淺析電子病歷檔案規(guī)范管理與開發(fā)利用

淺析電子病歷檔案規(guī)范管理與開發(fā)利用

電子病歷檔案在醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展的今天已在醫(yī)院有了廣泛的應(yīng)用，它的出現(xiàn)使醫(yī)院的檔案管理水平和工作效率得到了很大提升，但在其實(shí)際管理應(yīng)用過程中也存在一些問題，本文就電子病歷檔案的規(guī)范管理與開發(fā)利用進(jìn)行淺析。

電子病歷檔案；管理；開發(fā)利用

病歷是患者的核心信息，醫(yī)院對(duì)于患者的醫(yī)療措施都是基于病歷這個(gè)載體。如今電子病歷已經(jīng)在醫(yī)院有了廣泛的應(yīng)用，它把廣大的醫(yī)護(hù)人員從繁重的文字書寫病歷工作中解脫出來，將醫(yī)務(wù)人員的精力從書寫病歷轉(zhuǎn)到了用更多的時(shí)間與患者溝通，構(gòu)成了醫(yī)院信息管理的核心。電子病歷在應(yīng)用中也有一些問題，怎樣做好電子病歷檔案的管理及開發(fā)利用已經(jīng)成為一個(gè)值得探討的問題。

一、電子病歷檔案的優(yōu)勢(shì)

1.傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷對(duì)于多種成像造影檢查以及各種檢查治療信息只能簡(jiǎn)短的寫下檢查報(bào)告或者留下影像資料，不能對(duì)其完整的保存。對(duì)于紙質(zhì)檔案的保存來說，也受場(chǎng)地、溫度、濕度等方面的影響。查找往年的紙質(zhì)檔案有時(shí)候是一種繁重的勞動(dòng)。電子病歷使得病歷資料的完整，不以丟失，并且節(jié)省紙張病歷資料所占大量空間。電子病歷使得病歷管現(xiàn)確保了醫(yī)療信息所需要的安全性、再現(xiàn)性和共用性，實(shí)現(xiàn)了多種電子醫(yī)療信息的快速傳送。

2.以電子病歷為核心的工作站可以實(shí)現(xiàn)患者各項(xiàng)信息在醫(yī)院各部門之間共享，將信息在各個(gè)窗口傳遞，使患者的就醫(yī)流程進(jìn)行優(yōu)化，通過用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員都可以通過調(diào)閱病歷，了解患者的信息，由于電子病歷對(duì)有關(guān)病人的病情、治療過程、過敏癥狀以及各種檢查結(jié)果都會(huì)詳細(xì)保存，方便醫(yī)生為病人制定最合理的治療方案。這對(duì)于醫(yī)生醫(yī)術(shù)、技術(shù)的提高提供了很大的幫助。實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生行政管理部門種種考核的客觀性、科公正性和日常性。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)囑的規(guī)范化、減少了抄寫的失誤，提高了醫(yī)院的工作效率，提升了患者的治療質(zhì)量。

3.電子病歷各項(xiàng)信息要求必須規(guī)范錄入、對(duì)于病歷及檢測(cè)結(jié)果能夠自動(dòng)打印輸出、各種檢測(cè)數(shù)據(jù)及費(fèi)用自動(dòng)計(jì)算、對(duì)于醫(yī)院的各項(xiàng)運(yùn)營(yíng)情況自動(dòng)統(tǒng)計(jì)等這些功能在很大程度上減少了人的工作量，提高醫(yī)院的工作效率。

二、電子病歷檔案的管理

（一）加強(qiáng)檔案管理人員的管理

電子病歷檔案離不開各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的參與和建設(shè)，這就要求建立電子病歷檔案制度加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。病案信息的完整、安全、可靠是電子病歷檔案保護(hù)工的作重點(diǎn)，這就要求在已制定的檔案管理制度基礎(chǔ)上重新制定相對(duì)應(yīng)的管理制度，實(shí)現(xiàn)制度化、規(guī)范化。要不定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)電腦操作培訓(xùn)。電子病歷檔案管理人員要具有高度的責(zé)任心和良好的職業(yè)道德，因此要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育和法律法規(guī)教育。樹立為患者服務(wù)的理念，尊重患者尊嚴(yán)，保護(hù)患者隱私。確保醫(yī)、患的合法權(quán)利；要不斷優(yōu)化自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)和能力結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。只有具備扎實(shí)的醫(yī)療基礎(chǔ)知識(shí)和業(yè)務(wù)能力，才能做好醫(yī)院電子病歷檔案工作。實(shí)現(xiàn)病歷檔案的合理應(yīng)用。

（二）加強(qiáng)對(duì)電子病歷的質(zhì)量管理

第一，要健全電子病歷的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病人病歷首頁(yè)的填寫、病人的入院記錄、患者的病情檢查記錄、患者的手術(shù)記錄等要求醫(yī)務(wù)人員必須按標(biāo)準(zhǔn)填寫；第二，對(duì)電子病歷實(shí)行篩選功能，防止的同一病種的復(fù)制、粘帖，導(dǎo)致患者個(gè)人信息錯(cuò)亂，甚至同類病種出現(xiàn)病歷雷同現(xiàn)象，從各個(gè)方面，質(zhì)量監(jiān)控每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的工作步驟與操作流程；第三，要增加對(duì)電子病歷的抽檢。醫(yī)院的病案質(zhì)量控制部門不定時(shí)、不定期的抽檢電子病歷，對(duì)照電子病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于電子病歷的填寫計(jì)入平時(shí)的考核，確保電子病歷的質(zhì)量。

（三）加強(qiáng)電子病歷的安全管理

電腦技術(shù)的發(fā)展也引起了病毒、黑客技術(shù)的進(jìn)步，電子病歷檔案是基于網(wǎng)絡(luò)，難免會(huì)出現(xiàn)被刪改，攻擊的情況。因此健全電子病歷安全認(rèn)證體系尤為重要。加強(qiáng)電子病歷安全管理就要求管理人員及時(shí)了解最新的科技資訊，運(yùn)用最新的軟件技術(shù)，以保證電子病歷檔案的完整性、全面性、真實(shí)性。再就是要嚴(yán)格按照責(zé)任制度，對(duì)有權(quán)限瀏覽電子病歷和修改電子病歷的人員，需要進(jìn)行驗(yàn)證，留下修改記錄，防止病人信息被任意修改，保護(hù)電子病歷的真實(shí)性。

三、電子病歷檔案的開發(fā)利用

（一）制定統(tǒng)一的電子病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)

我國(guó)的電子病歷檔案沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這使得其在相互的交流當(dāng)中常受到相應(yīng)的限制。病歷檔案既有一般檔案的特點(diǎn)，同時(shí)也是醫(yī)療事故或是醫(yī)生等方面法律條文的依據(jù)，因此應(yīng)由國(guó)家最高衛(wèi)生部門來指導(dǎo)制定統(tǒng)一病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)，只有制定了統(tǒng)一的電子病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)，才能保證電子病歷檔案系統(tǒng)有序進(jìn)行。

（二）建立統(tǒng)一的工作平臺(tái)

當(dāng)前電子病歷已實(shí)現(xiàn)在一個(gè)或幾個(gè)醫(yī)院內(nèi)互相認(rèn)可，但是其應(yīng)用范圍很小，難以實(shí)現(xiàn)資源共享，其遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程監(jiān)控等功能無法發(fā)揮。這些功能要求必須多家醫(yī)院共同參與，且可相互通用的前提方可實(shí)現(xiàn)，這就需要管理部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)，整體規(guī)劃，建立統(tǒng)一的工作平臺(tái)。

（三）運(yùn)用多種科技手段、加強(qiáng)電子病歷建設(shè)

當(dāng)今社會(huì)人們對(duì)健康越來越重視，電子病歷檔案有和個(gè)人健康檔案并軌的趨勢(shì)，隨著手機(jī)平臺(tái)的應(yīng)用，人們對(duì)于電子病歷檔案有了更高的要求，可以想象在以后人們足不出戶就能了解自己的健康狀況，這就要求醫(yī)學(xué)科技必須緊隨科學(xué)技術(shù)的腳步，只有這樣才能更好的服務(wù)大眾。

四、結(jié)語(yǔ)

隨著科技的進(jìn)步，電子病歷有著更為廣闊的發(fā)展前景。做好電子病歷檔案的管理和開發(fā)利用不僅是對(duì)廣大醫(yī)務(wù)工作者和患者，就是對(duì)于廣大人民群眾都有重要的意義。

[1]謝蕾.電子病歷檔案的規(guī)范化管理初探[J].辦公室業(yè)務(wù),2012(9).

[2]李震,王美蓮.電子病歷的開發(fā)與應(yīng)用[J].信息技術(shù)與信息化,2013(3):72-73,