多通道腔內(nèi)阻抗在胃食管反流病中的診斷價值

梁 雄 蘇秉忠

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學1(010059) 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科2

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)系指胃內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病，根據(jù)其內(nèi)鏡下表現(xiàn)可以分為非糜爛性反流病(NERD)、糜爛性食管炎(EE)以及Barrett食管(BE)三種類型[1]。GERD在西方國家常見，發(fā)病率約為10%～20%，亞太地區(qū)的患病率既往低于西方國家，但近年來亦呈上升趨勢[2-3]。GERD臨床表現(xiàn)多樣，患者病情輕重不一，易被誤診。多通道腔內(nèi)阻抗(multichannel intraluminal impedance, MII)監(jiān)測是一種能全面監(jiān)測食管功能以及胃食管反流物性質和成分的技術，1991年由德國學者Silny[4]首次報道。MII技術不僅能識別食管內(nèi)容物的運動方向，而且可區(qū)分其性質(氣體、液體或氣液混合)，聯(lián)合24 h食管pH監(jiān)測可識別酸反流、弱酸反流、非酸反流以及混合反流，是檢測胃食管反流的有效手段[5]。本文就MII技術及其在GERD診斷中的臨床應用作一綜述。

一、MII技術的原理

MII技術是通過阻抗探頭電極組成的交流電回路的電流阻力，即電阻抗的變化來反映反流物的組成和運動。在連續(xù)的食管阻抗監(jiān)測過程中，食管內(nèi)物質及其位置改變引起的阻抗變化可由具體的動態(tài)數(shù)值曲線反映，根據(jù)這些特征性曲線可對食物傳輸和胃食管反流事件進行評估。在食管腔內(nèi)，不同物質的阻抗值不同，依次為：空氣>食管組織>唾液>食物>胃內(nèi)反流物。根據(jù)阻抗值的變化還可判斷食管運動方向如吞咽或反流。

二、食管MII技術操作方法

食管MII的操作應先通過食管測壓確定下食管括約肌(LES)、上食管括約肌(UES)的位置、壓力以及食管體部蠕動情況，經(jīng)食管測壓定位LES后，以pH緩沖液校正pH電極，再將阻抗導管和pH導管末端用細棉線捆綁后經(jīng)鼻置入食管內(nèi)，pH電極位于LES上方5 cm處，阻抗通道則根據(jù)導管位于監(jiān)測所需的位置，將參考電極固定于胸骨中下段并連接至Ohmega pH-阻抗-壓力聯(lián)合測量儀，開始數(shù)據(jù)記錄。監(jiān)測結束后，將便攜式記錄設備中的數(shù)據(jù)傳輸入計算機，通過專業(yè)分析軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。操作期間，患者盡可能保持正?；顒?、睡眠以及進食，記錄進食、體位變化以及癥狀出現(xiàn)的時間，除三餐外盡量避免進食，同時避免攝入影響監(jiān)測數(shù)據(jù)的食物。

三、食管MII在GERD中的臨床應用

以往臨床上多以內(nèi)鏡檢查、24 h食管pH監(jiān)測作為診斷GERD的金標準，并常用于了解GERD的治療效果。然而24 h 食管pH監(jiān)測診斷GERD的效應欠佳，易受運動、呼吸以及電極漂移等外部因素影響，診斷NERD的陽性率僅為45%[6]。研究[7-9]表明，單獨應用pH監(jiān)測對酸和弱酸反流性GERD的敏感性較高，但特異性較低，且不能反映阻抗變化。田子強等[10]的研究指出，單用pH監(jiān)測不能完整評估胃食管反流事件，而MII結合pH同步監(jiān)測，可探測任何酸堿度的反流。關于胃食管反流監(jiān)測的文獻綜述指出，MII結合pH同步監(jiān)測診斷GERD的敏感性和特異性高于90%[11]。Shay等[12]和Zerbib等[13]分別確立了正常人24 h MII-pH監(jiān)測的正常值范圍，數(shù)據(jù)的可重復性在后期試驗中得到證實。Xiao等[14]對中國華南地區(qū)人群進行MII-pH監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)中國人群發(fā)生反流事件的概率與西方人群相似，并進一步確立了我國MII-pH監(jiān)測的正常參考值。雖然MII-pH監(jiān)測可用于任何GERD的診斷，但由于其價格因素以及屬侵入性檢查的特點，目前多應用于對弱酸或非酸反流、難治性GERD以及非典型癥狀GERD的診斷[15]。

1. 弱酸、非酸反流的診斷：由于MII-pH監(jiān)測可準確判斷反流物的pH值、性狀及其反流高度，因此可對24 h食管pH監(jiān)測無法鑒別的弱酸或非酸反流作出診斷。王琨等[16]對國內(nèi)205例GERD患者進行研究，發(fā)現(xiàn)弱酸反流和氣體反流在GERD中占有較大比例，尤以BE和NERD為著，較之GerdQ量表和單純食管酸反流監(jiān)測，MII-pH對該類患者的診斷獨具優(yōu)勢。Emerenziani等[17]研究了32例NERD患者，發(fā)現(xiàn)15例酸暴露時間正常的患者中，10例(66.7%)癥狀與氣液混合反流有關，統(tǒng)計分析顯示當反流物中存在氣體時，食管對反流的感知能力明顯提高，導致弱酸反流亦會引起癥狀，同時研究顯示近端食管對弱酸反流更為敏感。戴菲等[18]研究了132例內(nèi)鏡下陰性的GERD患者，發(fā)現(xiàn)這些患者弱酸反流和近端反流的次數(shù)顯著高于正常對照者和功能性燒心患者，提示近端反流在GERD的癥狀發(fā)生中起一定作用?；旌闲匀跛岱戳?包括氣體)可擴張近端食管，因此反流物中的氣體可使食管對反流的敏感性增加[17,19-20]。Dalby等[21]通過對100例GERD患者進行研究，發(fā)現(xiàn)20%的患者燒心癥狀由非酸反流引起，而在食管黏膜正常的GERD患者中，38%的患者癥狀與非酸反流有關，這或許是臨床上部分GERD患者對抑酸治療無反應的原因。肖英蓮等[22]的研究指出，引入非酸反流的概念后，約17%在常規(guī)pH監(jiān)測中診斷為功能性燒心的患者可被確診為NERD，監(jiān)測非酸反流可減少以往被診斷為功能性燒心的患者的比例。上述研究提示，對于弱酸和非酸反流的GERD患者，食管MII-pH技術可提高其檢出率。

2. 難治性GERD的診斷：部分GERD患者經(jīng)質子泵抑制劑(PPI)治療后癥狀不能緩解或不能徹底緩解，稱為難治性GERD，此類患者臨床常見。Tutuian等[23]指出，約20%的GERD患者經(jīng)PPI治療后癥狀持續(xù)存在，與治療前相比酸反流事件明顯減少，但弱酸反流事件相應增加，故認為PPI難治性GERD可能與弱酸反流有關。Fass等[24]指出，食管對弱酸反流的高敏感性是難治性GERD的重要原因。Tutuian等[19]對120例PPI耐受的GERD患者進行MII-pH監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)，患者癥狀與反流物酸堿度無關，而與反流物是否含有氣體以及反流物在食管內(nèi)的上升高度有關。虞陽等[25]對36例難治性GERD患者的研究顯示，難治性GERD組的弱酸反流次數(shù)顯著高于對照組，推測弱酸反流在GERD形成中起一定作用。因此，對于難治性GERD患者，采用MII-pH監(jiān)測有助于明確病因、選擇治療方案以及判斷預后。

3. 非典型癥狀GERD的診斷：部分GERD患者并不表現(xiàn)燒心、反酸等典型的反流癥狀，而是表現(xiàn)為食管外癥狀。Saritas Yuksel等[26]指出，食管外癥狀如慢性咳嗽、聲嘶、支氣管哮喘、支氣管炎、肺纖維化等與胃食管反流相關，其可能機制為近端反流物直接刺激咽部或誤吸入氣管或通過食管-支氣管反射引起相關癥狀。應用食管MII技術對GERD的食管外癥狀進行研究是GERD領域近期研究的熱點。Sifrim等[27]應用MII-pH監(jiān)測對慢性咳嗽患者進行研究，結果顯示22例患者中3例咳嗽癥狀是由弱酸反流所致，弱酸反流引起慢性咳嗽的患者行抗反流手術后咳嗽癥狀明顯緩解。Oridate等[28]的研究顯示，24 h MII-pH監(jiān)測可提高癔球癥患者反流事件的檢出率。高巖等[29]應用MII-pH監(jiān)測對19例以慢性咳嗽為主要癥狀的GERD患者進行研究，發(fā)現(xiàn)結果顯示酸反流、近端反流次數(shù)增多可能與以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的GERD的發(fā)病密切相關。

四、結語

24 h MII-pH監(jiān)測較單純24 h pH監(jiān)測對GERD具有更高的檢出率，在反流癥狀不典型的GERD患者的診斷、難治性GERD病因的尋找以及抗反流手術的評估等方面均有較高的臨床價值。隨著技術的不斷發(fā)展，MII將能更長時間地監(jiān)測食管內(nèi)阻抗值，或發(fā)展為膠囊無線監(jiān)測，以提高患者的耐受程度，從而更有助于GERD的診斷和治療。

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