關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎 63 例

郭 沂

(廣西玉林巿骨科醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，玉林市 537000)

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎63例

郭 沂

(廣西玉林巿骨科醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，玉林市 537000)

目的探討關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在膝關(guān)節(jié)滑膜炎中的治療作用。方法選擇收治的63例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者，以膝關(guān)節(jié)腫脹為主要臨床表現(xiàn)者32例，以疼痛為主者為23例，兩者均有者8例。術(shù)前均經(jīng)體格檢查、DR、MRI及其他化驗(yàn)檢查，排除腫瘤、結(jié)核及其他嚴(yán)重?fù)p傷。常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查后行滑膜切除術(shù)。結(jié)果結(jié)合術(shù)中鏡下所見及術(shù)后病理檢查，本組63例中，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎24例，色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎9例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例，骨性關(guān)節(jié)炎16例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎3例，滑膜軟骨瘤病4例。本組病例術(shù)后均得以隨訪，隨訪時(shí)間為半年至兩年半，平均為1年3個(gè)月，54例評(píng)定為優(yōu)良(85.7%)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎有良好的療效。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)；膝關(guān)節(jié)；滑膜炎；治療

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是較為常見的骨關(guān)節(jié)疾病，其種類繁多，病因復(fù)雜多樣，癥狀不一，缺乏特異性診斷手段。即使目前廣泛普及應(yīng)用MRI檢查，很多病例亦未能及時(shí)診斷及治療。疾病早期如不能及時(shí)適當(dāng)治療，發(fā)展至慢性，將增加治療的困難。而關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用，為該疾病的早期診斷及微創(chuàng)治療帶來(lái)了希望。我科2008年1月至2012年12月采用膝關(guān)節(jié)鏡診斷及治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者63例，取得了較好療效，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者63例，男性41例，女性22例，均為單膝發(fā)病，年齡14～62歲，病程3周至4年。16例有明確的外傷史，癥狀早期均表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)廣泛的疼痛，隨病情進(jìn)展，關(guān)節(jié)疼痛及腫脹漸加重，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)漸受限。術(shù)前均行保守治療兩周以上，因治療效果欠佳，后考慮微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。術(shù)前行DR、MRI及其他化驗(yàn)檢查，其中DR檢查63例中有34例未見明顯異常，而29例有關(guān)節(jié)間隙稍增寬或變窄、骨贅增生、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成，MRI檢查均可有關(guān)節(jié)滑膜充血水腫、增生等表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，上止血帶，從膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路抽出關(guān)節(jié)液進(jìn)行常規(guī)培養(yǎng)及檢查后，注入20 mL生理鹽水行擴(kuò)張。取膝關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路即前外側(cè)入路(AL)行關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控，而前內(nèi)側(cè)入路(AM)進(jìn)行操作。先從髕上囊開始觀察，再到內(nèi)外側(cè)溝及髁間窩，再到內(nèi)外側(cè)間室及后側(cè)間室，如后側(cè)間室觀察及操作困難，則必要時(shí)建立后內(nèi)外側(cè)入路。鏡檢完畢后，用活檢鉗多點(diǎn)采集病變滑膜組織送病理檢查，然后用電動(dòng)刨削器和射頻汽化儀在膝關(guān)節(jié)不同部位按髁間窩-內(nèi)、外側(cè)間室-半月板外側(cè)部位-髕上囊-內(nèi)外側(cè)溝順序切除病變滑膜，切除滑膜組織時(shí)不宜過(guò)深，避免損傷關(guān)節(jié)囊。手術(shù)切除滑膜按固定順序進(jìn)行，避免遺留病變組織。對(duì)部分有關(guān)節(jié)軟骨軟化、半月板破損及交叉韌帶部分損傷的病例也進(jìn)行了相應(yīng)處理。先用碘伏，再用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，置一條負(fù)壓引流管。手術(shù)時(shí)間一般需要40～80 min。術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎，冰敷24 h，保持膝關(guān)節(jié)于伸直位，行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。術(shù)后2 d拔除引流管后即可活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，1周后即下床活動(dòng)，3周恢復(fù)正?；顒?dòng)。

1.3 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能恢復(fù)情況，采用日本整形協(xié)會(huì)(JOA)制定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行手術(shù)后療效評(píng)定。分優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)，優(yōu)：關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，疼痛消失，功能無(wú)影響；良：關(guān)節(jié)輕微腫脹，疼痛 14 d基本消失，功能無(wú)影響；可：關(guān)節(jié)略有腫脹，活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，功能略有受限；差：關(guān)節(jié)腫痛，功能同術(shù)前。

2 結(jié) 果

結(jié)合病理及相關(guān)檢查，本組63例中，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎24例，色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎9例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例，骨性關(guān)節(jié)炎16例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎3例，滑膜軟骨瘤病4例。本組病例術(shù)后均得以隨訪，隨訪時(shí)間為半年至兩年半，平均為1年3個(gè)月，按上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)21例，良33例，可7例，差2例，優(yōu)良率達(dá)85.7%。所有病例中均無(wú)血管、神經(jīng)損傷及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊廣闊而松弛，是全身滑膜組織最豐富的關(guān)節(jié)。由于膝關(guān)節(jié)常在負(fù)重狀態(tài)下活動(dòng)，急慢性損傷及寒濕刺激等均可引起關(guān)節(jié)囊滑膜層損傷，出現(xiàn)充血、水腫、損傷性炎癥滲液等病理改變，關(guān)節(jié)內(nèi)積聚大量液體(含纖維素、血漿、白細(xì)胞等)，在以上炎性因子的長(zhǎng)期刺激下，滑膜增厚，纖維素沉著，機(jī)化，關(guān)節(jié)粘連，活動(dòng)受限，形成慢性滑膜炎，久之股四頭肌萎縮，影響關(guān)節(jié)功能。

3.1 各型膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床及鏡下特點(diǎn) 盡管膝關(guān)節(jié)滑膜炎均有膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能受限等共同表現(xiàn)，但炎癥性質(zhì)不同，其臨床及鏡下亦有相應(yīng)的特點(diǎn)：①創(chuàng)傷性滑膜炎的患者一般較為年輕，均有明確的外傷史，膝關(guān)節(jié)疼痛的特點(diǎn)為痛點(diǎn)較為固定，下樓時(shí)加重，往往伴有“打軟腿”現(xiàn)象。張敏等[2]根據(jù)鏡下所見，將該型滑膜炎分為滲出型、增生型及纖維型。滲出型主要表現(xiàn)為滑膜充血水腫，但無(wú)明顯增生；增生型則滑膜增生成絨毛狀，絨毛長(zhǎng)短不一，粗細(xì)不勻；而纖維型則是滑膜充血不明顯，增生多樣，可形成肥厚結(jié)節(jié)狀粗糙面樣，有白色纖維組織覆蓋。而對(duì)其預(yù)后，則滲出型、增生型較好，而纖維型較差。②色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，是介于炎癥各良性腫瘤之間的疾病，可分為局限型及彌漫型；彌漫型表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍彌漫性壓痛，觸之有海綿樣感覺；而局限型以結(jié)節(jié)狀為主，常使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，伴急性疼痛，鏡下可見滑膜肥厚、充血，關(guān)節(jié)內(nèi)絨毛大量形成，呈黃褐色結(jié)節(jié)樣改變。本組9例絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者中，均為彌漫型。③類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為一種自身免疫病，關(guān)節(jié)疼痛亦為彌漫性，鏡下可見滑膜血管增生，血管翳形成。④骨性關(guān)節(jié)炎，則無(wú)明顯特異性，滑膜增生、增厚，束帶狀改變，關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體，關(guān)節(jié)軟骨病變明顯。⑤痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是人體內(nèi)嘌呤代謝障礙、血尿酸增高引起的全身性疾病，鏡下可見滑膜增厚明顯，可有尿酸結(jié)晶附著于滑膜上。⑥滑膜軟骨瘤病目前多認(rèn)為是一種關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)軟骨化生后引起的瘤樣病變，患者關(guān)節(jié)內(nèi)可有異物感，可觸及固定或可移動(dòng)的結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)鏡下可見滑膜充血、腫脹，可形成一些絨毛突起，關(guān)節(jié)內(nèi)可見數(shù)量不等的軟骨游離體。

3.2 膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療 中醫(yī)認(rèn)為[3]，本病屬“痹癥”范疇，是由于損傷或風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵，致經(jīng)絡(luò)瘀阻，氣血不得暢行，陽(yáng)氣不得敷布，水濕停聚而成疾。治以破瘀逐水、溫陽(yáng)活血，可以中藥逐瘀消炎湯內(nèi)服，兼以局部理療。亦可予穿刺抽液或關(guān)節(jié)腔注藥沖洗，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，抑制炎性滲出，緩解疼痛，但遠(yuǎn)期療效差。在以往傳統(tǒng)開放手術(shù)中，手術(shù)切口大，分離暴露組織多，破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，病變清除難以徹底，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。而關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用則較大程度上減少了上述并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)通過(guò)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，還可處理并發(fā)的病變或損傷，如對(duì)軟骨缺損、交叉韌帶和半月板損傷進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療。而且對(duì)于手術(shù)效果不理想的部分病例，重復(fù)手術(shù)亦不會(huì)增加關(guān)節(jié)創(chuàng)傷。但對(duì)于部分病變廣泛，如絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等，如滑膜結(jié)節(jié)于腘窩處形成包塊、單純關(guān)節(jié)鏡切除不完整，或存在較大風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可考慮輔助小切口開放手術(shù)[4]。溫志勛等[5]認(rèn)為，對(duì)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中存在疑問(wèn)的，不應(yīng)該單純追求手術(shù)的微創(chuàng)，而應(yīng)該從患者的病變復(fù)雜程度、自身操作的實(shí)際水平和經(jīng)驗(yàn)，以盡量減低復(fù)發(fā)率為最終目標(biāo)，果斷采取關(guān)節(jié)鏡結(jié)合小切口開放手術(shù)的術(shù)式。在本組9例絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者中，均無(wú)需輔助手術(shù)切口完成手術(shù)。而孫笑非等[6]認(rèn)為，對(duì)于彌漫型膝關(guān)節(jié)絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者，術(shù)后加做適量的放療可有效防止復(fù)發(fā)。在本組9例患者中均為彌漫型，有1例在術(shù)后4個(gè)月復(fù)發(fā)，再次關(guān)節(jié)鏡治療，術(shù)后輔以放療，術(shù)后隨訪1年未見再次復(fù)發(fā)。膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切除膝關(guān)節(jié)滑膜可以阻斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病進(jìn)程，還可以通過(guò)關(guān)節(jié)腔的清理來(lái)改善癥狀。在本組7例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中，DR檢查膝關(guān)節(jié)均未見骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙稍窄，故術(shù)后癥狀緩解明顯。華英匯等[7]認(rèn)為，該類患者術(shù)后應(yīng)常規(guī)堅(jiān)持內(nèi)科治療，而本組7例患者術(shù)后均常規(guī)堅(jiān)持內(nèi)科治療，故術(shù)后復(fù)發(fā)少，效果良好。王瑋等[8]認(rèn)為，對(duì)于一些膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，如患者癥狀較重，對(duì)抗痛風(fēng)類藥物產(chǎn)生耐藥性，無(wú)法耐受該類藥物產(chǎn)生的毒性反應(yīng)，可考慮行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)。術(shù)中注意用大量的生理鹽水沖洗。本組3例患者術(shù)后近期效果良好。而滑膜軟骨瘤病在關(guān)節(jié)鏡下切除滑膜時(shí)，如游離體較大，必要時(shí)可輔助小切口完成手術(shù)。本組4例滑膜軟骨瘤病患者術(shù)后均恢復(fù)良好。

綜上所述，利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎可充分發(fā)揮其徹底切除病灶，對(duì)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是目前較理想的選擇。

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郭沂(1977～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：骨關(guān)節(jié)外科。

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1673-6575(2014)04-0499-02

10.11864/j.issn.1673.2014.04.36

2014-03-15

2014-05-20)