鎮(zhèn)痛-傷害性刺激指數(shù)是一種新的用于吸入全麻手術(shù)鎮(zhèn)痛水平的臨床監(jiān)測指數(shù)

許 力，馬璐璐，張秀華，黃宇光

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京100730)

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛在全麻中缺一不可，隨著麻醉監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，越來越多的方法和設(shè)備可以監(jiān)測患者在術(shù)中的麻醉深度如腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)、麻醉/腦電意識(shí)監(jiān)測系統(tǒng)(narcotrend，NT)等以防止術(shù)中知曉和過度鎮(zhèn)靜，但是患者在術(shù)中的疼痛狀況目前尚缺乏有效的監(jiān)測手段。通常我們是根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)變化趨勢、手術(shù)操作步驟結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)決定患者鎮(zhèn)痛藥物用量，顯然這種方法缺乏客觀性、在不同的個(gè)體中(例如高血壓患者)可能存在較大的偏差。

近年來，歐洲學(xué)者設(shè)計(jì)了一種連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)，通過心率變異性分析(heart rate variability，HRV)判斷傷害性刺激對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)的影響，從而預(yù)測機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)。該系統(tǒng)產(chǎn)生的參數(shù)定義為鎮(zhèn)痛-傷害性刺激指數(shù)(analgesia nociception index，ANI)。既往ANI 用于全憑靜脈麻醉的研究表明:對(duì)于傷害性刺激的敏感性ANI 要明顯高于常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)。在手術(shù)中，ANI 數(shù)值能在血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生反應(yīng)的30 s 之前就出現(xiàn)明顯的改變。同時(shí)研究結(jié)果提示防止發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的ANI域值應(yīng)控制在50 ～70［1］。吸入麻醉中ANI 能否及時(shí)反應(yīng)患者疼痛水平尚未見報(bào)道，本研究選擇吸入麻醉下接受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的患者，觀察不同疼痛刺激下ANI的變化，并評(píng)估其對(duì)臨床鎮(zhèn)痛水平的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，32 例ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18 ～80 歲，體質(zhì)量50 ～90 kg，擇期全麻下行腹腔鏡膽囊切除患者納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn):心律失常(非竇性心律或裝有起搏器，Ⅰ度以上房室傳導(dǎo)阻滯，竇速、竇緩)、術(shù)前常規(guī)服用β 受體阻滯劑、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、自主神經(jīng)機(jī)能異常、嚴(yán)重心肺疾病、肝腎疾病、術(shù)前妊娠，乙醇或藥物成癮，相關(guān)藥物過敏、拒絕簽署知情同意書。剔除標(biāo)準(zhǔn):在各ANI 記錄時(shí)點(diǎn)之前30 min 內(nèi)使用阿托品、艾司洛爾等影響心率的藥物、手術(shù)改為開腹。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食水，無術(shù)前用藥，入室后開放上肢靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、SpO2和NT，使用鎮(zhèn)痛-傷害性刺激監(jiān)測儀PhysioDoloris? (Metro Doloris Medical Systems，Cic-It 807 Inserm，Lille，F(xiàn)rance)記錄ANI 數(shù)值。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.8 mg/kg。術(shù)中維持:O2-N2O-七氟醚吸入麻醉，舒芬太尼0.2 μg/(kg·h)泵注，通氣模式采用容量控制通氣，VT 8 mL/kg、RR12 次/分，使PETCO2維持在35 ～45 mmHg。研究中患者如出現(xiàn)SBP＜90 mmHg 或＞基礎(chǔ)血壓30%將給予麻黃素或硝酸甘油、烏拉地爾等藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。本研究中所有病例由同一組外科醫(yī)生完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中監(jiān)測NT，通過控制七氟醚吸入濃度調(diào)整麻醉深度，使之維持在D0-D2 水平(即NT 數(shù)值控制在37 ～64)。測定術(shù)中5 個(gè)特定時(shí)點(diǎn)的ANI 數(shù)值，具體描述如下，T0:麻醉誘導(dǎo)后無疼痛刺激，即氣腹針觸碰皮膚前即刻;T1:腹腔內(nèi)灌注CO2后形成氣腹，腹腔壓力達(dá)到12 mmHg(1 mmHg =0.133 KPa)后30 s;T2:放置腹腔鏡及光源的穿刺器(即最粗的穿刺器)刺入腹腔后30 s;T3:從膽囊床剝離膽囊，膽囊完全游離后30 s;T4:膽囊從腹腔中完整取出后30 s。同時(shí)記錄上述各時(shí)點(diǎn)血壓、心率。為減小偏差，其中ANI 的數(shù)值由一位不參加麻醉實(shí)施的人員記錄(最大值為100，最小值為0)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SSPS13.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)分布情況，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)或Wilcoxon test。

2 結(jié)果

1 例患者術(shù)中改開腹，1 例患者誘導(dǎo)后因心動(dòng)過緩血壓下降使用阿托品和麻黃素，退出研究。30 例患者完成研究，其中男性13 例，女性17 例，平均年齡(53.4 ±13.6)歲，平均體質(zhì)量(70.9 ±11.6)kg，平均手術(shù)時(shí)間(49.2 ±5.4)min。

相同的麻醉深度下(除T1 外各時(shí)點(diǎn)的NT 數(shù)值無明顯差別)，患者血壓和ANI 數(shù)值較無疼痛刺激時(shí)點(diǎn)(T0)均有明顯下降(P＜0.05)，其中以最強(qiáng)的疼痛刺激時(shí)點(diǎn)穿刺器刺入腹腔T2 時(shí)間點(diǎn)的變化最為顯著(P＜0.001)(表1)。

表1 不同疼痛刺激下患者ANI 及血流動(dòng)力學(xué)變化Table 1 ANI and hemodynamic changes at different time with different nociceptive stimuli

3 討論

意識(shí)的消失只是麻醉的基礎(chǔ)，BIS 和NT 等技術(shù)只是對(duì)于鎮(zhèn)靜程度的監(jiān)測，但是患者在術(shù)中的疼痛感受目前尚缺乏有效的監(jiān)測手段。HRV 主要受發(fā)自中樞并支配竇房節(jié)的交感和副交感神經(jīng)張力水平影響［2］。越來越多的證據(jù)顯示，疼痛刺激會(huì)使高頻成分HRV(0.15 ～0.5 Hz)的功率降低，表明令人不快的感覺或情感體驗(yàn)會(huì)導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力下降［3-4］。麻醉藥物對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)有顯著的影響，學(xué)者們證實(shí)成人患者在手術(shù)過程中，HRV 的變化與傷害性刺激和鎮(zhèn)痛水平之間的平衡狀態(tài)密切相關(guān)［5-6］。近年，歐洲學(xué)者利用HRV 專門對(duì)于全身麻醉中疼痛/鎮(zhèn)痛平衡進(jìn)行監(jiān)測，并創(chuàng)立了全新的鎮(zhèn)痛-傷害性刺激指數(shù)(ANI)，對(duì)傷害性刺激和鎮(zhèn)痛水平之間的平衡關(guān)系進(jìn)行評(píng)估。從而實(shí)時(shí)監(jiān)測患者全麻中的疼痛水平，指導(dǎo)臨床用藥。

ANI 為無創(chuàng)監(jiān)測，通過電極片連接患者與監(jiān)測設(shè)備，其數(shù)值是基于測量呼吸對(duì)心電圖RR 間期序列的影響計(jì)算出來的，并且實(shí)現(xiàn)了HRV 定性和定量測量。具體的計(jì)算方法是:利用一個(gè)波段0.15 ～0.5 Hz 的濾波器，對(duì)經(jīng)過平均值計(jì)算和標(biāo)準(zhǔn)化處理的一系列RR 序列數(shù)據(jù)進(jìn)行過濾，得到HRV 高頻部分的變異(RRhf)，隨后通過計(jì)算RRhf 序列形成的曲線下面積的最小和最大值，以及處于上下曲線間矩形范圍內(nèi)4 個(gè)亞窗口(每個(gè)窗口16 s)的面積評(píng)估副交感神經(jīng)的張力(計(jì)算ANI 數(shù)值)。計(jì)算所得的ANI 值則是表現(xiàn)了這部分面積占整個(gè)采樣窗口面積的比例，其數(shù)值在0 ～100 間。ANI =100 ×［(5.1 ×AUCmin+1.2)/12.8］［1］，在每次計(jì)算完成后，移動(dòng)時(shí)長64 s 的采樣窗口，就可以連續(xù)測量ANI 值了。ANI 數(shù)值高提示副交感神經(jīng)張力較高，鎮(zhèn)痛充分;而傷害性刺激下交感神經(jīng)張力增加，副交感神經(jīng)張力降低，ANI 數(shù)值則降低。

本研究中患者在插管后到手術(shù)開始前約經(jīng)過10 min 的消毒鋪巾過程，T0 即氣腹前即刻，此時(shí)患者沒有任何傷害性刺激，ANI 數(shù)值處于較高水平。氣腹過程中(T1)、將穿刺器穿透腹壁時(shí)(T2)、從膽囊床剝離膽囊(T3)和膽囊從腹腔中取出(T4)這些時(shí)點(diǎn)由于腹膜腔的快速膨脹、對(duì)膈神經(jīng)的刺激與牽拉腹壁腹膜的損傷、膽囊床的灼燒等均形成對(duì)機(jī)體的傷害性刺激，ANI 水平與T0 比明顯降低。而穿刺器穿刺進(jìn)入腹腔的過程是一個(gè)較強(qiáng)烈的傷害性刺激，此時(shí)ANI 水平降低更加明顯(下降約39%)。值得注意的是，本研究中患者在疼痛刺激的不同時(shí)點(diǎn)(T1、T2、T3、T4)與無疼痛刺激時(shí)點(diǎn)T0 比較，血流動(dòng)力學(xué)的變化僅見于血壓升高而HR 沒有明顯變化。既往關(guān)于ANI 在全憑靜脈麻醉(丙泊酚-瑞芬太尼)中的研究也有類似的結(jié)果，ANI 可以在明顯血流動(dòng)力學(xué)變化前30 s 反應(yīng)出傷害性刺激對(duì)于機(jī)體的影響。ANI 介于50 ～70，提示鎮(zhèn)痛與傷害性刺激達(dá)到較為平衡的狀態(tài)，全麻鎮(zhèn)痛效果滿意。ANI＜30 將出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，ANI ＞90 提示鎮(zhèn)痛藥過量可能［1］。馮藝等研究證實(shí)瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注全麻下行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，在ANI指導(dǎo)下比較經(jīng)驗(yàn)用藥，能有效減少循環(huán)波動(dòng)，減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的使用，縮短麻醉蘇醒時(shí)間［7］。

NT 在全憑靜脈麻醉和吸入麻醉中均能準(zhǔn)確監(jiān)測麻醉深度［8］，與BIS 相比可以使用普通心電電極片降低醫(yī)療成本，因此本研究選擇使用NT 監(jiān)測麻醉深度。本研究中T1 時(shí)的NT 數(shù)值與T0 比較有顯著性變化，但僅比T0 增高約8%，考慮此時(shí)麻醉深度略有下降的原因可能與長時(shí)間消毒鋪巾(約10 min)后的突然氣腹(傷害性刺激)有關(guān)。此后T2、T3、T4 各時(shí)間點(diǎn)的NT 值與T0 相比無明顯變化。

本研究的不足之處在于納入樣本量偏少，觀察時(shí)點(diǎn)的選擇還應(yīng)增加，如疼痛刺激后給予鎮(zhèn)痛藥后ANI 的變化，今后還可以開展對(duì)照研究觀察ANI 在指導(dǎo)臨床用藥方面的作用。

綜上所述，在吸入全麻下腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中，ANI 的數(shù)值變化與傷害性刺激密切相關(guān)，能夠及時(shí)反應(yīng)全麻患者的鎮(zhèn)痛水平。

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