蘇燕顏
(廣東省中山市橫欄醫(yī)院,中山市 528478)
46例斷指再植術(shù)后的護(hù)理體會(huì)
蘇燕顏
(廣東省中山市橫欄醫(yī)院,中山市 528478)
目的探討影響斷指再植成功率的術(shù)后護(hù)理方法。方法進(jìn)行斷指再植病例46例共計(jì)48指,根據(jù)患者全身情況及再植手術(shù)情況制定相應(yīng)的護(hù)理治療措施,包括病室環(huán)境管理,嚴(yán)格禁煙,絕對臥床,再植指溫度的保持,疼痛的護(hù)理,指端血液循環(huán)的觀察,輸液的管理,預(yù)防便秘,心理疏導(dǎo),功能鍛煉。結(jié)果48例斷指再植患者中39例患者恢復(fù)良好,平均住院時(shí)間為15 d。有9例發(fā)生血管危象,發(fā)現(xiàn)后立即給予去除病因,使用肝素鈉等藥物治療,2例行手術(shù)探查和放血治療,4指壞死,成活率為91.7%(44/48)。住院期間無便秘、縫合口感染等發(fā)生。結(jié)論斷指再植術(shù)后舒適的環(huán)境、疼痛護(hù)理、再植指溫度的護(hù)理、病情的嚴(yán)密觀察是提高斷指再植術(shù)后成活率的關(guān)鍵。
手外傷;斷肢再植;術(shù)后護(hù)理;顯微外科
自從20世紀(jì)60年代顯微外科應(yīng)用于手外傷修復(fù)以來,手外傷的治療無論從功能、外觀、療程上均達(dá)到了前所未有的嶄新階段。隨著顯微外科技術(shù)的普及與發(fā)展,斷指再植已成為手外科的一項(xiàng)常規(guī)手術(shù)[1~3]。斷指的科學(xué)急救,嚴(yán)格斷指再植適應(yīng)證,精確細(xì)致地修復(fù)各種組織是再植手術(shù)成功的前提;而術(shù)后合理細(xì)致的護(hù)理、預(yù)防血管危象的發(fā)生,則是提高斷指再植成活率及功能康復(fù)的重要保證[4]。2012年1月至2014年1月,我院共行斷指再植46例48指,根據(jù)患者的情況制定了完善的術(shù)后護(hù)理治療措施,臨床效果明顯,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組觀察對象共46例共計(jì)48指,男30例,女16例,年齡18~45歲,平均32.7歲。其中拇指16指,食指19指,中指7指,環(huán)指4指,小指2指。受傷原因:切割傷16例,電鋸傷22例,壓砸傷2例,機(jī)器絞傷4例,擠壓傷4例。斷指類型:不全離斷14指,完全離斷34指;末節(jié)31指,中節(jié)10指,近節(jié)7指。傷后距就診時(shí)間1~6 h。
1.2 手術(shù)方法 患者均行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。按常規(guī)方法將離斷指遠(yuǎn)、近端及術(shù)區(qū)清潔和消毒。將斷指放置在手術(shù)顯微鏡下,找出斷端手指的固有動(dòng)脈、神經(jīng)、指背靜脈,并做相應(yīng)的標(biāo)記,找出遠(yuǎn)、近端指伸、指屈肌腱。使用眼科剪在斷緣真皮下剪除約2~3 mm皮膚,接著使用咬骨鉗分別咬除斷端和非斷端的骨質(zhì)約3~5 mm。使用9-0無損傷線縫合手指的固有神經(jīng)。使用克氏針固定和縫合骨膜,水平褥式法縫合指伸肌腱,Kessler法縫合指屈肌腱。清理兩斷指端的動(dòng)靜脈,剝離靜脈外膜旁的組織,切除壞死的血管壁,使用肝素生理鹽水沖洗血管腔,直至兩斷端血管壁的彈性恢復(fù)正常,且內(nèi)膜完整、無凝血塊,顯微鏡下縫合。待指端紅潤,指腹恢復(fù)張力后,清洗創(chuàng)面,縫合皮膚、包扎縫合口。指端外露,手指功能位石膏固定。術(shù)后常規(guī)給予抗生素及疏通循環(huán)藥物,密切觀察斷端和縫合口情況,觀察有無滲液和炎癥反應(yīng)。術(shù)后3周后可進(jìn)行早期功能鍛煉,包括關(guān)節(jié)按摩、主動(dòng)伸屈活動(dòng)等。出院后隨訪時(shí)間6~14個(gè)月。
1.3 護(hù)理措施 根據(jù)患者全身情況及再植手術(shù)情況制定相應(yīng)的護(hù)理措施,包括術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。
1.3.1 術(shù)前護(hù)理 患者入院后使用無菌紗布包扎傷口,制動(dòng)、抬高患肢,止血帶止血。同時(shí)建立靜脈通道,補(bǔ)液防止休克。將斷指放入冷藏盒保存,放置前應(yīng)先清潔斷指上的污漬,但要注意保留皮膚組織的完整。使用清潔布類包裹斷指,外用塑料袋包扎,周圍放置冰塊冷凍。根據(jù)患肢病情做好常規(guī)檢查,補(bǔ)液、皮試、備皮、配血等;同時(shí)安撫患者,囑其不要緊張恐慌,解除緊張情緒,正確認(rèn)識傷病,積極配合治療和護(hù)理。
1.3.2 術(shù)后一般護(hù)理 術(shù)后將患者安排在安靜、舒適、空氣新鮮的單獨(dú)病房內(nèi),室內(nèi)空氣和器物每天消毒一次,地面定時(shí)用消毒液擦拭,防止交叉感染。室溫宜控制在20℃~25℃,濕度60%左右。由于煙草燃燒后會(huì)釋放出尼古丁,而尼古丁可以強(qiáng)烈的收縮血管,對于斷指再植術(shù)術(shù)后的收縮血管作用更強(qiáng)烈[5,6],因此患者術(shù)后絕對禁止吸煙,整個(gè)病房也禁煙,不允許探視者、陪護(hù)者吸煙,保持無煙病區(qū)。由于術(shù)后7~10 d期間患者要保證絕對臥床休息,因此應(yīng)將患肢抬高于心臟10 cm位置,有利于靜脈回流,減少腫脹,并使患肢外展20°~30°,制動(dòng);臥床期間,患者其他部分可適當(dāng)活動(dòng),防止長期臥床產(chǎn)生并發(fā)癥。
1.3.3 斷指移植部位護(hù)理 在距離縫合口30~40 cm處使用紅外線燈進(jìn)行局部照射,并用數(shù)字化皮溫儀監(jiān)測患肢局部溫度,使之恒定在36℃~37℃,使縫合口的局部血管擴(kuò)張,末梢血液循環(huán)得到改善,從而有利于切口恢復(fù)。護(hù)士監(jiān)測皮溫時(shí),要特別注意斷指兩側(cè)的溫度比對,同時(shí)觀察斷指的指腹顏色和張力,如出現(xiàn)兩端上述指標(biāo)差異較大,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生做相應(yīng)的處理。
1.3.4 疼痛護(hù)理 疼痛可導(dǎo)致機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),通過一系列的神經(jīng)體液因子使機(jī)體釋放多種縮血管物質(zhì),如兒茶酚胺、前列腺素等,導(dǎo)致血管尤其是末端血管的收縮,使斷指失去血壓循環(huán),嚴(yán)重者導(dǎo)致血管危象,使斷指發(fā)生不可逆性的壞死[7]。因此,患者術(shù)后傷口出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛時(shí),除了去除引起疼痛的誘因外,還應(yīng)及時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛。一般的疼痛可給予口服去痛片、肌肉注射強(qiáng)痛定等,而疼痛較劇烈者應(yīng)給予度冷丁、嗎啡等強(qiáng)力的鎮(zhèn)痛藥。若患者仍持續(xù)疼痛,可給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。
1.3.5 血管危象的護(hù)理 血管危象是指斷指再植后手術(shù)縫合口處的血管發(fā)生嚴(yán)重的血液循環(huán)障礙,從而危及再植組織成活的一種病理現(xiàn)象,包括動(dòng)脈危象和靜脈危象[8]。血管危象通常發(fā)生在術(shù)后72 h以內(nèi),以術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生常見。因此,術(shù)后48 h內(nèi)要求每小時(shí)觀察斷指的變化情況。一旦發(fā)現(xiàn)血管危象的跡象,應(yīng)立即通知醫(yī)生,同時(shí)排除是否有血管外壓迫因素,如敷料包扎過緊、血腫形成、血管痙攣或血管本身供應(yīng)量不足等;加強(qiáng)保暖,使用熱毛巾濕敷穿刺點(diǎn)以上皮膚,以舒張血管,增加病人的舒適感;使用低分子右旋糖酐、妥拉蘇林等抗凝、解痙、鎮(zhèn)痛藥物[9]。若1 h后患指癥狀仍然緩解不明顯,應(yīng)進(jìn)行放血治療或手術(shù)探查。
1.3.6 營養(yǎng)護(hù)理 由于患者術(shù)后需長期臥床,加上早期患者的腸胃功能尚未恢復(fù),較容易發(fā)生便秘,因此術(shù)后早期應(yīng)給予流質(zhì)飲食,少量多餐;待腸胃功能恢復(fù)后,再從流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食,最后才過渡到普通飲食。食物的選擇應(yīng)根據(jù)患者的病情和經(jīng)濟(jì)狀況,適當(dāng)增加魚、蛋、奶等高蛋白、高營養(yǎng)食物的攝入,有利于傷口的恢復(fù),同時(shí)多食用新鮮水果、蔬菜,以保證正常的排便功能。多飲水,每天飲水約2 500~3 000 mL。囑患者應(yīng)養(yǎng)成定時(shí)就餐、定時(shí)排便的習(xí)慣,如有便秘發(fā)生,可給予輕瀉劑口服。
1.3.7 心理疏導(dǎo) 由于手指是人體正常生活、工作最重要的部分,因此一部分人對于斷指的會(huì)有較悲觀的情緒,而對于斷指再植術(shù),良好的心理反應(yīng)和舒緩的情緒有利于患者接受手術(shù)治療,與再植手術(shù)的成功率密切相關(guān)。因此對于此類患者,術(shù)后應(yīng)積極對其進(jìn)行心理疏導(dǎo),幫其樹立起信心,建立積極情緒,主動(dòng)配合各種相關(guān)治療,避免悲觀、抑郁、焦慮等負(fù)面情緒,還可以通過介紹其他手術(shù)成功的范例,樹立患者早日康復(fù)的信心,同時(shí)告知患者情緒波動(dòng)會(huì)影響斷指的功能恢復(fù),從而使其能積極配合治療與護(hù)理。
1.3.8 功能鍛煉 手指是人進(jìn)行精細(xì)活動(dòng)的主要器官,斷指再植后是否能恢復(fù)到受傷前狀態(tài),除了神經(jīng)、肌腱、肌肉與骨骼等組織的解剖結(jié)構(gòu)的精確修復(fù),很大程度上取決于術(shù)后的功能鍛煉[10]。對于斷指再植患者,功能恢復(fù)鍛煉應(yīng)遵循由簡單到復(fù)雜、由粗糙到精細(xì),循序漸進(jìn),持之以恒的原則。術(shù)后3周內(nèi)可作適當(dāng)?shù)陌茨?、輕微伸屈等動(dòng)作;4~6周可作關(guān)節(jié)伸屈、握拳等主動(dòng)活動(dòng),但注意動(dòng)作要輕柔。6~8周時(shí),骨折已基本愈合,可進(jìn)行關(guān)節(jié)各方位的主動(dòng)活動(dòng),著重訓(xùn)練患指動(dòng)作的靈活性、協(xié)調(diào)性和精確性,同時(shí)也可以配合使用理療、按摩、針灸等治療,以利于斷指活動(dòng)和感覺功能的快速恢復(fù)。
1.3.9 出院指導(dǎo)和健康教育 患者治療結(jié)束,準(zhǔn)備出院前,據(jù)醫(yī)生對患者斷肢再植術(shù)后的恢復(fù)情況進(jìn)行評估和制訂康復(fù)計(jì)劃,護(hù)理人員應(yīng)使用書面形式告知術(shù)后的注意事項(xiàng),使患者在出院后主動(dòng)掌握鍛煉方法并堅(jiān)持鍛煉。出院后定期通過多種聯(lián)系方式督促患者堅(jiān)持功能鍛煉,并定期回院復(fù)查。
48例斷指再植患者中39例患者恢復(fù)良好,平均住院時(shí)間為15 d。有9例發(fā)生血管危象,發(fā)現(xiàn)后立即給予去除病因,使用肝素鈉等藥物治療,2例行手術(shù)探查和放血治療,4指壞死,成活率為91.7%(44/48)。住院期間無便秘、縫合口感染等發(fā)生。隨訪時(shí)間6~14個(gè)月,大部分再植指有良好的外形及功能,捏握有力,根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[11],優(yōu)39例(81.3%),良5例(10.4%),差4例(8.3%),優(yōu)良率91.7%。
隨著現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展,斷指等外傷發(fā)生在逐年增高,而同時(shí)顯微外科技術(shù)也在不斷提高,目前斷指再植術(shù)已成為顯微外科的常見操作,該術(shù)式可將離斷手指的血管、神經(jīng)及其他組織較好地重建起來,使手指完全存活并最大程度地恢復(fù)功能。然而,手術(shù)重建成功只是治療的開始,術(shù)后不僅全身和再植的指體隨時(shí)都可發(fā)生病情變化,而且會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥,稍有疏忽即有喪失指體的危險(xiǎn)。再植術(shù)后失敗的主要原因在于術(shù)后發(fā)生血管危象。影響血管危象發(fā)生的原因很多,而合理的術(shù)后護(hù)理方法能夠?yàn)樵僦仓柑峁﹥?yōu)良的成活條件,從而有助于斷指再植成功率的提高[12]。因此,手外護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)對斷指再植的護(hù)理知識有透徹的理解,在接診斷指患者的第一時(shí)間,就應(yīng)根據(jù)患者當(dāng)時(shí)全身和斷指的局部情況對患者進(jìn)行評估,判斷術(shù)后發(fā)生血管危象的可能性,采取及時(shí)、有效和針對性強(qiáng)的預(yù)防護(hù)理措施,從而降低血管危象的發(fā)生,并形成一套規(guī)范化、程式化的斷指再植護(hù)理措施,為斷指再植成功提供強(qiáng)有力的后期保證。
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蘇燕顏(1978~),女,大專,主管護(hù)師,研究方向:手外科護(hù)理。
R 658.1
B
1673-6575(2014)04-0532-03
10.11864/j.issn.1673.2014.04.52
2014-03-19
2014-05-22)