍可見衛(wèi)星病灶，空洞內(nèi)無液平或有淺小液平。

3 討論

3.1 肺下野結(jié)核的診斷

近年來世界各國肺結(jié)核發(fā)病率有不斷升高之勢[1]，我國是世界上結(jié)核病疫情負擔(dān)最重的22個國家之一[2]，肺結(jié)核在我國的流行趨勢也不容樂觀，不典型肺結(jié)核亦明顯增多。本組50例肺下野結(jié)核中X線檢查誤診率達35%，結(jié)合CT掃描誤診率為10%。本組病例中，肺下野結(jié)核以肺炎型為主，占70%，常表現(xiàn)為肺下野片狀、斑片狀陰影，可伴單發(fā)或多發(fā)空洞，病灶周圍及其內(nèi)可見斑點、小結(jié)節(jié)狀增殖性病灶，可與下肺肺炎相鑒別；CT掃描對發(fā)現(xiàn)空洞及病灶內(nèi)增殖灶有明顯優(yōu)勢。本組X線檢查發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)空洞6例，而CT掃描發(fā)現(xiàn)11例。肺結(jié)核以肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大多見，纖維增殖型次之，表現(xiàn)為條索、小結(jié)節(jié)陰影，與機化性肺炎表現(xiàn)相似，但肺結(jié)核多為多發(fā)病灶，可于一側(cè)或兩側(cè)下肺內(nèi)見多發(fā)條索、小結(jié)節(jié)灶。結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為直徑約2～4 cm的球形病灶，邊緣光滑銳利，內(nèi)常見鈣化，周圍可見衛(wèi)星灶，符合繼發(fā)性肺結(jié)核多發(fā)病灶的特點。孤立空洞型表現(xiàn)為薄壁或厚壁空洞，少見液平，周圍常有衛(wèi)星灶，痰菌檢查發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，空洞多為中心性。

3.2 CT掃描對提高肺下野結(jié)核的診斷率有很大幫助

雖然X線片是診斷肺結(jié)核的主要手段，但已被證實為肺結(jié)核的患者中15%的人X線片正常[3]。在發(fā)現(xiàn)實變區(qū)內(nèi)的小空洞方面，CT掃描明顯優(yōu)于X線片，且對檢出和證實肺門、縱隔腫大淋巴結(jié)亦有明顯優(yōu)勢，有助于鑒別下肺炎與肺下野結(jié)核。國外有學(xué)者[4]在35例結(jié)核性肺炎中發(fā)現(xiàn)50.6%的有近段支氣管管壁增厚，認為是結(jié)核性支氣管炎向心性發(fā)展的結(jié)果，而在非結(jié)核性肺炎中近段支氣管管壁增厚者僅占7.0%，故近段支氣管壁增厚、管腔狹窄在結(jié)核性肺炎診斷中有重要作用。CT掃描在判斷繼發(fā)性肺結(jié)核是否為活動性方面較X線檢查敏感，后者僅能發(fā)現(xiàn)其中的腺泡結(jié)節(jié)。

3.3 肺下野結(jié)核的鑒別診斷

肺炎型結(jié)核與非結(jié)核性肺炎的鑒別：肺炎型結(jié)核病變吸收緩慢，經(jīng)嚴(yán)格抗炎治療短期內(nèi)無明顯變化，且多種性質(zhì)病灶同時存在；而非結(jié)核性肺炎病變一般兩周可明顯消退，少見空洞；臨床表現(xiàn)及痰菌檢查、結(jié)核菌素試驗（PPD試驗）等有助于鑒別診斷。結(jié)節(jié)型結(jié)核與周圍型肺癌的鑒別：分葉與毛刺為周圍型肺癌的常見征象，但不典型結(jié)核球亦可見；結(jié)節(jié)型結(jié)核的毛刺為短棘狀，與周圍型肺癌典型的細長毛刺不同。纖維增殖型結(jié)核與機化性肺炎的鑒別：結(jié)核有慢性肉芽腫的腺泡樣結(jié)節(jié)影。孤立空洞型結(jié)核與肺膿腫、肺癌空洞的鑒別：膿腫性空洞內(nèi)有明顯液平，周圍有邊緣模糊的滲出性病灶；癌性空洞往往為偏心性，洞壁較厚，多無液平，腫塊外多無病變，有時可見胸膜凹陷征。肺下野結(jié)核X線表現(xiàn)不典型，常需結(jié)合臨床表現(xiàn)及實驗室檢查進行診斷，但臨床表現(xiàn)有時亦不典型，且目前肺結(jié)核患者痰菌陽性率僅為10%～30%[5]，PPD試驗結(jié)果對成年人肺結(jié)核的診斷參考價值也較低，因此，絕大部分結(jié)核是根據(jù)X線表現(xiàn)而診斷，而X線片結(jié)合CT掃描可提高診斷率。

[1]Washington L，Miller W T.Mycobacterial infection immunocompromis patients[J].JThorac Imaging，1998（13）：271-281.

[2]端木宏謹(jǐn).21世紀(jì)結(jié)核病控制與研究工作展望[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000（1）：6-8.

[3]葉振華.肺下葉結(jié)核 32 例臨床分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2004，1（2）：70.

[4]Park S，Hong Y K，Joo SH，et al.Hign resolution chest CT in tuberculosis presenting ak segmental consolidation[J].JComput Assist Tomogr，1999（23）：736-742.

[5]潘紀(jì)戍.成人胸部結(jié)核的 CT 診斷[J].中華放射學(xué)雜志，2000（34）：583-587.

R814.4

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1671-1246（2014）15-0147-02