認(rèn)知功能障礙評定方法的研究進(jìn)展▲

王文波 綜述 杜貽慶 夏學(xué)巍 審校

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西桂林市 541001)

認(rèn)知功能障礙評定方法的研究進(jìn)展▲

王文波 綜述 杜貽慶 夏學(xué)巍 審校

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西桂林市 541001)

認(rèn)知是指人對事物的認(rèn)識(shí)和知曉過程，其涉及到的內(nèi)容較多，如患者的記憶、思維、推理等，是人類疾病較高的神經(jīng)活動(dòng)過程。而大腦對于認(rèn)知的功能障礙則主要包括了感覺、記憶、思維和語言等。認(rèn)知功能障礙對日常生活的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于軀體功能障礙，其反映的不僅僅是對社會(huì)的適應(yīng)能力，并且還會(huì)給家庭、社會(huì)等帶來很大損失。隨著人們生活方式的改變，對于認(rèn)知功能的康復(fù)也給予了更為廣泛的關(guān)注。本文就認(rèn)知功能障礙的評定方法進(jìn)展做一綜述。

認(rèn)知功能障礙；評定；神經(jīng)心理學(xué)

目前，臨床上對于人體認(rèn)知功能障礙的評分方法較多，常見的有神經(jīng)心理量表、腦功能成像、神經(jīng)電(磁)生理等[1]。到目前為止，對認(rèn)知功能障礙的評定仍然缺少一種特異性的、經(jīng)典的評定辦法，對于導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的具體機(jī)制也不明確[2]。本文從神經(jīng)心理量表、腦功能成像、神經(jīng)電(磁)生理三方面回顧近年來有關(guān)認(rèn)知功能障礙評定的研究狀況及各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，并進(jìn)一步討論現(xiàn)今研究中所面臨的挑戰(zhàn)和對未來繼續(xù)深入研究的展望，現(xiàn)綜述如下。

1 各種評定方法

1.1 神經(jīng)心理量表 在臨床實(shí)踐應(yīng)用中，神經(jīng)心理量表種類繁多，但以以下幾種量表較為常用。簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)對以下各項(xiàng)目進(jìn)行評定：定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語言能力[3]。正常：分?jǐn)?shù)在27～30分；認(rèn)知功能障礙：分?jǐn)?shù)<27分。MMSE是近年來使用較多的檢測工具，這種檢測工具更加簡單、實(shí)用，能夠?qū)θ梭w認(rèn)知功能進(jìn)行檢查，并且在臨床上對于嚴(yán)重認(rèn)知損傷也能夠進(jìn)行有效的評估，臨床上可以將其作為癡呆診斷的重要工具。根據(jù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示[4]：MMSE在診斷輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)時(shí)敏感性和特異性相對較低。同時(shí)，MMSE在檢測過程中更多地強(qiáng)調(diào)患者的語言功能，而對非語言項(xiàng)目的檢查相對較少，并且對于項(xiàng)目的命名也相對比較簡單，并且這種項(xiàng)目內(nèi)容收到的營銷因素較多，如檢查者文化水平等[5]。Lisa Mosconi等[6]進(jìn)行了一次實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)中對≥75歲老年患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，當(dāng)MMSE界值在24～26分時(shí)，MMSE 區(qū)分MCI敏感性僅為0.708，而檢查的特異性則達(dá)到 0.846，陽性預(yù)測值為0.68。

1.2 蒙特利爾認(rèn)知量表 蒙特利爾認(rèn)知評估(MoCA)是一個(gè)用來對輕度認(rèn)知功能異常進(jìn)行快速篩查的評定工具。他可以評定各不同認(rèn)知領(lǐng)域，包括記憶、計(jì)算和定向。完成MoCA檢查大約需要10 min。具體量表檢測項(xiàng)目有命名、記憶、語音、選項(xiàng)、定向能力[7]。本量表總分30分，英文原版的測試結(jié)果提示劃界分≥26分。相比而言，MoCA與其他診斷方法相比更加簡單、快速，對于早期認(rèn)知功能缺損患者診斷效果理想，并且對于輕度認(rèn)知功能障礙靈敏度高于MMSE，且MoCA能夠有效地替代MMSE并且成為診斷癡呆的主要工具[8]。高中寶等[9]通過臨床病例對比研究證實(shí)，MoCA 中文版診斷MCI結(jié)果與Petersen診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，MoCA 中文版適用于MCI患者的早期篩查和初步診斷。

1.3 Loewenstein認(rèn)知功能評定量表 評分項(xiàng)目包括：A：定向[包括地點(diǎn)定向(OP)和時(shí)間定向(OT)]；B：視知覺[包括物體識(shí)別(OI)：命名、 理解、近似配對相同配對；幾何圖形識(shí)別(S1)：命名、 理解、近似配對相同配對；圖形重疊識(shí)別(OF)；物品一致性識(shí)別(OC)]；C：空間知覺[包括：身體方向(SPl)、與周圍物體的空間關(guān)系(SP2)、圖片中的空間關(guān)系(SP3)][10]；D：動(dòng)作運(yùn)用[包括動(dòng)作模仿(P1)、物品使用(P2)、象征性動(dòng)作(SA)]；E. 視運(yùn)動(dòng)組織[包括：臨摹幾何圖形(GF)、復(fù)繪二維圖形(TM)、插孔拼圖(PC)、彩色方塊拼圖、無色方塊拼圖、碎圖復(fù)原(RP)]；F. 思維操作[包括：物品分類(CA)、Riska無組織圖形分類(RU)、Riska有組織圖形分類(RS)和24為圖片排序、圖片排序A(PSl)、圖片排列B(PS2)、幾何圖形排序推理(GS)、邏輯問題(LQ)]；G. 注意力及專注力[11]。此量表使用時(shí)注意以下幾點(diǎn)：(1)絕大部分測試項(xiàng)目的評分都是從1分(最低)到4分(最高)，但F測試項(xiàng)除外：①三個(gè)物品分類測試項(xiàng)評分從1分(最低)到5分(最高)；②兩個(gè)定向測試項(xiàng)評分從1分(最低)到8分(最高)。(2)各項(xiàng)測試中，被測試對象和評定員應(yīng)采取并排座位的方式，但以下測試項(xiàng)應(yīng)采取面對面的座位方式：①空間知覺項(xiàng)；②動(dòng)作運(yùn)用項(xiàng)。(3)每個(gè)測試項(xiàng)結(jié)束后，評定員都應(yīng)該問被測試對象：“此項(xiàng)是否已經(jīng)完成?”然后再給被測試對象打分[12]。評定表格上每項(xiàng)測試項(xiàng)后面的空白用以填寫備注。(4)腦損傷的病人容易疲勞，疲勞時(shí)有些病人會(huì)自行表達(dá)出來，但也有些無法意識(shí)到自身疲勞[13]。因此，評定員如果發(fā)現(xiàn)被測試對象出現(xiàn)動(dòng)作變緩或者不安，應(yīng)暫停測試，等過些時(shí)間再繼續(xù)評定。評定結(jié)束時(shí)，評定員應(yīng)該記錄評定所需要的時(shí)間以及是否分次完成評定。(5)評定員應(yīng)根據(jù)整個(gè)評定過程中對被測試對象的觀察，客觀評價(jià)出其注意力和專注力的水平[14]。燕鐵斌等[15]通過比較Loewenstein認(rèn)知功能評定量表(LOTCA)與簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)來評定腦損傷患者和同年齡組非腦損傷患者的結(jié)果證實(shí)，LOTCA較MMSE能更全面地評定認(rèn)知功能，特別是在視運(yùn)動(dòng)組織和思維操作方面。

臨床上采用量表測定方法相對比較簡單并且更加實(shí)用，能夠有效地發(fā)現(xiàn)患者存在的認(rèn)知功能能障礙，并且能夠根據(jù)每一位患者的情況制定相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練方案[16]。但是，這些量表并不是單一的累計(jì)起來使用的，否則專業(yè)性不強(qiáng)，并且更加費(fèi)時(shí)。王忠誠等[17]進(jìn)行了一次實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)中首先對患者采用MMSE量表進(jìn)行認(rèn)知功能障礙的初步篩查，并且對于存在問題的患者再采用成套測試法，如LOTCA(這種方法更多對患者定向、直覺等多方面進(jìn)行測試)等方法進(jìn)行綜合測定，然后再使用記憶測試量表，如韋氏記憶量表、Rivermead等量表進(jìn)行評估，從而發(fā)現(xiàn)患者認(rèn)知功能存在的問題，并根據(jù)診斷結(jié)果制定針對性的康復(fù)訓(xùn)練方法，使治療具有針對性和有效性。

2 功能神經(jīng)影像學(xué)

功能神經(jīng)影像學(xué)可以根據(jù)腦代謝及腦血流灌注情況的不同而呈現(xiàn)不同圖像。認(rèn)知功能障礙的患者，往往存在腦代謝及血流灌注情況的改變，所以功能神經(jīng)影像學(xué)越來越多被用來尋找認(rèn)知功能障礙的影像學(xué)依據(jù)及用來研究認(rèn)知功能障礙的生物學(xué)機(jī)制。目前最常用的功能神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)是正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù)(PET)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)及功能性核磁共振成像(fMRI)等。Letizia Leocani等[18]應(yīng)用18F～FDG PET對110位健康老年人、114位輕度認(rèn)知功能障礙患者、199位阿爾默病患者、98位額葉癡呆患者和27位路易氏小體癡呆患者進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知功能障礙患者的海馬和后扣帶回的代謝減弱，而且33%患者的PET顯像與路易氏小體癡呆患者及額葉癡呆患者相同，他們認(rèn)為18F～FDG PET能通過對葡萄糖攝取找到輕度認(rèn)知功能障礙的敏感區(qū)如扣帶回，但是診斷的特異性較差[19]。SPECT腦血流灌注顯像在VaD研究中主要以99m Tc標(biāo)記腦血流顯像劑為示蹤劑檢測局部腦血流(rCBF)，反映不同腦區(qū)血流灌注和功能狀態(tài)。Bourke R等[20]研究了兩種皮質(zhì)下血管性癡呆(SIVD)亞型：腔隙狀態(tài)和Binswanger 病的局灶性腦血流，發(fā)現(xiàn)與健康對照組比較，SIVD患者的雙側(cè)丘腦、前扣帶回、顳上回、狀核頭和左側(cè)海馬旁回的標(biāo)化CBF都顯著降低，提示這兩種SIVD亞型有相似的CBF異常表現(xiàn)。劉春萍等[21]對15例早期SIVD患者進(jìn)行SPECT顯像研究，結(jié)果顯示，與正常對照組相比，SIVD早期無明顯腦萎縮的患者，雙側(cè)丘腦后結(jié)節(jié)rCBF下降。與存在白質(zhì)損害的非癡呆患者相比，癡呆患者左丘腦枕rCBF下降。上述研究表明，腦血流灌注異?？赡苁荢IVD患者的共性。功能磁共振成像(fMRI)是一種利用血氧水平依賴(BOLD)技術(shù)探測腦血流動(dòng)力學(xué)改變的新工具，fMRI技術(shù)因兼有較高的時(shí)間分辨率和空間分辨率，能無創(chuàng)性地研究人腦的功能。目前很多應(yīng)用fMRI技術(shù)對腦外傷引起認(rèn)知功能障礙的研究表明，腦外傷后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與額葉、顳葉海馬等處有關(guān)，特別是與額葉腹內(nèi)側(cè)皮質(zhì)、背外側(cè)額葉皮層、扣帶回皮質(zhì)等密切相關(guān)[22]。

雖然功能神經(jīng)影像學(xué)在研究認(rèn)知功能障礙方面越來越多、越來越深入，對認(rèn)知功能障礙的功能神經(jīng)影像學(xué)評定的方法也有很多，但是缺乏特異性。目前仍然不能對認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行早期的診斷。這樣對于存在認(rèn)知功能障礙的患者，其治療和預(yù)后將受很大的影響。同時(shí)，人的思維是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，它必然引起認(rèn)知活動(dòng)也具有多樣化。因此，認(rèn)知過程中必須提高時(shí)間分辨率并對其進(jìn)行動(dòng)態(tài)描述。常規(guī)方法如PET和fMRI雖然能夠?qū)δX部組織進(jìn)行診斷，但是時(shí)間分辨率相對較低，并不能夠真實(shí)地反映人體大腦的動(dòng)態(tài)軌跡，并且診斷價(jià)格也相對較高，難以在基層醫(yī)院推廣使用。此外，PET和fMRI在診斷時(shí)并不能直接對神經(jīng)元進(jìn)行檢查，只能通過葡萄糖代謝、局部腦血流、腦血氧飽和度的變化間接反應(yīng)神經(jīng)元的消耗，容易造成測量信號(hào)滯后于神經(jīng)活動(dòng)4～8s的響應(yīng)延遲[23]。

3 神經(jīng)電(磁)生理

腦電圖檢查是將腦細(xì)胞的自發(fā)放電活動(dòng)通過放大器放大并描記在紙上的一種客觀記錄大腦機(jī)能狀態(tài)的檢測方法，可以無創(chuàng)性地評價(jià)腦機(jī)能，被廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)疾病包括認(rèn)知功能障礙的診斷和科研。腦地形圖是隨著電子計(jì)算機(jī)技術(shù)發(fā)展而來的一種分析腦生物電的一種新方法，是目前國際上的一項(xiàng)新技術(shù)，他將大量復(fù)雜而不規(guī)則的腦生物電通過電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行二次處理，轉(zhuǎn)化成一種以能反映量變而又能定位的圖像形式，醒目而直觀地顯示大腦，從而為顱內(nèi)病變的診斷以及大腦功能定量分析研究提供先進(jìn)的、無創(chuàng)而科學(xué)的手段[24]。腦磁圖(MEG)是近年來使用較多的一種方法，它集成了低溫超導(dǎo)、生物工程等多學(xué)科于一體，能夠?qū)θ梭w大腦神經(jīng)功能進(jìn)行探測。腦磁圖技術(shù)的使用使得人們對于復(fù)雜的大腦功能和腦部疾病的治療達(dá)到了一個(gè)新的高度。這一前沿科學(xué)從大的角度來說代表了我國醫(yī)學(xué)儀器的發(fā)展水平和發(fā)展方向。MEG是一種完全無侵襲、無損傷的檢測技術(shù)，能夠在大腦功能研發(fā)以及腦部疾病診斷中發(fā)揮重要作用。MEG的檢測過程，是對腦內(nèi)神經(jīng)電流發(fā)出極其微弱的生物磁場信號(hào)進(jìn)行直接測量，檢測過程安全、簡便、對人體無任何副作用。

辛忠海等[25]認(rèn)為，腦皮層及皮層下聯(lián)系受損，是多發(fā)硬化癥(MS)患者認(rèn)知功能障礙的原因之一，這種損傷可以通過生物電活動(dòng)的分析如能量以及與之相關(guān)的腦電圖等反映出來。通過流行病學(xué)調(diào)查輕度認(rèn)知功能障礙患者及老年癡呆患者腦電圖預(yù)警指標(biāo)探索性研究，認(rèn)為α波是反映認(rèn)知功能的一個(gè)重要指標(biāo)，α慢化可能是大腦由正常生理功能轉(zhuǎn)化老化或其病理狀態(tài)的一種早期敏感指標(biāo)。腦電圖θ波增多對認(rèn)知功能下降有良好的預(yù)測作用，因此腦電圖θ波可被用做認(rèn)知功能減退的輔助診斷工具，通過臨床試驗(yàn)也證實(shí)了腦電圖功率譜中最有價(jià)值的參數(shù)是θ活動(dòng)的改變，其次是δ的活動(dòng)。δ、θ頻段相對功率值可以作為客觀穩(wěn)定的診斷指標(biāo)。MMSE和腦電圖功率譜中的θ頻段百分比功率值在輕度認(rèn)知功能障礙和輕度癡呆中的診斷價(jià)值較大。

4 展 望

各種認(rèn)知功能的評定方法可以為認(rèn)知功能障礙的篩查及診斷提供一定的量化指標(biāo)和影像學(xué)及電生理依據(jù)，但是這些量表量化結(jié)果及檢查結(jié)果即使在認(rèn)知功能障礙程度相當(dāng)時(shí)也可以出現(xiàn)結(jié)果不同，且各評定方法對認(rèn)知功能障礙的特異性均較低。因此，在利用量表量化出認(rèn)知功能異常的患者可以通過功能神經(jīng)影像學(xué)及神經(jīng)電生理尋求到客觀的腦組織變化依據(jù)，同時(shí)探索出導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的機(jī)制，只有在機(jī)制明確的情況下才會(huì)出現(xiàn)特異的、經(jīng)典的評定辦法。我們期待認(rèn)知功能障礙的評定方法是量表、功能影像學(xué)依據(jù)、電磁生理改變情況及其他的完美結(jié)合，從而準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，準(zhǔn)確判斷其嚴(yán)重程度，那將會(huì)為認(rèn)知功能障礙患者的診斷與治療以及康復(fù)帶來更多的福音。

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Theresearchprogressofevaluationmethodsofcognitivedysfunction

WANGWenbo,DUYiqing,XIAXuewei

(NeurosurgeryofAffiliatedHospitalofGuilinMedicalcollegeGuilinGuangxi541001)

The cognitive refers to the understanding of things, knowing the process, involving memory, thinking, reasoning, etc. It is a human advanced nervous activity. Cognitive dysfunction may influence perception, memory, thinking and language, etc. The effect of cognitive dysfunction on everyday life is larger than physical dysfunction. Because it reflects the ability to adapt to society, it may bring a lot of damage to family, society, etc. With the change of the people life style, the recovery of cognitive function has been given more attention.

cognitive dysfunction; Evaluation of

國家自然科學(xué)基金(合同號(hào)：81060094)

王文波(1972～)，男，研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：顱腦外科。

R 395

A

1673-6575(2014)06-0755-04

10.11864/j.issn.1673.2014.06.27

2014-09-10

2014-11-21)