降鈣素原在胸腔積液診斷及治療中的應(yīng)用

陳子翔，費(fèi)黎明，武沛佩

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 合肥 230032）

◇專論◇

降鈣素原在胸腔積液診斷及治療中的應(yīng)用

陳子翔，費(fèi)黎明，武沛佩

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 合肥 230032）

胸腔積液為臨床常見癥狀，多種致病因素均可導(dǎo)致，特別是胸腔積液腫瘤細(xì)胞學(xué)及結(jié)核菌痰涂片陽性率低，有時(shí)給鑒別診斷帶來困難，而通過將降鈣素原與腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)，可以有助于結(jié)核性與腫瘤性胸腔積液的鑒別。對(duì)肺炎患者進(jìn)行降鈣素原監(jiān)測(cè)，可以起到判斷預(yù)后的作用。降鈣素原做為新的炎性標(biāo)志物，較傳統(tǒng)標(biāo)志物顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)，目前已被廣泛認(rèn)可。

降鈣素原；胸腔積液

胸腔積液為臨床常見癥狀，其性質(zhì)的鑒別對(duì)協(xié)助診斷、指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后有重要的意義，特別對(duì)于某些不易通過病理確診的疑似惡性腫瘤患者，明確胸腔積液的性質(zhì)更為重要。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是降鈣素的前肽，屬糖蛋白類，無激素活性，是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，目前多作為感染性疾病的輔助和鑒別診斷。近年來隨著研究的深入，PCT作為新的炎性標(biāo)志物，已逐漸廣泛應(yīng)用于各類感染性及非感染性疾病的診斷及鑒別診斷。目前對(duì) PCT的研究尚有很大空間。PCT可能是一種內(nèi)源性非類固醇類抗炎物質(zhì)，多在細(xì)菌感染時(shí)誘導(dǎo)產(chǎn)生，參與細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的調(diào)控，是用于檢測(cè)嚴(yán)重細(xì)菌感染的一個(gè)重要診斷標(biāo)志。檢測(cè) PCT的實(shí)驗(yàn)室方法有很多，如放射免疫學(xué)分析法、雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法、膠體金比色法、透射免疫濁度法等。

1 PCT的特點(diǎn)及研究現(xiàn)狀

1.1 PCT的來源、結(jié)構(gòu)及代謝 PCT是降鈣素的一個(gè)無生物活性的前體物質(zhì)，由 116個(gè)氨基酸組成。生理情況下，極少量的PCT可由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，健康人的血漿 PCT水平極低，但在細(xì)菌感染時(shí)，甲狀腺外其它組織如肝內(nèi)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)及肺、腸道組織的淋巴細(xì)胞及內(nèi)分泌細(xì)胞也可合成分泌 PCT，此時(shí)可見血漿 PCT水平明顯升高，且升高水平與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。目前發(fā)現(xiàn)脂多糖和其他多種炎性因子誘導(dǎo) PCT的產(chǎn)生，其升高程度可顯示炎性反應(yīng)程度，且內(nèi)毒素、外毒素及某些細(xì)胞因子均可誘導(dǎo)PCT產(chǎn)生。生理狀態(tài)下血漿中的 PCT非常穩(wěn)定，收集標(biāo)本 24 h后 PCT濃度在室溫下約下降僅12%，PCT被特異性的蛋白酶降解，其在循環(huán)中的半衰期是25～30 h。因此，檢測(cè)血漿 PCT的臨床可操作性較好。

1.2 PCT的生物學(xué)特性及研究現(xiàn)狀 近年來參與研究PCT的機(jī)構(gòu)漸多，在各類感染尤其是細(xì)菌感染中，PCT是較經(jīng)典炎性指標(biāo)更為特異的診斷指標(biāo)，在感染早期，其敏感度更顯優(yōu)勢(shì)，故可認(rèn)為 PCT是細(xì)菌感染中具有預(yù)兆性的標(biāo)志物。此外，全身性細(xì)菌、真菌和寄生蟲感染時(shí)，PCT水平異常增高，且增高的程度與感染的嚴(yán)重程度及預(yù)后具明顯相關(guān)性［1］，而在病毒感染、自身免疫性疾病、器官移植排斥反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷等炎癥反應(yīng)時(shí)，血漿 PCT濃度僅維持低水平，進(jìn)一步提示 PCT在機(jī)體炎性反應(yīng)中，具有病因?qū)W鑒別診斷意義。PCT在歐美已被廣泛作為常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)用于臨床，但其生物學(xué)作用暫不完全明確。目前認(rèn)為 PCT可能為非固醇類抗炎物質(zhì)，參與炎性反應(yīng)的發(fā)生與調(diào)控，在各類感染性疾病時(shí)血漿中濃度異常升高，尤以全身細(xì)菌感染時(shí)為著。

2 PCT在胸腔積液鑒別診斷中的臨床意義

2.1 PCT在結(jié)核性胸腔積液診斷中的臨床意義 近年來隨著生活及醫(yī)療條件改善，肺結(jié)核發(fā)病率及死亡率較前有所降低，但仍為臨床多發(fā)病。其中結(jié)核性胸膜炎系結(jié)核菌引起胸膜超敏反應(yīng)所致，臨床較為常見。Wang等［2］研究發(fā)現(xiàn)，胸腔積液PCT水平與血漿 PCT水平具相關(guān)性。伊正君等［3］研究表明：活動(dòng)性肺結(jié)核組血漿 PCT值高于非活動(dòng)性肺結(jié)核組、肺外結(jié)核組、肺部其他疾病組和健康對(duì)照組，肺外結(jié)核組 PCT值高于非活動(dòng)性肺結(jié)核組、肺部其他疾病組和健康對(duì)照組。非活動(dòng)性肺結(jié)核組、肺部其他疾病組與健康對(duì)照組比較無差異，結(jié)核組胸腔積液的 PCT濃度低于惡性胸腔積液組和肺炎胸腔積液組。惡性組 PCT濃度高于肺炎組，但 差 異無 統(tǒng) 計(jì)學(xué) 意 義。孫佳 等［4］將 腺苷 脫 氨酶（ADA）與PCT單獨(dú)、聯(lián)合檢測(cè)結(jié)核性胸腔積液，研究發(fā)現(xiàn)，胸腔積液PCT與胸腔積液ADA（腺苷脫氨酶）／血漿ADA聯(lián)合檢測(cè)診斷結(jié)核性胸腔積液有很高的價(jià)值，可由胸腔積液PCT水平區(qū)分是否感染性胸腔積液，再根據(jù)胸腔積液 ADA、胸腔積液 ADA／血漿 ADA值鑒別結(jié)核性胸腔積液，此法可提高結(jié)核性胸腔積液臨床診斷的敏感性和特異性，為早期診斷、盡早給予適當(dāng)?shù)闹委?、改善預(yù)后提供了有價(jià)值的診斷方法。也有研究發(fā)現(xiàn)，以胸水和血漿同時(shí)進(jìn)行 PCT、CA125檢測(cè)，較單項(xiàng)檢測(cè) PCT或 CA125對(duì)結(jié)核性胸膜炎的輔助診斷價(jià)值具有突出的臨床意義［5］，聯(lián)合檢測(cè)血清及胸腔積液中PCT與 CA125水平可提高結(jié)核性胸腔積液診斷的敏感性和特異性［6］。此外，對(duì)于已經(jīng)確診結(jié)核的患者，通過檢測(cè)患者血 PCT水平，可以協(xié)助預(yù)測(cè)死亡率風(fēng)險(xiǎn)［7］。

2.2 PCT在惡性胸腔積液診斷中的臨床意義 呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤日益增多，其侵犯胸膜時(shí)常導(dǎo)致頑固增長的胸腔積液。臨床常見因胸腔積液腫瘤細(xì)胞學(xué)及結(jié)核菌痰涂片陽性率低，給診斷及鑒別診斷帶來困難，故此時(shí)尋找較為敏感、特異的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)尤為需要。韓銳等［8］研究表明，惡性與結(jié)核性胸腔積液 PCT、CEA濃度均差異顯著，惡性組的濃度明顯高于結(jié)核組，血漿 CEA濃度兩組間差異有顯著性，惡性組較高；但血漿 PCT濃度兩組差異不明顯，故在血漿及胸腔積液中聯(lián)合檢測(cè) PCT及 CEA濃度可較單項(xiàng)檢測(cè)有更高的敏感性和特異性。牛瑞虹等［9］有報(bào)道，結(jié)核性和惡性胸腔積液中的PCT水平有顯著性差異。此外，感染性胸腔積液中的 PCT濃度高于結(jié)核性和癌性胸水，胸腔積液中的 PCT濃度與血漿 PCT濃度正相關(guān)，胸腔積液PCT和乳酸脫氫酶（LDH）聯(lián)合檢測(cè)可以用來鑒別結(jié)核性和惡性胸腔積液［10］。

有研究發(fā)現(xiàn)，胸腔積液PCT聯(lián)合 Hs-CRP檢測(cè)在感染性及惡性胸腔積液的鑒別診斷中有一定作用，聯(lián)合指標(biāo)優(yōu)于單個(gè)指標(biāo)［11］。臨床可結(jié)合病史資料，在細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)結(jié)果無陽性時(shí)，聯(lián)合檢測(cè) PCT和 Hs-CRP以減小誤診的發(fā)生率。此外，Shomali等［12］對(duì)腫瘤性發(fā)熱和感染性發(fā)熱患者對(duì)照監(jiān)測(cè)PCT值后發(fā)現(xiàn)，PCT可能可以作為一個(gè)預(yù)測(cè)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移和進(jìn)展的指標(biāo)。

2.3 PCT在類肺炎性胸腔積液診斷中的臨床意義 類肺炎性胸腔積液是細(xì)菌性感染常見并發(fā)癥，可見于肺炎、肺膿腫、肺癌合并感染等肺部感染性疾病，多為滲出性積液。目前已有研究表明，PCT對(duì)于社區(qū)獲得性肺炎的協(xié)助診斷和評(píng)估預(yù)后有重要的價(jià)值［13］。此外，李明暉等［14］報(bào)道，胸腔積液中 PCT測(cè)定有助于肺炎旁胸腔積液的分期及指導(dǎo)治療。一般情況下，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及其它實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，肺部感染診斷不難，但對(duì)于病情較復(fù)雜患者，PCT可有協(xié)助診斷及判斷病情嚴(yán)重程度的作用。Lin等［15］研究發(fā)現(xiàn)胸腔積液PCT值對(duì)復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液有鑒別診斷價(jià)值。此外，ICU患者中，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染常為病情加重或致死的原因，國外有薈萃分析顯示，對(duì)于ICU患者出現(xiàn)的感染，PCT的高靈敏度優(yōu)勢(shì)更加明顯［16］，這對(duì)于降低 ICU患者死亡率意義重大。對(duì)于肺炎患者，通過隨訪血 PCT的水平，可以預(yù)測(cè)肺炎后不良事件的發(fā)生，從而改善了肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)（PSI）［17］。近來我國有學(xué)者將單純性肺炎旁胸腔積液和復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液分組后研究發(fā)現(xiàn)，血清和胸腔積液 PCT對(duì)肺炎旁胸腔積液可做為病情評(píng)估的有效指標(biāo)，特別是胸腔積液PCT對(duì)復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液有診斷意義，可對(duì)臨床治療起到指導(dǎo)作用；此外，血清 PCT和胸腔積液 PCT都可以預(yù)測(cè)胸膜增厚程度和外科手術(shù)率［18］。

3 PCT在指導(dǎo)胸腔積液治療中的作用

3.1 鑒別診斷細(xì)菌性與非細(xì)菌性炎性反應(yīng) 已有大量臨床研究表明，在細(xì)菌引起的全身性炎性反應(yīng)時(shí)，血漿 PCT濃度增高明顯，且脂多糖是 PCT最強(qiáng)刺激因素，提示革蘭陰性桿菌感染更易誘發(fā)血漿 PCT濃度增高；但病毒感染、自身免疫性疾病、器官移植排斥反應(yīng)等炎性反應(yīng)時(shí)，血漿 PCT濃度較低，提示血漿 PCT濃度可協(xié)助鑒別是否為細(xì)菌性炎癥，從而可指導(dǎo)臨床使用抗生素。Kang等［19］研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核和細(xì)菌性 CAP患者血漿PCT濃度有顯著的差別，檢測(cè) PCT水平升高用于鑒別細(xì)菌和非細(xì)菌感染的特異性優(yōu)于CRP和WBC計(jì)數(shù)檢查。因此，臨床上胸腔積液患者，若伴有原因不明發(fā)熱，可根據(jù)血漿PCT水平的高低考慮是否使用抗菌藥物。血漿中 PCT濃度是評(píng)定治療效果的靈敏指標(biāo)。嚴(yán)重細(xì)菌感染的患者在使用抗菌藥物治療后，升高的血漿 PCT濃度可迅速降低，甚至恢復(fù)正常［20］。此外，目前隨著糖皮質(zhì)激素廣泛應(yīng)用及惡性腫瘤等慢性消耗性疾病的增多，在呼吸道感染患者中，真菌感染并不少見，有研究表明，存在臨床感染征象的患者，PCT＜0.25 μg·L-1時(shí)，應(yīng)考慮真菌或病毒感染可能［21］。

3.2 早期診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染及評(píng)價(jià)病情活動(dòng)情況 嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)血漿PCT濃度不僅明顯升高，且血漿 PCT濃度與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。PCT對(duì)早期診斷感染有指導(dǎo)意義，尤其對(duì)重癥感染診斷價(jià)值更高［22］。

3.3 指導(dǎo)應(yīng)用抗生素 對(duì)社區(qū)獲得性肺炎患者，血 PCT水平對(duì)病情的嚴(yán)重程度、住院時(shí)間和預(yù)后的評(píng)估具有一定參考價(jià)值。特別是在軍團(tuán)菌所致肺炎中，PCT濃度與社區(qū)獲得性肺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［23］。Christ-Crain等［24］對(duì)社區(qū)獲得性肺炎患者研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)血漿 PCT濃度以指導(dǎo)抗生素的選擇、使用劑量及療程，可使抗生素使用強(qiáng)度、用量及療程均明顯少于對(duì)照組，而最終病情轉(zhuǎn)歸未見明顯變化。故對(duì)于感染性胸腔積液及其它肺部感染患者，臨床上可使用PCT作為指導(dǎo)抗生素合理應(yīng)用的指標(biāo)，監(jiān)測(cè)血漿PCT水平有助于臨床正確、合理使用抗生素，減少抗生素的濫用，減少耐藥菌群產(chǎn)生，降低治療費(fèi)用。

4 結(jié)語與展望

PCT做為新的炎性標(biāo)志物，較傳統(tǒng)標(biāo)志物顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)，目前已被廣泛認(rèn)可。由于 PCT的高敏感性及高特異性，使其在早期診斷感染、鑒別感染與非感染性疾病、初步判斷為哪一類病原體感染以指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后均有較重要的參考價(jià)值。此外，PCT與其它炎性標(biāo)記物如CRP、ANA等聯(lián)合應(yīng)用，可提高各類及不同程度感染的確診率，并指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用，避免抗生素濫用及減少抗生素耐藥性的發(fā)生。在診斷惡性腫瘤方面，PCT與其它各常用標(biāo)志物協(xié)同診斷腫瘤及監(jiān)測(cè)腫瘤進(jìn)展，更已顯示出廣闊的前景。但我們不難發(fā)現(xiàn)，PCT的產(chǎn)生機(jī)制及生物學(xué)作用還不完全明了，尚需進(jìn)一步研究和探討。目前針對(duì)以胸腔積液中 PCT為檢測(cè)標(biāo)本的研究相對(duì)較少，胸腔積液 PCT產(chǎn)生的機(jī)制及濃度檢測(cè)的影響因素相關(guān)報(bào)道更不多見，多以血液學(xué)標(biāo)本為研究對(duì)象，以觀測(cè)血漿 PCT對(duì)明確胸腔積液性質(zhì)的價(jià)值。故有關(guān)胸腔積液 PCT的研究，仍有很大空間。相信隨著研究的不斷深入，PCT必將為診斷及鑒別診斷各類病因所致的胸腔積液乃至其它呼吸科臨床常見疾病貢獻(xiàn)出一份力量。

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