308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)概述

翁 麗 邢 嬛 綜述 馬 琳審校

·綜述·

308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)概述

翁 麗 邢 嬛 綜述 馬 琳?審校

白癜風(fēng)治療方法較多，308 nm準(zhǔn)分子激光憑借起效快、療效高及副作用小等優(yōu)勢而迅速應(yīng)用于臨床。其治療白癜風(fēng)的作用機(jī)制不清，可能通過誘導(dǎo)皮損處浸潤的淋巴細(xì)胞凋亡而取得療效。聯(lián)合外用他克莫司軟膏或吡美莫司乳膏治療白癜風(fēng)效果比單獨應(yīng)用308 nm準(zhǔn)分子激光更為顯著。

白癜風(fēng)； 308 nm準(zhǔn)分子激光

目前治療白癜風(fēng)的方法主要有藥物治療、光化學(xué)療法及外科手術(shù)等,但療效均不確切。308 nm準(zhǔn)分子激光作為一種治療白癜風(fēng)的新興手段,以操作方便、起效快、療效好、副作用小等優(yōu)勢在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用。以下對308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的臨床療效及影響因素做一綜述。

1 原理

準(zhǔn)分子激光,是指受激二聚體所產(chǎn)生的連續(xù)的脈沖氣體激光。二聚體由惰性氣體和鹵素氣體各自以原子形式按一定比例和壓力混合在一起。當(dāng)電流通過時被激活的惰性氣體和鹵素氣體可形成鹵化物,釋放出某一特定波長的單色光。308 nm準(zhǔn)分子激光即XeCl準(zhǔn)分子激光,是由惰性氣體氙(最外層有8個電子)和鹵素氯(最外層有7個電子)組成的二聚體受激發(fā)后釋放出的波長為308 nm的紫外光。2001年, Baltas等1首次報道了308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)取得確切的療效。

2 作用機(jī)制

308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的機(jī)制并不明確,可能包括以下兩方面:(1)誘導(dǎo)病損處活化的T淋巴細(xì)胞凋亡,2可直接促使病理性的T淋巴細(xì)胞凋亡；還可作用于角質(zhì)形成細(xì)胞,使前者產(chǎn)生細(xì)胞因子TGF－β1而間接誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡。3(2)刺激黑素細(xì)胞增生,促進(jìn)黑素生成,通過促進(jìn)未被累及的毛囊外毛根鞘儲備的無色素黑素細(xì)胞增殖,產(chǎn)生黑素并移行至白斑處。4

3 使用方法

3.1 各種參數(shù) 308 nm準(zhǔn)分子激光光斑直徑可調(diào),調(diào)節(jié)范圍2～18 mm。每一脈沖能量可達(dá)3～5.5 mJ/ cm2,最深可透達(dá)1.5 mm的真皮淺層。

3.2 治療劑量 治療的初始劑量(initial dose,ID)按照最小紅斑量(minimal erythema dose,MED)和皮損的部位來定。5一般為1/2～1MED,同時根據(jù)不同部位選取不同的初始治療劑量,具體起始照射劑量見表1。

表1 不同部位起始照射劑量

后續(xù)的照射劑量視前次照射后皮損處出現(xiàn)紅斑的反應(yīng)情況而定:紅斑持續(xù)時間小于24 h,治療劑量提高50～100 mJ/cm2(兒童為25～50 m J/cm2)；5紅斑持續(xù)時間24～48 h,治療劑量與上次保持一致；紅斑持續(xù)時間48～60 h,治療劑量降低50～100mJ/cm2(25～50m J/cm2),紅斑持續(xù)時間60～72 h或出現(xiàn)明顯水皰、灼痛等癥狀,治療時間相應(yīng)推后至上述癥狀基本消退,下次治療劑量降低100 m J/cm2。

3.3 治療頻率 1～3次/周均可,較多采取2次/周,每次間隔時間3～4天,這樣既能較快地獲得效果,又不至于治療太頻繁而出現(xiàn)副作用。但Hofer等6研究認(rèn)為色素開始恢復(fù)的時間以及最終色素恢復(fù)的程度主要依賴于治療總次數(shù),而非治療頻率。

4 治療效果

Spencer等7對12例患者進(jìn)行每周3次的治療,僅治療6次后,57%的皮損即出現(xiàn)不同程度的色素恢復(fù),治療12次后,有效率達(dá)到82%,其中18.2%的皮損獲得超過75%的色素恢復(fù)。

Esposito等8對24例患者進(jìn)行每周2次,共9個月的308 nm準(zhǔn)分子激光治療,平均治療次數(shù)為20次(最少為5次,最多為58次),療效顯著,其中有7例患者色素恢復(fù)大于75%,6例25%～75%,6例小于25%,5例患者無色素恢復(fù),并且所有靶皮損在接下來的12個月隨訪中均很穩(wěn)定,無色素減退現(xiàn)象。

楊超9對205例不同臨床類型的白癜風(fēng)患者449處皮損進(jìn)行308 nm準(zhǔn)分子激光局部照射,每周1次,共治療10～46次(平均14次)。結(jié)果372處皮損有不同程度的色素恢復(fù),占82.9%,其中101處皮損達(dá)到1級色素恢復(fù)(1%～25%),1處皮損達(dá)到2級色素恢復(fù)(26%～50%),66處皮損達(dá)到3級色素恢復(fù)(51%～75%),154處皮損達(dá)到4級色素恢復(fù)(76%～100%),總有效率為60.40%,顯效率為34.3%。

有些學(xué)者在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)在停止治療后一段時間內(nèi),部分照射過的皮損仍持續(xù)出現(xiàn)色素恢復(fù),這可能是UV對皮損處黑素細(xì)胞刺激后的持續(xù)作用。9,10

5 影響因素

308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的療效可能與病程、治療次數(shù)、皮損部位及皮膚類型等因素有關(guān)。(1)病程:國外有研究顯示8,11病程越短治療效果越好,但Ostovari等12研究認(rèn)為病程的長短與治療效果無明顯關(guān)系；(2)治療次數(shù):Hofer及Esposito等6,8認(rèn)為治療次數(shù)與治療效果呈正相關(guān),即隨著治療次數(shù)的增加皮損處色素恢復(fù)的程度相應(yīng)增加。但亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)達(dá)到一定治療次數(shù)后皮損恢復(fù)將會進(jìn)入一個平臺期。5,13(3)皮損部位:研究發(fā)現(xiàn)11,14皮損恢復(fù)的程度與皮損的部位有明顯相關(guān):面頸部＞軀干四肢＞肢端關(guān)節(jié)；(4)皮膚類型:Spencer等7研究認(rèn)為皮膚類型為III～VI型的患者療效最好,Hadi等15亦有類似報道,由此可推知膚色深者效果更佳。

此外,患者的年齡、性別、種族、家族史及合并其他自身免疫性疾病并不是影響療效的主要因素。

6 不良反應(yīng)

治療部位的燒灼感、紅斑、水皰等,較為輕微,患者一般都能耐受。與窄波UVB或PUVA等其他光療方法相比,308 nm準(zhǔn)分子激光具有高靈活度、高能量和高選擇性等優(yōu)勢:(1)該儀器操作靈活,對于局灶部位病變,尤其是皺褶部位的治療有優(yōu)勢；(2)308 nm準(zhǔn)分子激光能量高,見效快,同時可以減少皮膚紫外線的總累積量；(3)308 nm準(zhǔn)分子激光是以光斑輸出的形式作用于皮損處,不影響周圍正常皮膚,可降低周圍皮膚老化和皮膚癌等發(fā)生幾率。

近年來有學(xué)者將308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合外用他克莫司或吡美莫司等局部免疫調(diào)節(jié)劑取得更為顯著的療效。Passeron等16比較了單用308 nm準(zhǔn)分子激光與他克莫司軟膏聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的療效,結(jié)果顯示在紫外線抵抗部位(骨隆突部位及肢端)聯(lián)合療法明顯優(yōu)于單一療法(P＜0.002)。黃小晏等17隨機(jī)選取49例皮損對稱的穩(wěn)定期兒童白癜風(fēng)患者,采用自身對照方法,將對稱的皮損隨機(jī)分成聯(lián)合治療組及單獨治療組。前者給予準(zhǔn)分子激光照射,每周2次,療程15周,聯(lián)合外用吡美莫司乳膏,每日2次；后者單獨給予準(zhǔn)分子激光照射,每周2次,療程15周,分別于準(zhǔn)分子激光治療第15次及30次后進(jìn)行療效評價。結(jié)果顯示吡美莫司聯(lián)合準(zhǔn)分子激光治療兒童白癜風(fēng)引起最初色素恢復(fù)的照光次數(shù)明顯少于單獨照射組,并且對于面部皮損復(fù)色率顯著優(yōu)于單用準(zhǔn)分子光治療,而軀干部及手指皮損復(fù)色率無統(tǒng)計學(xué)差異,但尚未有證據(jù)顯示他克莫司聯(lián)合準(zhǔn)分子激光對色素恢復(fù)時間及光照累計量有顯著影響。國內(nèi)劉仲榮等18通過對35例白癜風(fēng)患者進(jìn)行聯(lián)合治療和準(zhǔn)分子激光單獨治療的對比研究后發(fā)現(xiàn),外用0.1%他克莫司軟膏并不會增加308 nm準(zhǔn)分子激光靶光療局部皮膚紅斑、水皰、燒灼感及瘙癢等不良反應(yīng),兩組副作用發(fā)生率無顯著性差異,但其最后也指出,由于這兩種療法都存在增加皮膚腫瘤發(fā)生率的風(fēng)險,兩者的聯(lián)合應(yīng)用也可能有協(xié)同作用,對其長期療效及副作用有待進(jìn)一步的觀察和研究。

總之,308 nm準(zhǔn)分子激光是治療白癜風(fēng)的又一新選擇,適用于治療皮損面積小于30%的局部白癜風(fēng)患者,其臨床治療效果確切,副作用小,具有很好的治療前景。聯(lián)合外用他克莫司或吡美莫司等可提高其療效,但聯(lián)合應(yīng)用和治療兒童患者的安全性有待進(jìn)一步研究。

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(收稿:2013－03－14 修回:2013－09－02)

Review of 308 nm excimer laser for the treatment of vitiligo

WENG Li,XINGHuan,MALin.Beijing Children'sHospital,Capital University ofMedical Sciences,Beijing, 100045

There are various therapeuticmethods in the treatmentof vitiligo,and 308 nm excimer laser has been widely used because of its rapid reaction,effectiveness and fewer side－effects.Although themechanism of 308 nm excimer laser in the treatment of vitiligo is not clear,it is postulated that itmay works through inducing apoptosis of lymphocytes infiltrated around skin lesions.Its efficacy can be further improved in combination with tacrolimus or pimelimus.

vitiligo；308 nm excimer laser

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院皮膚科,北京,100045

?通信作者