單中心回顧性分析食管早期癌內鏡黏膜下剝離術

陶玉榮，余東亮，謝 惠，張 健，湯 姍，何玉琦，盛劍秋

(中國人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內科，北京100700)

在中國食管癌占各類惡性腫瘤第5 位，每10 萬人有16.7 人新患食管癌。食管癌的生存期與分期密切相關，早期食管癌的5年生存率達85% ～100%［1］。食管早期癌，是指病變局限于黏膜層或黏膜下層而未達肌層，無論病灶大小及是否有淋巴結轉移。隨著內鏡檢查技術如放大內鏡、色素內鏡、窄帶成像技術的發(fā)展及廣泛應用于臨床，早期食管癌的檢出率有了很大的提高。內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)己逐漸成為治療早期食管癌的主要手段。本研究通過分析2012年6月至2014年3月內鏡下ESD 切除且病理明確診斷的食管早癌49 例治療效果及并發(fā)癥等，探討ESD 治療食管早期癌的有效性和安全性，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

北京軍區(qū)總醫(yī)院2012年6月至2014年3月，根據常規(guī)內鏡檢查及活檢病理推測為早期食管癌或癌前病變的患者，通過內鏡窄帶成像術(NBI)+放大內鏡技術判斷食管的食管粘膜乳頭內的毛細血管襻(IPCL)、病變微血管及微表面及超聲內鏡即可對病灶的侵襲深度做出預測［2-3］，并除外腔外及淋巴結轉移。

根據中國消化道黏膜病變內鏡黏膜下剝離術的專家共識意見［2］制定入選標準:1)大于15 mm 的食管高級別上皮內瘤變。2)早期食管癌:結合染色、放大和超聲內鏡(EUS)等檢查，確定病變的范圍和侵襲深度，局限于m1或m2。3)伴有不典型增生和癌變的巴雷特食管(Barrett 食管)。4)姑息性治療，適于侵犯深度超過sm1、低分化食管癌、心肺功能較差不能耐受手術的高齡患者及拒絕手術者，并需結合放療(表1)。

患者術前1 周停用抗凝劑，檢驗紅細胞、血紅蛋白、血小板、凝血功能等均正常。禁食8 ～10 h。術前告知手術風險，簽署知情同意書。全部病例采用氣管插管下全身靜脈麻醉。

1.2 方法

1.2.1 手術方法:1)標記GIF-H260Z 放大胃鏡(Olympus，Japan)前端安置透明帽，用0.2%的盧氏液染色確定病變范圍，在病灶外3 ～5 mm 處用Dual刀間隔約5 mm 進行標記。2)黏膜下注射標記點外側用含0.1%腎上腺素的甘油果糖與透明酸鈉凝膠的混合物(比例為4∶1)行多點黏膜下注射。3)切開用Dual 刀或Hook 刀沿著標記點外側切開病變周圍部分黏膜。4)黏膜下剝離用電刀對病變的黏膜下層間隙進行逐步剝離，此過程中反復黏膜下注射，始終保持剝離層次在黏膜下層，最后切開周圍全部黏膜。

1.2.2 術后處理:用細針將展平的標本四周固定于平板上，標注方向，盧格氏液進行離體標本染色，測量大小后浸泡于福爾馬林液。標本需全部取材，以2 mm 為間隔連續(xù)平行切片，病理學報告需注意描述水平切緣及垂直切緣情況。完整切除(complete resection/R0 resection)定義為標本橫向和縱向切緣無腫瘤成分殘留。整塊切除(en bloc resection)定義為整塊病變完整切除。

手術后患者禁食，予抑酸藥物、靜脈補液等治療，密切監(jiān)護，觀察是否有術后出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，并及時處理。

1.2.3 隨訪:患者于內鏡ESD 治療后3、6 和12 個月定期隨訪，行內鏡及相檢查。若無殘留病灶或無復發(fā)者以后每年1 次連續(xù)隨訪，對于有殘留或復發(fā)者視情況繼續(xù)行內鏡下治療或追加外科手術切除，每3 個月隨訪1 次。

表1 食管早癌ESD 術患者一般資料Table 1 Clinical characteristics of the patients who underwent endoscopic submucosal dissection (ESD)for esophageal early cancer

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 15.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，患者ESD 術中并發(fā)癥的有無，定性資料采用Fisher 確切概率法進行統(tǒng)計檢驗。定量資料采用獨立樣本t 檢驗分析，單因素方差分析來確定ESD 操作時間的相關因素。

2 結果

23 例行ESD 治療的食管早癌患者中男33 例，女16 例，具體見表1。病理結果低級別上皮內瘤變31 例，高級別上皮內瘤變18 例，癌變7 例。病灶整塊切除率為94.3%，完整切除率為90.1%。3 例(7.8%)發(fā)生術中穿孔。3 例(6.1%)食管病變術后出現病灶剝離部位環(huán)周狹窄(表2)。

將影響食管ESD 術中并發(fā)癥的各種因素，包括患者年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤位置、環(huán)周范圍、病理、操作時間進行單因素分析采用卡方檢驗、獨立樣本t 檢驗和Fisher's 確切檢驗等方法，結果表明腫瘤環(huán)食管管腔的范圍(P＜0.05)與并發(fā)癥發(fā)生具有相關因素。單因素分析表明食管腫瘤環(huán)周病變的大小(P＜0.01)以及病理分型(P＜0.05)為影響ESD 操作時間的相關因素。

3 討論

近年來，隨著內鏡及相關器械和ESD 技術的發(fā)展與成熟，越來越多的食管早期癌及癌前病變患者選擇內鏡下切除術［3-4］。ESD 可整塊切除直徑大于20 mm 的黏膜層、黏膜下層及黏膜下固有肌層以上的胃腸道病變。文獻報道［5-6］食管ESD 的整塊切除率在90% ～100%，完整切除率為87.9% ～97.4%，原位復發(fā)率為0% ～3%。本研究中49 例ESD 治療食管早癌的病例中病灶整塊切除率為94.3%，完整切除率為90.1%，原位復發(fā)率為2.0%。

文獻報道ESD 出血的發(fā)生率為13% ～38%［7］。出血又分為術中出血及術后遲發(fā)性出血，術后出血為操作結束后最少24 h 發(fā)生的出血［8］。遲發(fā)型出血大多數病例都發(fā)生在術后24 h 之內，或術后2周。本研究中所有病例均未發(fā)生遲發(fā)性出血，術中對創(chuàng)面可疑出血點進行電凝止血。

穿孔為ESD 常見并發(fā)癥，術中穿孔最重要的是找到穿孔的位置并及時用鈦夾封閉。本研究穿孔的發(fā)生率約為7.8%，穿孔均發(fā)生在ESD 操作過程中，而早癌ESD 術后遲發(fā)性穿孔的發(fā)生率相對較低。食管ESD 操作相對較困難，因管壁薄，任何失誤和意外都會切斷肌層，導致穿，如黏膜下注射不充分，電凝操作時間長，均可使腹腔內注入大量空氣。采取透明質酸鈉和甘油果糖混合液作為黏膜下注射液，可延長黏膜下隆起時間。本研究食管ESD 術中發(fā)生的穿孔較小，形狀比較規(guī)則，術中及時發(fā)現并予鈦夾夾閉穿孔處，術后禁食、靜脈補液，抗生素治療2 d 后患者即可進食，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。此外本研究術中采用二氧化碳氣注入，均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。操作過程采用二氧化碳注入對ESD 患者具有明確的安全性和有效性［9］。二氧化碳氣漏出至縱膈、腹腔間隙會很快被吸收，術中采用二氧化碳注入，可減少患者的不適及疼痛［10］，同時還可防止發(fā)生更為嚴重的并發(fā)癥，如張力性氣胸，呼吸和心臟衰竭等。

ESD 術后狹窄的發(fā)生通常較出血和穿孔出現的晚，食管病變大于3/4 環(huán)周時ESD 治療易發(fā)生術后狹窄。對于早期食管癌ESD 術后可能造成管腔狹窄的患者，給予預防性擴張獲得很好的治療效果。本研究在切除此類病變時預防性地(術后10 d)放置支架，3 個月后取出支架，患者未發(fā)生吞咽困難，獲得很好的治療效果。

本研究的局限性在于樣本量有限，無法進行大樣本更全面的分析，以及隨訪時間有限，未達到對預后的長期隨訪。但仍ESD 在治療早期食管癌具有病變選擇范圍大、整塊切除率高，創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復快、生活質量高及費用低等優(yōu)點，可作為食管早期癌良好的內鏡治療方法。

表2 不同切除程度構成比、并發(fā)癥隨訪及復發(fā)Table 2 En bloc and R0 resection rates、complication 、folow-up and relapse

［1］Ono S，Fujishiro M，Niimi K，et al．Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell neoplasms［J］．Gastrointest Endosc，2009;70:860-866．

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