腹部非胃手術(shù)后胃癱綜合征臨床診治分析

丁克雄，謝大偉，董 偉，吳晨曦，趙玉環(huán)，袁寶紅

（甘肅省第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020）

術(shù)后胃癱綜合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）是指以術(shù)后功能性胃排空障礙、胃流出道非機(jī)械性梗阻為主要征象的一種胃動(dòng)力紊亂綜合征，簡(jiǎn)稱胃癱或胃無(wú)力癥，較常見(jiàn)于胃部手術(shù)后。然而，除胃以外其他腹部手術(shù)所致的PGS，即非胃手術(shù)后胃癱綜合征（gastroparesis syndrome after nongastrectomy，GSNG），雖然具有與PGS完全相同的特征，但臨床上卻較少見(jiàn)，處理較為棘手，極易誤診誤治。我們于2000—2013年共診治18例GSNG，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組18例，男10例，女8例，年齡 38～76歲，平均63歲，其中60歲以上11例，占61%。疾病及手術(shù)：肝硬化行脾切除、賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)1例，肝血管瘤行肝左葉切除術(shù)1例，十二指腸外傷行修補(bǔ)術(shù)2例，壺腹周圍癌行膽管—空腸Roux-en-Y吻合術(shù)2例，膽總管囊腫行囊腫切除、膽管—空腸Roux-en-Y吻合術(shù)1例，急性化膿性梗阻性膽管炎行膽總管探查、取石+T管引流術(shù)3例，急性壞死性胰腺炎行壞死組織清除腹腔管引流術(shù)2例，急性（膽石性）膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例，回盲部腫瘤行右半結(jié)腸切除術(shù)2例，橫結(jié)腸癌根治術(shù)1例，腹部開(kāi)放性損傷、彌漫性腹膜炎行小腸部分切除、小腸及系膜破裂修補(bǔ)、腹腔引流術(shù)1例。術(shù)后切口感染4例，腹腔感染3例，應(yīng)激性血糖升高2例，貧血及低蛋白血癥2例，無(wú)水、電解質(zhì)紊亂等。

1.2 臨床特點(diǎn)

（1）臨床表現(xiàn)：本組病例出現(xiàn)GSNG時(shí)間為腹部手術(shù)后3～12天，多是在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)、半流質(zhì)飲食后突然出現(xiàn)上腹部飽脹、嘔吐，嘔吐物為含膽汁、胃液的食物殘?jiān)?，嘔吐后癥狀緩解或減輕，可有少許或無(wú)排氣、排便。（2）體征：發(fā)作時(shí)上腹部膨隆，有輕壓痛，無(wú)反跳痛，振水音陽(yáng)性，腸鳴音正常或減弱，胃腸減壓量800～1 500 ml/d。（3）輔助檢查：排除胃內(nèi)疾病及術(shù)后早期機(jī)械性腸梗阻。腹部立位平片顯示小腸不擴(kuò)張，無(wú)氣液平面，泛影葡胺造影顯示胃擴(kuò)張、胃內(nèi)大量積液、胃蠕動(dòng)消失或胃排空明顯延遲。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前國(guó)際上關(guān)于PGS的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，較多采用Camilleri等[1]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)則多采用復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）經(jīng)一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無(wú)胃流出道機(jī)械性梗阻，但有胃潴留；（2）術(shù)后進(jìn)食后出現(xiàn)上腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，胃引流量＞800 ml/d，持續(xù)時(shí)間＞10 d；（3）無(wú)明顯水、電解質(zhì)紊亂；（4）無(wú)引起胃癱的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、甲狀腺功能減退、結(jié)締組織疾病等；（5）無(wú)使用影響平滑肌收縮的藥物史，如嗎啡、阿托品等。本組病例均符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 治療及結(jié)果

本組病例均采用非手術(shù)治療。具體措施：（1）心理治療。（2）禁食、禁水。（3）胃鏡或透視輔助下置入鼻胃管或鼻腸管，充分胃腸減壓、引流并給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；3%溫鹽水或76%泛影葡胺100 ml胃管灌注、夾管保留洗胃。（4）腸外營(yíng)養(yǎng)。補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，糾正低蛋白血癥或貧血。（5）促進(jìn)胃腸動(dòng)力。肌注胃復(fù)安，靜滴紅霉素及鼻腸管或鼻胃管內(nèi)交替注入嗎叮啉、馬來(lái)酸曲美布丁等。（6）中醫(yī)治療。大承氣湯鼻腸管內(nèi)緩慢滴注或保留灌腸，配合針灸足三里等穴位。本組18例經(jīng)非手術(shù)治療均治愈，治療時(shí)間9～32 d，平均22 d。治愈標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)正常飲食后無(wú)腹脹、嘔吐等癥狀，肛門(mén)排氣、排便正常，腸鳴音恢復(fù)，胃造影顯示造影劑順利進(jìn)入十二指腸。

2 討論

2.1 病因及發(fā)病機(jī)制

胃癱的確切病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。PGS發(fā)病率較高，常見(jiàn)于胃大部切除、Whipple及PPPD等手術(shù)后，可能與胃的完整性被破壞，迷走神經(jīng)被切斷，吻合口水腫及胃腸激素失調(diào)有關(guān)[3]。GSNG的發(fā)生率則明顯較低，而且手術(shù)并未破壞胃的完整性及相應(yīng)的支配神經(jīng)，故其發(fā)病機(jī)制可能與PGS有所不同，可能的原因有:（1）精神心理因素的影響。胃腸手術(shù)前后，尤其腹腔及切口感染時(shí)，患者對(duì)病情和預(yù)后的顧慮，使其精神過(guò)度緊張，極易出現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致胃腸排空延遲。（2）手術(shù)創(chuàng)傷可激活抑制性交感神經(jīng)發(fā)射系統(tǒng)，使胃腸交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)，通過(guò)抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮性神經(jīng)元抑制胃動(dòng)力和排空。同時(shí)交感神經(jīng)末梢釋放的兒茶酚胺直接與胃平滑肌細(xì)胞上的α和β受體結(jié)合抑制胃腸平滑肌收縮，影響胃排空[4]。（3）手術(shù)所致應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致胃腸激素的分泌和調(diào)節(jié)異常，如胰高血糖素、促胰液素的增多和胃泌素、膽囊收縮素的減少等，均可引起血糖升高及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂，從而抑制胃動(dòng)力[5，6]。（4）與手術(shù)部位及創(chuàng)傷大小有關(guān)。上腹部較大的開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)時(shí)長(zhǎng)，術(shù)中對(duì)胃的機(jī)械刺激或膽道、胰腺及腸道手術(shù)引起的腹腔污染所致的化學(xué)反應(yīng)等均可引起GSNG，因此，本組病例中上腹部手術(shù)較下腹部手術(shù)多見(jiàn)。（5）部分胃的迷走神經(jīng)損傷使胃的神經(jīng)性蠕動(dòng)減慢，也可導(dǎo)致GSNG的發(fā)生[7]，如本組中的賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)。因此，我們認(rèn)為GSNG的發(fā)生，可能與精神心理因素、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后腹腔感染、全身營(yíng)養(yǎng)狀況、電解質(zhì)紊亂、藥物、神經(jīng)和胃腸道激素的分泌、調(diào)節(jié)功能紊亂等諸多因素有關(guān)，而非某一確切因素所致，探討GSNG的病因及發(fā)病機(jī)制對(duì)制訂有效的診斷與治療措施具有一定的指導(dǎo)意義。

2.2 診斷及鑒別診斷

目前GSNG尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)臨床癥狀、體征、相關(guān)化驗(yàn)、胃鏡及胃造影等影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷。診斷依據(jù)為：（1）胃癱相關(guān)的臨床癥狀；（2）無(wú)胃流出道機(jī)械性梗阻；（3）有明確的胃排空延遲及胃潴留。值得注意的是診斷本病需與術(shù)后早期炎癥性、粘連性腸梗阻相鑒別：前者是指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，形成一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的腸梗阻[8]，有特定的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療措施[9，10]；而后者則是最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，有時(shí)早期（5～7 d）就可出現(xiàn)梗阻癥狀。根據(jù)臨床癥狀、體征和輔助檢查，一般均可鑒別。

2.3 治療

GSNG是由多因素引起的功能性胃排空障礙，并無(wú)胃流出道機(jī)械性梗阻，一般經(jīng)非手術(shù)治療均可痊愈。綜合治療效果優(yōu)于單一治療，包括以下幾方面：（1）重視心理治療，及早進(jìn)行心理干預(yù)。患者術(shù)前恐懼、緊張，術(shù)后煩躁、失望等精神負(fù)擔(dān)是影響療效的重要因素之一。因此，一旦確診為GSNG，醫(yī)患雙方要有足夠的自信和耐心，充分溝通，消除恐懼，樹(shù)立信心，積極配合，必要時(shí)給予患者適量鎮(zhèn)靜劑。（2）基礎(chǔ)治療。包括禁食、持續(xù)胃腸減壓，使胃處于“空虛”狀態(tài)，充分休息，并通過(guò)胃管降低胃內(nèi)壓力和注入藥物。研究表明胃內(nèi)注入高滲鹽或水溶性造影劑能減輕胃壁水腫，加速胃腸麻痹的緩解，增加胃腸蠕動(dòng)[11]。同時(shí)，鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，積極防治腹腔感染。（3）營(yíng)養(yǎng)支持。包括腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)足液體、離子與微量元素，尤其是充分補(bǔ)鉀，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等。GSNG早期先通過(guò)腸外途徑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，滿足基本生理需求，抑制消化液的分泌，在全腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意預(yù)防高血糖。當(dāng)生理狀態(tài)得到初步改善，腸道功能基本恢復(fù)后盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（4）使用促進(jìn)胃動(dòng)力藥物。①多巴胺受體阻斷劑：如胃復(fù)安和嗎叮啉。二者皆為多巴胺D2受體阻斷劑，胃復(fù)安是臨床上最早使用的促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物，且具有中樞性和外周性抗多巴胺作用；嗎叮啉可選擇性阻斷外周性多巴胺D2受體，促進(jìn)胃排空及胃十二指腸蠕動(dòng)，加速胃內(nèi)容物的排空，靜脈給藥效果更佳。②5-HT4受體激動(dòng)劑：如西沙比利、莫沙比利等，能促進(jìn)胃腸肌間神經(jīng)叢節(jié)前神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，增加胃竇動(dòng)力，加快胃排空和胃腸運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)。③大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：代表藥物為紅霉素。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)紅霉素的促進(jìn)胃動(dòng)力作用已有較多文獻(xiàn)報(bào)道，小劑量紅霉素靜滴可促進(jìn)胃蠕動(dòng)，改善胃排空，而無(wú)抗生素活性。我們的體會(huì)是：小劑量紅霉素（3～5 mg/kg）溶于5%葡萄糖溶液100 ml中靜脈快速滴注，2～3次/天，治療GSNG效果較好。（5）中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)中藥在治療胃腸功能性及動(dòng)力障礙性疾病方面的應(yīng)用越來(lái)越得到重視，也為GSNG的治療提供了更多的選擇。主要方法分為內(nèi)治法和外治法，前者以大承氣湯加減最具代表，可由胃管或營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)注入，夾管2 h，1～2次/天；后者包括中藥湯劑灌腸法、針灸療法、捏脊按摩等[12]。兩種治療方法中以中醫(yī)外治法更具優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用更廣泛，我們的經(jīng)驗(yàn)是兩者結(jié)合效果更佳。（6）胃的局部機(jī)械刺激，如胃鏡和胃電起搏等。胃鏡既可排除胃內(nèi)病變、診斷胃癱，又可機(jī)械刺激胃腸平滑肌，激發(fā)有效蠕動(dòng)，同時(shí)也可將鼻腸管確切置入空腸，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)胃癱有一定療效；胃電起搏是一種新的治療胃癱的方法，常用于藥物治療效果不佳的胃癱患者。但一項(xiàng)Meta分析研究表明，該方法對(duì)糖尿病性胃癱效果明顯，而對(duì)GSNG效果有限[13]。

綜上所述，GSNG是一種腹部術(shù)后少見(jiàn)的功能性疾病，確切原因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能與精神心理，手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后感染，營(yíng)養(yǎng)狀況以及神經(jīng)、胃腸道激素的分泌、調(diào)節(jié)紊亂等諸多因素有關(guān)。診斷雖無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但根據(jù)臨床癥狀、體征結(jié)合相關(guān)化驗(yàn)及影像檢查多能確診，關(guān)鍵是要與術(shù)后早期炎癥性和粘連性腸梗阻鑒別。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)胃腸道功能恢復(fù)十分重要，因此，要重視精神、心理因素的影響并及早進(jìn)行干預(yù)，以縮短GSNG的恢復(fù)時(shí)間[14]。非手術(shù)治療方法包括胃腸減壓，腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，藥物和中醫(yī)中藥等多種手段，切忌盲目開(kāi)刀，避免不必要的醫(yī)源性創(chuàng)傷。