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    1例晚期妊娠合并急性胰腺炎患者的病例分析

    2014-03-20 19:13:37趙伍西
    安徽醫(yī)藥 2014年3期
    關(guān)鍵詞:早產(chǎn)胰腺炎胰腺

    紀 芳,趙伍西

    (1.安徽省淮南市第一人民院藥學(xué)部,安徽 淮南 232007;2.淮南聯(lián)合大學(xué)醫(yī)學(xué)部,安徽 淮南 232038)

    1例晚期妊娠合并急性胰腺炎患者的病例分析

    紀 芳1,趙伍西2

    (1.安徽省淮南市第一人民院藥學(xué)部,安徽 淮南 232007;2.淮南聯(lián)合大學(xué)醫(yī)學(xué)部,安徽 淮南 232038)

    妊娠合并急性胰腺炎;藥物治療;早產(chǎn)

    妊娠合并急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy,APIP)是一種嚴重的妊娠合并癥,臨床并不常見,可發(fā)生在妊娠期和產(chǎn)褥期,但以妊娠晚期最多見[1],研究認為多發(fā)生在妊娠7個月后,且發(fā)病年齡多為25歲左右,具有起病急、進展快的特點,常因診斷、處理不及時延誤搶救治療,從而危及母兒生命[2]。目前,APIP的治療仍屬經(jīng)驗性治療,盡早診斷,嚴密監(jiān)測,積極支持治療,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是搶救成功的關(guān)鍵。

    1 病例介紹

    患者,女,25周歲,孕35周,因“腹痛伴嘔吐3 d”入院。既往體健,無飲酒史、無用藥物史?;颊哂?3 d前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部、下腹部兩側(cè)持續(xù)性絞痛,陣發(fā)性加重,伴放射至后背,腹痛時伴嘔吐,嘔吐主要為胃內(nèi)容物,嘔吐后腹痛無緩解。入院當(dāng)天嘔吐黃色膽汁樣液體,無嘔鮮血及咖啡樣液體。自訴懷孕后一直排便次數(shù)為1天3次,黃色成形,體重?zé)o改變。

    查體:T 36.3℃、BP 142/76 mmHg。神清,精神萎靡,強迫體位,面容痛苦,淺表淋巴結(jié)未及腫大,全身皮膚鞏膜未見黃染,心肺(-),腹膨隆,皮膚可見數(shù)條妊娠紋,上腹壓痛陽性,兩側(cè)下腹無壓痛,全腹無反跳痛,Murphy征可疑陽性。肝脾觸診不滿意,腸鳴音正常,雙下肢無浮腫。

    輔檢:血淀粉酶為485 U·L-1,血脂肪酶為 1 113 U· L-1,尿淀粉為 5 699 U·L-1,白細胞:19.49×109/L,N%:94.2%、γ-GGT:82 U·L-1,紅細胞沉降率 55 mm·h-1,CRP:109.3mg·L-1,甘油三脂:3.28 mmol·L-1,急診腹部B超:胰腺形態(tài)飽滿,CT:CT平掃:胰腺少量滲出。

    2 診療經(jīng)過

    患者入院后根據(jù)癥狀、體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查,評估病情后,明確診斷為急性胰腺炎,未達到重癥胰腺炎標準,入院后保持禁食和胃腸減壓,給予足量液體每日 2 800 mL,營養(yǎng)支持維生素 C、維生素 B6、復(fù)方氨基酸(18AA-Ⅶ)注射液、復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖注射液 MG3、平衡液(乳酸格林鈉注射液),抗感染藥物亞胺培南西司他丁,給予抑制胃酸藥物奧美拉唑、減少胰腺分泌藥物生長抑素、每日監(jiān)測尿量。入院第2天患者宮縮明顯,早產(chǎn)下一健康男嬰,第3天凌晨出現(xiàn)心率加快、呼吸困難、無排氣排便,為排除心衰、肺栓塞等急查血氣、電解質(zhì)、心電圖、心肌酶譜、凝血全套,均在正常范圍,警惕向急性重癥胰腺炎發(fā)展。第3天加用抑制胰酶活性的藥物加貝酯,第4天加用葡萄糖酸鈣補鈣。多次復(fù)查血常規(guī)和 C反應(yīng)蛋白,其值逐漸下降,炎癥控制好,第 6天降階抗生素為頭孢曲松。患者經(jīng)過治療后,處于胰腺炎恢復(fù)期,胃腸功能恢復(fù),兩便正常,可進流質(zhì)飲食,于住院12 d出院。

    3 討論

    3.1 診斷明確 患者在入院后48 h內(nèi)明確診斷為急性胰腺炎,其診斷依據(jù)為:(1)急性上腹痛;(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶大于或等于正常值 3倍;(3)CT掃描有特征性發(fā)現(xiàn)。通過正確的病情評估,患者的臨床表現(xiàn)、臨床系統(tǒng)性評分(Ranson評分和APACHE-Ⅱ)、CT表現(xiàn)均不支持重型胰腺炎標準,患者不伴有器官衰竭且恢復(fù)較好,考慮為輕型胰腺炎。

    3.2 APIP的高危因素 妊娠本身是一種危險因素,妊娠期神經(jīng)內(nèi)分泌的變化及妊娠本身的生理改變是產(chǎn)生 APIP的重要危險因素。(1)急性胰腺炎最常見的病因為膽石癥與膽道疾病,妊娠期內(nèi)由于雌激素大幅度升高,導(dǎo)致膽汁流出受阻和膽汁回流增加,孕激素增加,膽固醇更容易析出形成結(jié)晶沉積形成結(jié)石,膽囊排空能力減弱,膽汁淤積[3];增大的子宮壓迫膽道系統(tǒng)引起膽汁排泄不暢,膽囊代謝率下降。(2)高脂血癥也為高危因素[4],患者甘油三脂:3.28 mmol·L-1,膽固醇正常,單純?nèi)焉锲诟咧Y尚不足以直接導(dǎo)致急性胰腺炎。(3)妊娠期血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致血流動力阻力增加,可致胰腺出血、血栓形成及微循環(huán)障礙而誘發(fā)胰腺炎[5],不考慮此原因?qū)е?。患者實驗室檢測發(fā)現(xiàn),白細胞高達19.49×109/L、N%:94.2%,紅細胞沉降率55 mm· h-1、CRP:109.3mg·L-1、膽汁淤積指示酶 γ-GGT:82 U· L-1,考慮體內(nèi)有炎癥,病因考慮為膽系疾患所致胰腺炎。

    3.3 一般治療 充分補液和營養(yǎng)支持,急性胰腺炎禁食和胃腸減壓[6],胰腺不同程度滲出,正常每日所需液體量(基礎(chǔ)需求量 +滲出消耗量)應(yīng)大于 2 000 mL,積極補充血容量、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡至關(guān)重要[7]。充分補液對孕婦無影響。補液和營養(yǎng)支持可能會致電解質(zhì)和酸堿失衡,營養(yǎng)藥物復(fù)方氨基酸(18AA-Ⅶ)注射液、復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖注射液 MG3、平衡液(乳酸格林鈉注射液)首次輸注需監(jiān)護有無過敏反應(yīng),如惡心嘔吐、面部潮紅、多汗、胸悶、心悸、皮疹等,因為高滲溶液,需低速輸注,均需監(jiān)護血栓性靜脈炎的發(fā)生,每日監(jiān)測血壓、心肺功能狀態(tài)。

    3.4 抑制胃酸、胰腺分泌的藥物 患者禁食,奧美拉唑抑制胃酸分泌,從而間接抑制胰酶分泌,還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,主張使用。奧美拉唑在藥物分類中屬于C級,可治療與妊娠劇吐,短期使用對胎兒無致畸及影響發(fā)育。生長抑素持續(xù)泵入用于預(yù)防和治療胰腺炎,其可抑制胰腺內(nèi)分泌和外分泌,從而減少胰酶的數(shù)量,減少胰腺分泌 HCO3、水和電解質(zhì),對胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌也有抑制作用,生長抑素屬于 B級,可松弛 Oddi括約肌,改善胰腺微循環(huán)、并對胰腺細胞有直接保護作用,對血糖、甲狀腺功能、維生素吸收影響小。有報道給孕婦常規(guī)量的生長抑素,無不良反應(yīng)。奧美拉唑和生長抑素在治療上有協(xié)同作用,能更好的治療胰腺炎。

    3.5 抗感染藥物 一旦出現(xiàn)感染或胰腺壞死對孕婦和胎兒影響嚴重,首選 β-內(nèi)酰胺類抗生素和頭孢類抗生素,選用抗菌作用強且副作用較小 β-內(nèi)酰胺類抗生素亞胺培南抗感染治療,亞胺培南—西司他丁能夠很好的通過血胰屏障,為一種非常廣譜的抗生素,此藥特別適合于多種病原體所致的需氧和厭氧菌混合感染,且對很多耐頭孢菌素類的細菌仍有效,治療6 d后感染控制,炎癥指標下降明顯,換用在膽系濃度高的頭孢曲松降階治療[8]。

    3.6 早產(chǎn)的原因 早產(chǎn)的常見原因有自發(fā)性早產(chǎn)、人為干預(yù)、胎膜早破,目前使用藥物無誘發(fā)早產(chǎn)可能,不考慮為藥物所致。本例早產(chǎn)的發(fā)生可能與腹腔內(nèi)炎癥性滲出液對子宮的刺激有關(guān)[9]。該孕婦孕周已達35周,入院 24 h明確診斷后可以考慮急性剖宮產(chǎn),腹腔探查進一步明確診斷,擺放引流管會加速疾病的恢復(fù)過程。

    4 結(jié)語

    患者入院后明確診斷,分析病因,藥師配合醫(yī)生制定治療方案,考慮患者妊娠,選擇藥物需謹慎,盡可能少用藥,選藥級別限于 B、C級中療效肯定、副作用小、對胎兒生長發(fā)育無明顯影響的藥物。此患者的藥物治療方案、藥物劑量和療程較為合理,治療效果佳,病程中未見不良反應(yīng)發(fā)生。

    作為臨床藥師在本次治療中的作用體現(xiàn)在:(1)在選藥上給予醫(yī)師建議篩選 B、C級藥物,參與患者治療方案的制定及調(diào)整,降低不良反應(yīng)的發(fā)生;(2)關(guān)注整個用藥過程,從配制、輸液、療效等方面監(jiān)護,避免不良反應(yīng)發(fā)生;(3)給患者進行用藥教育,出院教育。

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    10.3969/j.issn.1009-6469.2014.03.051

    2013-08-20,

    2013-11-01)

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