64排CT在外傷性視神經損傷中的診斷價值

吳世勇 陳軍法

[摘要] 目的 探討64排螺旋CT在外傷性視神經損傷中的診斷價值。方法 選取浙江省湖州市第一人民醫(yī)院2013年1～6月間收治的外傷性視神經損傷患者13例作為研究對象。所有患者均由外傷導致視神經受損，其中打架所致5例，劇烈碰撞所致3例，車禍所致3例，其他原因2例。所有患者均采用64排螺旋CT進行檢查，同時進行MRI檢查作為對比資料。結果 螺旋CT對視神經損傷的檢出率為76.9%，明顯高于MRI檢查中T1WI序列檢出率，與MRI檢查中STIR序列的檢出率持平，但低于MRI檢查中T2WI序列的檢出率，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 64排螺旋CT在外傷性視神經損傷診斷中檢出率不差于MRI的檢出效果，同時能夠清楚地顯示視神經損傷的部位及影像特征，為臨床治療提供指導。

[關鍵詞] 64排螺旋CT；外傷性；視神經損傷

[中圖分類號] R779.1；R816.97 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）05-0066-03

隨著時代的進步，交通事故、墜落及碰撞損傷增多，由此導致的外傷性視神經損傷也不斷增多[1]。外傷性視神經損傷是眼科常見病，常致患者視力嚴重下降甚至失明，預后不良，嚴重危害患者生命安全和預后[2]。有研究顯示顱腦損傷合并視神經損傷者約占0.3%～5%，主要發(fā)生在視神經的管內段和顱內段，臨床上主要通過手術治療該病，但療效欠佳，主要原因是不能準確地判斷神經損傷部位和骨折狀況[3]。高分辨率螺旋CT根據被測物體對射線的吸收和透過率不同，通過計算機建立被測物的三維圖像，已廣泛應用于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浙江省湖州市第一人民醫(yī)院2013年1～6月間收治的外傷性視神經損傷患者13例作為研究對象。所有患者均由外傷導致視神經受損，其中打架所致5例，劇烈碰撞所致3例，車禍所致3例，其他原因2例。本組患者中男8例，女5例，年齡16～61歲，平均（30.1±3.7）歲。所有患者均接受螺旋CT檢查，并進行MRI檢查以作對比，且最后均接受手術治療。

1.2 納入標準

所有患者均簽署知情同意書，且符合以下標準：患者均有外傷史，且多集中在眉額部；眼周出現(xiàn)青紫；患者出現(xiàn)延遲視力損傷；瞳孔對光反射異常，直接對光反射遲鈍或消失，間接對光反射存在；患者可有鼻腔、外耳道出血或漏腦脊液。

1.3 研究方法

本研究中患者均采用德國西門子64排螺旋CT掃描儀進行診斷，使用碘海醇注射液造影劑，對患者進行高分辨薄層螺旋CT掃描?；颊哐雠P，以眼眶下緣與外耳道上壁連線，頭部保持與掃描基線垂直、左右對稱。掃描時螺旋掃描準值寬為0.625 mm，512×512矩陣。使用薄層技術對患者橫斷面和冠狀矢量面視神經、視神經管掃描。視神經掃描：層厚、層距均為2 mm，時間窗250～300 HU，窗水平25 HU；視神經管掃描：層厚、層距均為2 mm，時間窗1500 HU，窗水平250 HU；掃描眼眶：層厚和層距均為5 mm，其余以畫面清晰時數據為準。

本研究患者采用飛利浦1.5T MRI掃描儀進行診斷?；颊哐雠P，頭先進，使用標準正交頭線圈。以眼眶下緣與外耳道連線為掃描基線，頭部掃描基線與床面垂直，左右對稱，掃描范圍為下達下頜竇上緣，齒槽層面，上達眼眶上緣，對冠狀位及準矢狀位掃描。磁共振檢查序列包括快速自旋回波序列（FSE）T1WI、快速自旋回波序列（FSE）T2WI、脂肪抑制序列短T1反轉恢復成像（STIR）等。兩組患者影像學檢查結果均由副高以上職稱醫(yī)師進行讀片，以保證準確性。

1.4 觀察指標

監(jiān)測并記錄螺旋CT和MRI檢查T1WI序列、STIR序列對視神經損傷的檢出率，螺旋CT對軸位、冠狀面及矢狀面顯示情況以及螺旋CT掃描對視神經合并其他損傷的檢出情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

所有數據均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種方法檢出率對比

螺旋CT對視神經損傷的檢出率為76.9%，明顯高于MRI檢查中T1WI序列檢出率，與MRI檢查中STIR序列的檢出率持平，但低于MRI檢查中T2WI序列的檢出率，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩種方法檢出率對比

注：aχ2、bχ2、cχ2均為與螺旋CT檢查比較， P均>0.05

2.2 螺旋CT檢查軸位、冠狀面及矢狀面顯示

軸位螺旋CT掃描顯示視神經局部增粗，密度增高，彎曲變性，邊緣模糊，骨窗顯示眶壁骨折。冠狀面螺旋CT掃描顯示視神經、眼外肌及其他軟組織密度結構，僅顯示冠狀面斷面，不能準確地測量，可用于雙側對比，顯示眼眶骨折及程度。軟組織窗顯示一側視神經粗大，邊緣模糊，骨折鄰近視神經受壓，視神經管輕度狹窄。螺旋CT準矢狀軟組織窗顯示視神經增粗，對左側視神經管下壁骨折明確定位，視神經在垂直方向彎曲變形，邊緣模糊，局部密度增高，部分顯示上下壁骨折壓迫視神經，視神經管狹窄。見圖1、2a、2b、3。

圖1 軸位螺旋CT掃描：顯示左側眼眶外側壁骨折

圖2a 冠狀面螺旋CT掃描右側眼眶上壁骨折及程度

圖2b 冠狀面螺旋CT掃描右側下壁骨折及程度

圖3 螺旋CT準矢狀面掃描對左側視神經管下壁骨折明確定位

2.3 螺旋CT掃描發(fā)現(xiàn)視神經合并其他損傷情況

13例患者中發(fā)現(xiàn)神經管周邊骨折共有9例，主要涉及內側壁、外側板和上側壁，兩處以上骨折患者有5例；9例合并骨折中有6例視神經管形態(tài)正常，未受到壓迫；所有患者中有7例蝶竇積血，6例篩竇積血；患者眼眶骨折有11例；患者中眼眶內積氣9例，顱內積氣6例。

3 討論

3.1 視神經損傷原理

外傷性視神經損傷是一種嚴重的眼外傷，可導致部分或全部的視力喪失。眼眶位于顱面中部并向前突起，眶壁骨質薄弱，在受到外力作用時易發(fā)生眼眶骨折并累及眶內軟組織，其典型的著力部位是眉弓外側[4]。外傷性視神經損傷患者常有外傷史，且受傷部位多在頭部、額部，多以交通事故、額部撞擊傷等導致。本實驗中13例患者病因為打架5例、劇烈碰撞3例、車禍3例，其他原因2例。有研究明，前額部和后枕部受力骨折不易導致視神經損傷，顳部受力則會導致顱骨變形，導致視神經管骨折，壓迫視神經[5]。眉弓外側是導致視神經受損的直接原因，外力可沿蝶骨嵴經蝶骨小翼傳到蝶竇和篩竇，導致視神經管骨折，其根本原因是正常人顱骨彈性好，受到外力作用時會發(fā)生變形，造成視神經管變形，壓迫視神經[6]。骨折最常發(fā)生在視神經管的薄弱處，骨折后不能完全復原，則會長期壓迫視神經，且骨折不易被螺旋CT掃描到[7]。手術治療過程中常有視神經管骨折對線好，未壓迫視神經，但卻發(fā)現(xiàn)視神經斷裂，其原因是視神經管受外力骨折后持續(xù)位移，視神經被切斷，之后神經管隨著顱骨的彈性作用恢復原位[4]。外力性視神經直接損傷即為外力導致的骨折和由此產生的血腫壓迫視神經；外力性視神經間接損傷是指顱骨受外力打擊，力量通過骨和眼球傳到視神經造成血管痙攣和神經腫脹[8]。

3.2 螺旋CT掃描技術在視神經損傷中的應用

準確判斷視神經損傷部位和受損程度對于手術療效和改善預后至關重要，螺旋CT掃描技術因其能夠顯示神經管的骨折和視神經受損部位而得到醫(yī)療工作者的青睞，已廣泛應用于臨床工作中。但螺旋CT對于該病的檢出率并非百分之百，本研究中螺旋CT對該病的檢出率為76.9%，診斷效果和核磁共振相近，兩者間差異無統(tǒng)計學意義，這可能是與本研究中樣本量較小有關。通過手術治療發(fā)現(xiàn)，螺旋CT掃描未能檢測到的原因可能為：視神經管骨折對線良好，骨折縫較小[9]；無骨折的病理改變，但出現(xiàn)血性、積氣損傷視神經；未能及時送診，骨折已逐步愈合；顱骨彈性好，受力變形壓迫視神經后又恢復；眼眶變形累及眶內容物而造成視神經損傷。

3.3 64排螺旋CT掃描的優(yōu)勢

眼眶由于其結構特點，眶頂與橫斷面平行，導致常規(guī)CT對該部位檢出率低；而螺旋CT對眶內外壁、眼眶內、球內的病變掃描準確[10]。隨著CT技術的逐步成熟，高分辨薄層螺旋CT掃描彌補了常規(guī)掃描技術的不足，分辨力高，有優(yōu)秀的軟組織和骨骼重建能力。多平面重建（MPR）是重建冠狀面、矢狀面、斜面和曲面圖像的一種方法，尤其是冠狀面和矢狀面最為常用，聯(lián)合軸位圖像，建立多維空間立體效果[11]。矢狀面因其技術特點不能很好的顯示眼眶內結構，故本研究采用軸位圖像視神經長軸為基線構造準矢量面，將眶上、下壁及視神經等全部顯示在一個層面內[12]。MPR可以調整窗寬、窗位，以更好地顯示組織結構，聯(lián)合冠狀、矢狀面對神經不同方向的變化進行觀察。本研究中通過軟組織窗和骨窗對視神經的情況進行評估，并與健側比較[13]。

綜上所述，眼眶MPR重建軸位聯(lián)合準矢狀位及冠狀位能夠準確全面診斷損傷范圍及程度，但要求臨床醫(yī)師必須具備較高水平的專業(yè)素養(yǎng)，能夠正確讀取圖像，并考慮到視神經管變形、斷裂和復位過程中對視神經的損害，合理分析同一患者的多種不典型癥狀，為手術治療提供可靠指導。

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（收稿日期：2013-10-08）