高血壓腦出血并發(fā)大面積腦梗死的危險(xiǎn)因素分析

翟衛(wèi)東，鐘建衛(wèi)，王 濤，孫永鋒，谷智明，李煜環(huán)，代廣輝

高血壓腦出血并發(fā)大面積腦梗死的危險(xiǎn)因素分析

翟衛(wèi)東1，鐘建衛(wèi)1，王 濤1，孫永鋒1，谷智明1，李煜環(huán)1，代廣輝2

目的探討高血壓腦出血并發(fā)大面積腦梗死的危險(xiǎn)因素。方法對165例高血壓腦出血患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)導(dǎo)致梗死的可能因素，對有可能導(dǎo)致腦出血后腦梗死的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和多因素分析，多因素分析用Logistic逐步回歸。結(jié)果Logistic逐步回歸分析表明，腦組織移位距離(OR=2.439，95%CI1.371～4.303)、水腫范圍(OR=1.502， 95%CI1.166～31.935)、血腫量(OR=1.438，95%CI1.068～1.908)、高血壓病史(OR=1.026，95%CI1.032～1.110)、舒張壓(1.019，95%CI1.011～1.028)和收縮壓(OR=1.017，95%CI1.008～1.026)是影響腦出血后并發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素。結(jié)論高血壓腦出血后并發(fā)大面積腦梗死形成是血管內(nèi)外多重因素共同作用的結(jié)果。其中，腦組織移位距離、水腫范圍、血腫大小、高血壓病史長短、舒張壓及收縮壓程度為主要影響因素。

高血壓腦出血；腦梗死；Logistic模型

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HCH)是神經(jīng)系統(tǒng)一種較為常見的危急重癥，有起病突然、臨床表現(xiàn)多樣、癥狀危重、致殘致死率高、預(yù)后差等特點(diǎn)[1]，如合并腦梗死、肺部感染、多臟器衰竭等并發(fā)癥病死率將進(jìn)一步升高。HCH后合并腦梗死的概率較小，既往報(bào)道不多。筆者對165例HCH患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期探討HCH后腦梗死形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床診斷和治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2007-01至2013-01在武警北京總隊(duì)醫(yī)院進(jìn)行治療的HCH患者資料?；颊呔忻鞔_的高血壓病史，均于發(fā)病24 h內(nèi)經(jīng)頭顱 CT 檢查證實(shí)為腦出血而住院，符合全國第四屆腦血管病會(huì)議制定的腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。大面積腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT平掃確診，梗死灶直徑大于4 cm，位于1個(gè)或多個(gè)腦葉，部分可以累及基底節(jié)[3]。預(yù)后按腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定[4]。

1.2 方法 收集患者性別、年齡等一般資料，以及腦組織移位距離、水腫范圍、血腫大小、高血壓病史長短、收縮壓、舒張壓、血漿滲透壓及血糖等臨床觀察指標(biāo)，先進(jìn)行單因素分析，再對單因素分析篩選出的因素進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共計(jì)165例HCH患者中男112例，女53例；年齡(44.9±11.2)歲。132例合并腦疝，其中雙側(cè)瞳孔散大32例，單側(cè)散大13例。均使用止血藥物。行血腫穿刺引流術(shù)118例，去骨瓣減壓血腫清除術(shù)18例，非手術(shù)治療29例。合并大面積腦梗死16例(9.7%)，其中死亡7例，植物生存6例，重殘3例。未合并大面積腦梗死149例(90.3%)，其中死亡15例，植物生存23例，重殘37例，輕殘74例。

2.2 單因素分析 腦組織移位距離、水腫范圍、血腫大小、高血壓病史長短、舒張壓、收縮壓(P均<0.05)與高血壓腦出血后大面積腦梗死相關(guān)，而年齡、血漿滲透壓及血糖與腦梗死形成無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)(表1)。

2.3 多因素分析 腦組織移位距離、水腫范圍、血腫大小、高血壓病史長短、舒張壓、收縮壓均是高血壓腦出血后大面積腦梗死的危險(xiǎn)因素(表2)。

3 討 論

高血壓腦出血后大面積腦梗死缺乏有效的臨床預(yù)警指標(biāo)，一旦考慮合并腦梗死，往往提示病情已經(jīng)到了非常嚴(yán)重的階段，且預(yù)后較差。因此，研究高血壓腦出血后并發(fā)腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并在腦出血治療早期采取針對性治療方案，對預(yù)防大面積腦梗死，提高患者生存率，改善患者生存質(zhì)量具有重要的意義。

本研究結(jié)果表明，大面積腦梗死在高血壓腦出血中發(fā)生率為9.7%(16/165)，與劉進(jìn)等[5]所報(bào)道的結(jié)果相近，其發(fā)生為多因素共同作用所致[6]。同文獻(xiàn)[7]類似，本研究表明，腦組織移位距離、水腫范圍、血腫量大小與腦梗死形成關(guān)系密切。血腫量大小、水腫范圍是導(dǎo)致高血壓腦出血后腦疝形成的關(guān)鍵因素；腦組織移位距離是明確腦疝與否及嚴(yán)重程度的關(guān)鍵指標(biāo)。在腦疝的形成過程中，根據(jù)顱內(nèi)壓力-容積關(guān)系曲線，血腫與水腫的占位效應(yīng)造成腦組織灌注逐漸下降，血流變緩，凝血系統(tǒng)被激活，促使血管內(nèi)血栓形成，繼而形成腦梗死[8]。另外，腦疝形成過程中腦組織在天幕裂孔、大腦鐮下、骨窗等處被嵌壓，對諸如大腦中動(dòng)脈、后動(dòng)脈及前動(dòng)脈等供血?jiǎng)用}形成壓迫、牽拉、扭曲，造成血管狹窄、痙攣、閉塞，以及動(dòng)脈內(nèi)膜損傷后附壁血栓形成，出現(xiàn)動(dòng)脈供血區(qū)的梗死[9]。同時(shí)，腦組織移位導(dǎo)致大腦表面及深部的靜脈回流受阻也是并發(fā)腦梗死的重要原因[10]。因此，盡快解除腦疝狀態(tài)是預(yù)防腦梗死形成、提高搶救成功率、改善預(yù)后的關(guān)鍵所在[11]。

高血壓是腦血管病最重要危險(xiǎn)因素之一，高血壓患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)比正常血壓者高。高血壓對血管的損傷現(xiàn)在已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)可，而小動(dòng)脈病理改變最重要的是損傷。早期病理改變表現(xiàn)為小血管痙攣，長期反復(fù)的痙攣導(dǎo)致小動(dòng)脈內(nèi)膜因壓力負(fù)荷增加、缺血缺氧而出現(xiàn)玻璃樣變，最后管壁重構(gòu)纖維化導(dǎo)致管腔狹窄。而腦部小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)比身體其他部位結(jié)構(gòu)更為薄弱，發(fā)生硬化后更為脆弱，在小動(dòng)脈硬化、管腔狹窄的基礎(chǔ)上更有利于血栓形成而產(chǎn)生腦梗死。高血壓病史的長短和高血壓程度對上述血管病理改變有明確的影響。高血壓病史越長、血壓越高，血管病理改變越快、越重，形成腦出血和腦梗死的概率越大。楊遇春等[12]分析了高血壓腦出血及腦梗死危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)出血組患高血壓率為66.7%，梗死組為57.4%, 出血加梗死組為58.3%，表明高血壓是出血及梗死的重要危險(xiǎn)因素，這也與本研究結(jié)果相符合。

在腦出血早期盡快采取手術(shù)進(jìn)行血腫的引流或清除及去骨瓣減壓對減少腦梗死的發(fā)生率是否有幫助尚未見相關(guān)報(bào)道。但從理論上講，采取任何一種手術(shù)，對減少血腫、減輕水腫及腦組織移位，減少腦梗死的發(fā)生率均具有積極的意義。但由于手術(shù)人員素質(zhì)、觀念及技術(shù)上的差異，很難進(jìn)行相關(guān)性分析。

綜上所述，高血壓腦出血后形成大面積腦梗死是多因素共同作用的結(jié)果，但各種因素的發(fā)病機(jī)制及其各因素間的相互作用機(jī)制仍缺乏深入研究，甚至還有未被人們所認(rèn)識到的其他危險(xiǎn)因素。本研究著眼于高血壓腦出血后腦血管內(nèi)外眾多因素，關(guān)注其對腦梗死形成的影響，旨在為高血壓腦出血后大面積腦梗死臨床治療提供理論依據(jù)。

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(2014-02-09收稿 2014-03-15修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Analysisofriskfactorsformassivecerebralinfarctionafterhypertensivecerebralhemorrhage

ZHAI Weidong1， ZHONG Jianwei1， WANG Tao1， SUN Yongfeng1， GU Zhiming1， LI Yuhuan1， and DAI Guanghui2. 1. Department of Neurosurgery, Beijing Municipal Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100027, China; 2. Department of Stem Cells Transplantation, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

ObjectiveTo study the influencing factors of the hypertensive cerebral hemorrhage complicated with massive cerebral infarction patients.MethodsRetrospective analysis was conducted of 165 cases of hypertensive cerebral hemorrhage, and the possible factors that might cause cerebral infarction were summed up. Single factor analysis and multiple factors analysis were done to analyze the relationship between these factors and massive cerebral infarction after hypertensive cerebral hemorrhage. Multiple factors analysis was conducted using Logistic regression analysis, α=0.05.ResultsLogistic stepwise regression analysis screened out such factors as the shift extent of brain (OR=2.439，95%CI1.371-4.303), the volume of edema (OR=1.502，95%CI1.166-31.935), the size of hematoma (OR=1.438，95%CI1.068-1.908), the history of hypertension (OR=1.026，95%CI1.032-1.110), diastolic pressure(1.019,95%CI1.011-1.028) and systolic pressure(OR=1.017，95%CI1.008-1.026) that would influence the massive cerebral infarction after hypertensive cerebral hemorrhage. The correlation degree was not high with the age, plasma osmotic pressure and blood sugar.ConclusionsThe hypertensive cerebral hemorrhage complicated by massive cerebral infarctin is the interactive effect of the multiple factors. The shift extent of brain, the extent of edema, the size of hematoma, the extent of edema, the history of hypertension and the degree of diastolic pressure and systolic pressure are all the influence factors.

hypertensive cerebral hemorrhage; cerebral infarction; Logistic models

翟衛(wèi)東，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師， E-mail:xhl5613@163.com

1. 100027，武警北京總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科；2. 100039北京，武警總醫(yī)院細(xì)胞移植科

代廣輝，E-mail:daig74@126.com

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