傳統(tǒng)后正中入路與Wiltse入路治療胸腰段骨折的比較

嚴(yán)清理，張本其，桂春生，董曉兵

脊柱胸腰段骨折是骨科臨床上常見的脊柱損傷。對于不穩(wěn)定性骨折，手術(shù)治療是目前臨床最主要的方法。后正中入路經(jīng)椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定,因其可提供良好的即刻脊柱三維穩(wěn)定性，成為目前的主流術(shù)式。然而該術(shù)式需廣泛剝離和強(qiáng)力牽拉椎旁肌肉，導(dǎo)致術(shù)中出血量過大、椎旁肌損傷、術(shù)后頑固性腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。 為盡量減少或者避免這類并發(fā)癥的發(fā)生，近年來國內(nèi)很多學(xué)者開展了經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)，用了治療無需椎管減壓的不穩(wěn)定胸腰段骨折，臨床療效滿意[2-4]。本院骨科2005年5月～2013年7月采用經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰段骨折18例，與傳統(tǒng)后路手術(shù)28例患者作一比較，效果滿意，優(yōu)勢明顯。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

Wiltse入路組18例，其中男13例，女5例；年齡26歲～65歲。平均47.8歲。傳統(tǒng)入路組28例，其中男19例，女9例；平均49.6歲。致傷原因：交通事故傷8例；高處墜落傷31例；重物砸傷7例。受傷至手術(shù)時間：1～9 d，平均6.4 d。受傷節(jié)段：T113例，T125例，L127例，L211例。壓縮性骨折35例，爆裂性骨折11例。所有患者均為椎管占位小小于椎管矢狀徑的1/3,且無神經(jīng)癥狀，無需椎管減壓的單節(jié)段椎體不穩(wěn)定性骨折。

1.2 手術(shù)方法

Wiltsle入路組采用插管全麻。取俯臥位，胸腹部架空。手術(shù)在C形臂X線機(jī)定位下進(jìn)行。先定位受傷節(jié)段椎體，取后正中切口，自腰背肌筋膜表面潛行分離皮下組織至正中旁2.5 cm，尋找多裂肌與最長肌間隙，切開腰背筋膜，以手指或血管鉗鈍性分離肌間隙直達(dá)關(guān)節(jié)突與橫突部位，用電凝剝離小關(guān)節(jié)突的外側(cè)部分，采用上關(guān)節(jié)突外緣與橫突基底部中點(diǎn)交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)置入椎弓根螺釘，置入固定棒依次復(fù)位固定。術(shù)畢逐層縫合。

傳統(tǒng)入路組采用后正中切口，切斷多裂肌在棘突的起點(diǎn)，骨膜下剝離多裂肌至關(guān)節(jié)突與橫突水平，采用人字嵴頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)置入螺釘，其余操作同Wiltsle入路組。

1.3 評價指標(biāo)

圍手術(shù)期指標(biāo)記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及住院天數(shù)。X線片測量2組術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時傷椎前緣高度、后凸Cobb角。采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分[5]評估患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月及末次隨訪時腰背疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

Wiltse入路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯少于傳統(tǒng)入路組(P<0.05，見表1)。

2組術(shù)前與術(shù)后影像學(xué)比較傷椎前緣高度、后凸Cobb角差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。2組術(shù)后疼痛與術(shù)前相比均明顯緩解，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后1周、1個月、6個月及末次隨訪2組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。典型病例影像學(xué)資料見圖1,2。

3 討 論

3.1 Wiltse入路經(jīng)椎弓根釘棒系統(tǒng)治療胸腰段骨折的進(jìn)展與優(yōu)勢

眾所周知，傳統(tǒng)的后正中入路往往需要對椎旁肌肉進(jìn)行較大范圍的剝離才可以顯露關(guān)節(jié)突與橫突，從而進(jìn)一步完成椎弓根螺釘?shù)闹萌胍约白刁w復(fù)位與固定等一系列操作。常常導(dǎo)致椎旁肌肉的損傷，出血量也隨之增加。Kawaguchi等[6]發(fā)現(xiàn)脊柱手術(shù)中肌肉牽拉的時間、拉鉤產(chǎn)生的壓力、暴露節(jié)段的長短等因素與術(shù)后血清肌酐激酶同功酶的水平直接相關(guān)。該酶是肌肉損傷的標(biāo)記物。在其他隨訪研究中有學(xué)者發(fā)現(xiàn)肌肉牽拉增加了椎旁肌壓力，阻斷局部的血流，直接導(dǎo)致肌肉在組織學(xué)上出現(xiàn)廣泛壞死[7-8]。Wiltse等[8]于1968年提出雙切口經(jīng)多裂肌與最長肌間隙入路顯露橫突和小關(guān)節(jié)突，該入路與傳統(tǒng)后正中入路相比具有術(shù)中出血少，減輕術(shù)后疼痛等諸多優(yōu)點(diǎn)。為減少手術(shù)疤痕，也為了減輕再次手術(shù)的難度，Wiltse等[9]在此基礎(chǔ)上又提出將雙切口改為正中切口，再向兩側(cè)潛行分離至肌間隙部位。

表1 2組間圍手術(shù)期指標(biāo)Tab.1 Perioperative index of 2 groups

表2 VAS評分Tab2 VAS scores

a: T12壓縮性骨折，術(shù)前患椎前緣高度約2 cm，Cobb角約30° b: 術(shù)后椎體前緣高度約4 cm，Cobb角約5°
a: T12compression fracture,preoperative anterior height of injuried vertebral of is 2 cm ,Cobb’s angle is 30° b: Postoperative anterior height of injuried vertebral of is 4 cm ,Cobb’s angle is 5°
圖1 傳統(tǒng)后正中入路組典型病例影像學(xué)資料
Fig.1 Radiologic data of a typical patient in convertional approach group

a: T12壓縮性骨折，術(shù)前患椎前緣高度約1.8 cm，Cobb角約25° b: 術(shù)后椎體前緣高度基本恢復(fù)，Cobb角約3°
a: T12compression fracture,preoperative anterior height of injuried vertebral of is 1.8 cm ,Cobb’s angle is 25° b: Postoperative anterior height of injuried vertebral is basic recovery ,Cobb’s angle is 3°
圖2 Wilste入路組典型病例影像學(xué)資料
Fig.2 Radiologic data of a typical patient in wilste approach group

隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，Wiltse 入路越來越廣泛的被臨床骨科醫(yī)生應(yīng)用于脊柱胸腰段骨折的治療[2-4,10-11]。 前瞻性的研究表明Wiltse入路與傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰段骨折對椎旁肌影響的差異顯著，有學(xué)者平均隨訪16.3個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Wiltse入路組術(shù)后疼痛輕,術(shù)后肌酸激酶水平明顯低于傳統(tǒng)入路組[5]。許耀等[3]報(bào)道16例胸腰段骨折患者經(jīng)Wiltse入路治療，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式存在術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。本組18例患者采用Wiltse入路與傳統(tǒng)后正中入路28例比較，顯示其卓越的優(yōu)越性。相比較于傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)，本研究得出以下結(jié)論：①無須廣泛剝離和強(qiáng)力牽拉椎旁肌肉，減輕對椎旁肌的二次醫(yī)源性損傷，從而減輕術(shù)后疼痛，有利于術(shù)后患者的恢復(fù)。 ② 經(jīng)肌間隙入路分離可以直接定位上關(guān)節(jié)突，縮短手術(shù)暴露時間，且比傳統(tǒng)手術(shù)更易于椎弓根螺釘?shù)闹萌搿＂坌g(shù)野血管分布少，術(shù)中出血量少。④相比于經(jīng)皮椎弓根釘棒技術(shù)，該技術(shù)對設(shè)備要求較低，僅需配備C形臂X線機(jī)透視手術(shù)床，且術(shù)中X線輻射少，有利于基層醫(yī)院積極開展。這與國內(nèi)多位學(xué)者臨床研究的結(jié)果一致[12-13]。

3.2 Wilste入路手術(shù)適應(yīng)證

本研究認(rèn)為開展該術(shù)式的主要適應(yīng)證包括：① 單純的前柱壓縮性骨折，椎體前緣高度丟失范圍在1/3～1/2為妥。② 爆裂性不穩(wěn)定性骨折，無明顯的椎管占位或者占位<1/3且無神經(jīng)癥狀，MRI顯示后縱韌帶完整者。③ 可以非手術(shù)治療但不愿意接受非手術(shù)治療的患者。④臨床證實(shí)患者不適宜長期臥床，符合前述3項(xiàng)之一，并積極配合手術(shù)者。

3.3 Wilste入路手術(shù)技巧

①術(shù)前準(zhǔn)確定位，術(shù)前應(yīng)根據(jù)C形臂X線機(jī)、體表定位等，標(biāo)記傷椎上下椎體的椎弓根體表投影，在正中線上切口應(yīng)長于椎弓根體表投影上下1～2 cm。此方法可有效減小切口長度，避免固定節(jié)段錯誤等。②切口選擇，目前關(guān)于Wiltse切口的選擇是單切口還是雙切口仍有爭議。Olivier等[14]通過尸體解剖研究認(rèn)為單切口皮下潛行剝離容易破壞皮下毛細(xì)血管網(wǎng)，且皮膚牽拉比較嚴(yán)重，易導(dǎo)致皮膚壞死。本研究的體會就是向兩側(cè)剝離時盡量沿著筋膜表面剝離，以減少對表皮血供的破壞。本組18例患者均采用后正中切口，皮下潛行分離，無一例皮膚壞死的病例。③快速準(zhǔn)確的定位最長肌與多裂肌間隙，胸腰段的肌間隙一般位于正中旁開1.5～2 cm，肥胖者可適當(dāng)向外順延。Warren等[15]建議通過術(shù)前核磁共振橫切層片，準(zhǔn)確定位最長肌與多裂肌間距后正中線距離，絕大多數(shù)患者分離肌間隙比較容易進(jìn)入，若存在分離困難，則需重新定位。④ 肌間隙入路采用上關(guān)節(jié)突與橫突基底部中點(diǎn)的位置為椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，較常規(guī)人字嵴頂點(diǎn)進(jìn)針點(diǎn)略偏外側(cè)，故進(jìn)釘時內(nèi)傾角度稍偏大。置入腰椎椎弓根螺釘時應(yīng)垂直于關(guān)節(jié)突表面，以免螺釘穿破上終板或椎弓根下壁，從而避免損傷神經(jīng)根或硬脊膜。

總之，對于無需椎管減壓的不穩(wěn)定性胸腰段椎體骨折，Wiltse 入路椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定具有創(chuàng)傷小、椎旁肌損傷輕、術(shù)中置釘便捷、術(shù)后腰背疼痛輕的優(yōu)勢，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的手術(shù)理念。在充分掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，Wiltse入路經(jīng)椎弓根釘棒復(fù)位固定治療胸腰段骨折不失為一種值得臨床積極推廣的術(shù)式。

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