76例腎嫌色細(xì)胞癌的臨床診治分析

顧良友馬鑫李宏召沈東來(lái)高宇范陽(yáng)李新濤張旭

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院腎臟疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 100853 北京

論 著

76例腎嫌色細(xì)胞癌的臨床診治分析

顧良友1馬鑫1李宏召1沈東來(lái)1高宇1范陽(yáng)1李新濤1張旭1

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院腎臟疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 100853 北京

目的:分析總結(jié)腎嫌色細(xì)胞癌的臨床特點(diǎn),提高其臨床診治水平。方法:回顧性分析2010年1月～2013年7月期間收治的76例病理診斷為腎嫌色細(xì)胞癌患者的臨床及病理資料。其中男40例,女36例,年齡22～71歲,平均49歲。病變位于左側(cè)37例,右側(cè)39例。結(jié)果:76例均行手術(shù)治療,其中根治性腎切除術(shù)47例,保留腎單位手術(shù)29例。73例行腹腔鏡手術(shù),3例行開(kāi)放手術(shù)治療,兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但腹腔鏡組平均術(shù)中出血量明顯低于開(kāi)放手術(shù)組。腫瘤最大徑為1～11 cm,平均4.6 cm。病理分期:64例p T1N0M0,10例p T2N0M0,1例p T3N0M0,1例p T1N0M1。Fuhrman分級(jí):Ⅰ級(jí)50例,Ⅱ級(jí)16例,Ⅲ級(jí)6例,Ⅳ級(jí)4例。術(shù)后76例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間15～58個(gè)月,平均(33.8±12.0)個(gè)月,未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或因腫瘤導(dǎo)致死亡者。結(jié)論:腎嫌色細(xì)胞癌是腎細(xì)胞癌的一種少見(jiàn)類型,手術(shù)切除是目前首選的治療方式,腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)治療效果相似,微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)顯著。本病較少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,預(yù)后良好。

腎細(xì)胞癌;腎嫌色細(xì)胞癌;診斷;治療;預(yù)后

腎嫌色細(xì)胞癌(chromophobe renal cell carcinoma,CRCC)是起源于腎集合小管細(xì)胞的腫瘤,是腎細(xì)胞癌中一種少見(jiàn)類型,約占腎細(xì)胞癌的3.2%[1]。CRCC的病理分期及組織學(xué)分級(jí)均優(yōu)于其他類型腎細(xì)胞癌,復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移較為少見(jiàn),預(yù)后良好。本文通過(guò)總結(jié)我們2010年1月～2013年7月收治的76例CRCC患者的臨床、影像、病理、隨訪資料,報(bào)告如下,以期提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組76例,男40例,女36例,年齡22～71歲,平均(49±11)歲。左側(cè)37例,右側(cè)39例。60例為健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn),7例無(wú)泌尿系癥狀因其他疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),就診時(shí)臨床癥狀主要為腰痛5例,肉眼血尿3例,腰痛伴血尿1例。15例有高血壓病史,3例有糖尿病病史,6例患者術(shù)前有輕度貧血,余未見(jiàn)明顯異常。

1.2 影像學(xué)檢查

76例患者術(shù)前均行B超、平掃及增強(qiáng)CT掃描檢查。B超檢查提示58例為低回聲實(shí)質(zhì)性腫物,內(nèi)部回聲均勻,邊界清楚的圓形或橢圓形腫塊;12例為中等回聲腫物,內(nèi)部不均勻,部分伴有液性回聲;6例為高回聲腫物,內(nèi)部不均勻,包膜不完整。CT檢查均表現(xiàn)為單側(cè)、孤立的實(shí)質(zhì)性腫塊,等密度或低密度,內(nèi)部密度均勻或不均勻,呈圓形或橢圓形,邊界輪廓尚清楚。增強(qiáng)掃描62例病灶均勻強(qiáng)化,但密度低于腎實(shí)質(zhì);14例不均勻強(qiáng)化,可見(jiàn)腫瘤內(nèi)低密度影。9例行MRI檢查,表現(xiàn)為T1WI有高于皮髓質(zhì)的信號(hào),增強(qiáng)后可見(jiàn)條帶狀異常強(qiáng)化;T2WI呈中等信號(hào)為主的實(shí)性占位。

1.3 手術(shù)方法

本組76例均行手術(shù)治療。46例行腹腔鏡下根治性腎切除術(shù),27例行腹腔鏡下保留腎單位手術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放;1例行經(jīng)腰部切口根治性腎切除術(shù),2例行經(jīng)腰部切口保留腎單位手術(shù)。5例因腫瘤體積較大,術(shù)前行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)以便于手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)時(shí)間:根治性手術(shù)手術(shù)時(shí)間60～220 min,平均126 min;保留腎單位手術(shù)時(shí)間60～180 min,平均118 min;開(kāi)放手術(shù)手術(shù)時(shí)間120～180 min,平均140 min,手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡根治性手術(shù)與保留腎單位手術(shù)平均手術(shù)出血量明顯少于開(kāi)放手術(shù),分別為51(10～300) ml、39(10～100)ml和133(50～250)ml(P＝0.01)。16例術(shù)后行干擾素300萬(wàn)U隔日肌注輔助治療,療程3～6個(gè)月。所有患者均未行放療、化療及靶向治療。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后每6個(gè)月采用電話詢問(wèn)的方式隨訪一次?；颊咝g(shù)后定期復(fù)查胸片、肝腎超聲、肝腎功能等檢查,必要時(shí)查腹部CT和骨掃描?；颊呱鏁r(shí)間是以術(shù)后第1天為隨訪起點(diǎn),到患者因各種原因死亡為隨訪終點(diǎn)。

2 結(jié)果

病理檢查76例均為CRCC,2例合并腎嗜色細(xì)胞癌。所有患者切緣均陰性,2例行淋巴結(jié)清掃,均為陰性。大體標(biāo)本見(jiàn)腫瘤邊界清晰,剖面以灰黃、灰紅色為主,質(zhì)地較均勻,可有假包膜,10例中心出現(xiàn)不規(guī)則的出血壞死。腫瘤最大徑為1～11 cm,平均4.6 cm。病理分期(依據(jù)2009年AJCC腎癌TNM分期):64例為p T1N0M0,10例為p T2N0M0,1例為p T3N0M0,1例為p T1N0M1(肺轉(zhuǎn)移)。依照Fuhrman分級(jí)系統(tǒng),Ⅰ級(jí)50例,Ⅱ級(jí)16例,Ⅲ級(jí)6例,Ⅳ級(jí)4例。術(shù)后76例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間15～58個(gè)月,平均(33.8±12.0)個(gè)月,未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或因腫瘤導(dǎo)致死亡者。

3 討論

CRCC于1985年首次由Thoenes等發(fā)現(xiàn)并將該腫瘤作為一種獨(dú)立的腎細(xì)胞癌所報(bào)道[2]。在此前,它幾乎都被劃分為一般腎透明細(xì)胞癌。2004年WHO腎細(xì)胞癌病理分類中,CRCC已作為一種單獨(dú)的類型予以分類。由于表達(dá)出碳酸酐酶及細(xì)胞色素C的活性[3],因此被認(rèn)為源于腎集合系統(tǒng)的可能性較大。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,CRCC占同期腎癌的3%～11.0%[4],男女發(fā)病比例為(1.2～1.8)∶1,平均發(fā)病年齡54歲,腫瘤平均直徑7.0 cm[5]。本組76例患者占同期收治腎癌的3.3%,男女比例40∶36,與文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。同時(shí)平均年齡(49±11)歲,平均腫瘤最大徑4.6 cm,均低于文獻(xiàn)水平,可能是由于定期體檢使得腫瘤早期發(fā)現(xiàn)。

與腎透明細(xì)胞相比,CRCC生長(zhǎng)緩慢,傾向于局限性生長(zhǎng),較少發(fā)生周圍組織浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,腫瘤體積可以很大,但絕大多數(shù)TNM分期較低。本組76例患者中,74例處于p T1～p T2期。CRCC的生物學(xué)特性與其良好的預(yù)后密切相關(guān)。與其他類型的腎細(xì)胞癌一致,CRCC患者多無(wú)癥狀,絕大多數(shù)的患者是體檢時(shí)由B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)的,腰痛是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),具備典型的血尿、腰痛及腹部腫塊三聯(lián)癥的患者為極少數(shù)。Volpe等[6]發(fā)現(xiàn)50%以上的CRCC患者在發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)無(wú)典型的腰痛、血尿、腹部腫塊的癥狀。本組67例為無(wú)癥狀CRCC,5例主要臨床癥狀為腰痛, 3例肉眼血尿,腰痛1例伴血尿。與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致,早期診斷主要通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)。

CRCC的術(shù)前診斷主要以B超、CT和MRI等影像學(xué)檢查為主。B超是目前在體檢時(shí)最常用的一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法,由于其在鑒別囊性和實(shí)性占位時(shí)的價(jià)值,在泌尿系統(tǒng)腫瘤的初篩中占有重要地位。B超下,CRCC常表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性的密度均勻一致的低回聲區(qū)占位;同時(shí),單一占位,面積較大也是其特點(diǎn)。而且其血流信號(hào)并不豐富,與其他的腎細(xì)胞癌相比。CT對(duì)腎臟占位性病變的檢出率較B超更有優(yōu)勢(shì)。CT檢查表現(xiàn)為腎區(qū)的實(shí)性占位性病變,邊界清楚,密度多表現(xiàn)為等密度灶,增強(qiáng)掃描時(shí)多呈均勻強(qiáng)化。當(dāng)有小的出血壞死灶是可能出現(xiàn)稍低密度灶。同時(shí)Kim等[7]發(fā)現(xiàn)CRCC約38%的腫瘤出現(xiàn)鈣化灶,而腎透明細(xì)胞癌出現(xiàn)鈣化極為少見(jiàn)。然而,診斷CRCC影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性,最終診斷依賴于病理學(xué)檢查。Beck等[8]報(bào)道106例CRCC大體標(biāo)本表現(xiàn)為:淡黃色或棕褐色,質(zhì)地均勻,常有假包膜,平均腫瘤直徑約6 cm,腫瘤較大時(shí)可見(jiàn)中間液性壞死,與本組資料基本一致。光鏡下該腫瘤組織呈片狀、梁狀與腺狀分布,間質(zhì)可見(jiàn)厚壁血管。腫瘤細(xì)胞主要由嫌色細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞構(gòu)成,嫌色細(xì)胞胞質(zhì)呈空淡半透明呈細(xì)網(wǎng)狀;而嗜酸細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸,核周空暈顯著。Amin等[9]發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)CRCC腎嫌色細(xì)胞癌呈多種角蛋白(如CK8、CK18、CK19)染色陽(yáng)性,上皮抗原(EMA)染色局灶性或彌漫性陽(yáng)性,但波形蛋白(Vimentin)染色多呈陰性。同時(shí),CRCC是以染色體的普遍缺失為遺傳學(xué)的顯著特征,通常以1、2、6、10、13、17、21號(hào)染色體缺失為主[10]。

目前外科手術(shù)仍是CRCC首選的治療方法。雖然CRCC為一種低度惡性腫瘤,但因術(shù)前缺乏相應(yīng)的病理診斷,加上影像學(xué)表現(xiàn)的非特異性,對(duì)于腫瘤的惡性程度評(píng)估就變得相對(duì)困難,故目前并沒(méi)有統(tǒng)一的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。以2010年的AJCC癌癥分期為標(biāo)準(zhǔn),CRCC的發(fā)現(xiàn)多在I或者Ⅱ期,對(duì)于局限性的腎腫瘤可采用根治性腎切除術(shù)或行保留腎單位手術(shù)。在年紀(jì)較輕,或?qū)?cè)腎功能較差的CRCC的患者中,保留腎單位手術(shù)應(yīng)作為首選,術(shù)后絕大多數(shù)患者預(yù)后良好。同時(shí),與開(kāi)放手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)具有同樣的治療效果,微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)顯著。而對(duì)于預(yù)后不良、腫瘤為進(jìn)展期的患者,術(shù)后需要嚴(yán)格的隨訪和輔助治療,如靶向治療[6]。Choueiri等[11]和Dutcher等[12]的研究發(fā)現(xiàn),絡(luò)氨酸激酶抑制劑和m TOR抑制劑等靶向藥物在治療CRCC中具有一定作用。但靶向藥物治療CRCC仍處于臨床試驗(yàn)階段,療效仍具有爭(zhēng)議。因此,目前CRCC的治療仍無(wú)明確的輔助治療方案,需要更多的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估治療的有效性和安全性。

CRCC是一種預(yù)后相對(duì)較好的腎臟腫瘤, Cheville等[1]和Beck[8]等報(bào)道5年癌癥相關(guān)生存率和無(wú)病生存率分別為89%和80.1%。Amin等[9]認(rèn)為腫瘤病理T分期為T3～T4、腫瘤組織病理肉瘤樣改變、腫瘤出現(xiàn)壞死可以作為提示腫瘤預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,而年齡、性別、組織亞型(混合型、經(jīng)典型、嗜酸性變性)與預(yù)后無(wú)關(guān)。CRCC總體上預(yù)后較好,但Zini等[13]發(fā)現(xiàn)仍有約5%的患者腫瘤侵犯下腔靜脈,6%～7%的患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肝(39%)和肺(36%)。本研究中1例腫瘤侵犯腎靜脈,1例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。所有76例患者術(shù)后隨訪無(wú)一例發(fā)生局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

總之,CRCC是腎細(xì)胞癌的一種少見(jiàn)類型,缺乏典型的臨床表現(xiàn)。B超和CT等影像學(xué)檢查亦缺乏特異性表現(xiàn),確診需依賴于病理學(xué)診斷,但CT表現(xiàn)與常見(jiàn)的腎透明細(xì)胞癌有所不同。手術(shù)切除是主要的治療方式,腹腔鏡相對(duì)開(kāi)放手術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯。CRCC較少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,預(yù)后良好。

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The clinical analysis of 76 patients with chromophobe renal cell carcinoma

Gu Liangyou1Ma Xin1Li Hongzhao1Shen Donglai1Gao Yu1Fan Yang1Li Xintao1Zhang Xu1
(1Department of Urology/State Key Laboratory of Kideny Dieases,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

Zhang Xu,xzhang＠foxmail.com

Objective:To improve the diagnosis and treatment of chromophobe renal cell carcinoma(CRCC),we investigated the clinical features of CRCC patients in our hospital.Methods:We retrospectively reviewed the clinicopathologic data of 76 patients with CRCC seen in our hospital from January 2010 to July 2013.The mean age of these patients at diagnosis was 49 years-old,including 40 males and 36 females.All tumors were localized unilaterally, with 37 in left kidney and 39 in right kidney.Results:All of the 76 patients successfully received nephrectomy.Fortyseven patients underwent radical nephrectomy,29 patients received nephron sparing surgery.Seventy-three patients were treated with laparoscopic surgery and 3 were treated with open surgery,with the similar mean operative time.The mean operative blood loss was significantly less in laparoscopic surgery group.The average maximum diameter of tumors was 4.6 cm.Among them,64 patients were at p T1N0M0,10 at p T2N0M0,1 at p T3N0M0and 1 at p T1N0M1.The pathologic Fuhrman grade of CRCC was G1in 50 cases,G2in 16 cases,G3in 6 cases,G4in 4 cases.All patients were followed up with a mean duration of 33.8 months and no local recurrence was found.Conclusions:CRCC is a rare subtype of renal cell carcinoma with infrequent recurrence and metastasis.Surgery is the standard treatment for CRCC.The laparoscopic surgery has similar treatment efficacy to open surgery,but deserves significant micro-invasive advantages.CRCC patients have favorable prognosis.

renal cell carcinoma;chromophobe renal cell carcinoma;diagnosis;treatment;prognosis

R737.11

A

2095-5146(2014)05-259-04

國(guó)家高新技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃) (2012AA02101)

張旭,xzhang＠foxmail.com

2014-09-20