劉 侃,吳聞文,李 利,任東風(fēng),唐家廣,王華東
腰椎椎管狹窄癥 (lumbar spinal stenosis, LSS)是一種引起慢性腰腿痛并嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量的常見病及多發(fā)病。臨床上常表現(xiàn)為癥狀多、體征少,患者多以間歇性跛行為主訴來就診,但很多患者體格檢查時(shí)并無明顯相應(yīng)陽性體征,特別是有些患者病程較長,在相關(guān)的影像學(xué)資料上(腰椎CT、MRI) 所顯示的退變節(jié)段較多,在確定“責(zé)任節(jié)段”及選擇手術(shù)減壓范圍等方面給臨床醫(yī)生帶來了極大的困難和挑戰(zhàn)。對(duì)于多節(jié)段腰椎椎管狹窄癥的患者,治療的難點(diǎn)及焦點(diǎn)在于手術(shù)能否僅局限于“責(zé)任節(jié)段”以及如何準(zhǔn)確確定“責(zé)任節(jié)段”。本院從2008年開始對(duì)體征定位不準(zhǔn)確及影像學(xué)上有多個(gè)節(jié)段腰椎椎管狹窄癥的患者進(jìn)行選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)(selective nerve root block, SNRB)來明確“責(zé)任節(jié)段”并指導(dǎo)治療,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
本院2008年5月~2011年2月收治多節(jié)段腰椎椎管狹窄癥患者42例,其中男24例,女18例;年齡61~82歲,平均70.8歲;病程1~5年。42例患者均有反復(fù)發(fā)作的間歇性跛行,30例有腰痛伴下肢放射痛且癥狀逐漸加重的病史。其中癥狀及體征出現(xiàn)在單側(cè)的有33例,雙側(cè)的9例;伴有感覺減退者30例;肌力減退者17例;大小便功能障礙2例;踝反射障礙15例。
所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位以及過伸、過屈側(cè)位X線及腰椎MRI檢查。詳細(xì)詢問患者病史及查體,包括皮膚感覺、肌力及腱反射,初步確定患者癥狀表現(xiàn)部位。結(jié)合X線及MRI檢查結(jié)果確定可能的責(zé)任節(jié)段,該組患者術(shù)前判定可能的責(zé)任節(jié)段雙節(jié)段28例,3個(gè)節(jié)段14例。所有患者術(shù)前均行疼痛視覺模擬量表 (visual analogue scale,VAS)評(píng)分[1]及日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評(píng)分[2]。
所有患者均對(duì)可能的“責(zé)任節(jié)段”進(jìn)行選擇性神經(jīng)根造影及阻滯術(shù)?;颊吒┡P位,術(shù)前對(duì)可能的“責(zé)任節(jié)段”行C形臂X線機(jī)透視定位,并平椎弓根下緣水平作橫線標(biāo)記。術(shù)者常規(guī)消毒鋪巾后選取18號(hào)長穿刺針,取標(biāo)記線下方約0.5 cm、距棘突約10 cm為進(jìn)針點(diǎn),1%利多卡因注射液行局部麻醉,穿刺針與水平面約呈30°入針,邊入針邊注射利多卡因。在C形臂X線機(jī)透視下觀察穿刺針方向及進(jìn)針深度,向所找神經(jīng)根出口區(qū)穿刺。穿刺針行經(jīng)椎間孔處,再次行腰椎正位及側(cè)位透視,在正位上穿刺針尖應(yīng)位于椎弓根下方約0.5 cm,不超過椎弓根內(nèi)緣;側(cè)位上穿刺針尖應(yīng)位于椎弓根下方、椎間孔后1/3[3]。刺中神經(jīng)根時(shí)會(huì)出現(xiàn)沿神經(jīng)走行的放射痛。此時(shí),詢問患者疼痛部位與平時(shí)癥狀出現(xiàn)的部位是否相符,然后向神經(jīng)根鞘膜內(nèi)注入碘海醇1~2 mL,可清晰顯示出口神經(jīng)根,透視確定造影劑在神經(jīng)根鞘膜內(nèi),并隨著神經(jīng)根走行分布。注入造影劑時(shí)疼痛可能會(huì)加重( 即“癥狀完全或部分復(fù)制”)。然后抽取1%利多卡因1 mL與倍他米松1 mL的混合液注入,如封閉的神經(jīng)根是病變“責(zé)任節(jié)段”神經(jīng),則患者的疼痛會(huì)立即緩解。拔出穿刺針后立即囑患者下地行走,詢問患者下肢癥狀緩解情況,并進(jìn)行VAS評(píng)分。當(dāng)患者癥狀緩解>50%[3],即確定為責(zé)任神經(jīng)根。若患者癥狀緩解<50%,可再對(duì)另一節(jié)段進(jìn)行神經(jīng)根封閉,以此確定出1個(gè)以上的“責(zé)任神經(jīng)根”。若癥狀無明顯緩解則排除所造影神經(jīng)根為“責(zé)任神經(jīng)根”。
根據(jù)SNRB最終判定責(zé)任節(jié)段,其中單節(jié)段32例,雙節(jié)段9例,有1例患者行SNRB后癥狀緩解不明顯(<30%),未再行進(jìn)一步手術(shù)治療。其余41例患者均根據(jù)所確定的“責(zé)任節(jié)段”進(jìn)行選擇性椎板開窗減壓、椎間盤摘除、椎弓根螺釘內(nèi)固定、后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)。其中,單節(jié)段單側(cè)21例,單節(jié)段雙側(cè)11例,雙節(jié)段單側(cè)6例,雙節(jié)段雙側(cè)3例。
所有病例在手術(shù)前、后及最后隨訪時(shí)均進(jìn)行VAS評(píng)分及JOA評(píng)分。VAS評(píng)分:使用10 cm評(píng)分尺,分成10等份,10等份代表0~10分,0分表示無痛,10分表示劇痛難忍。JOA評(píng)分(0~15分):包括主觀癥狀(0~9分),臨床體征(0~6分),無癥狀者15分,JOA評(píng)分改善率=(隨訪評(píng)分-術(shù)前評(píng)分) /( 15-術(shù)前評(píng)分) × 100%。結(jié)果判定:改善率≥75%為優(yōu),50%~74%為良,25%~49%為中,0%~24% 或JOA評(píng)分低于術(shù)前的為差。采用Nakai分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估,標(biāo)準(zhǔn)如下:優(yōu),間歇性跛行和腰腿痛等癥狀完全消失,恢復(fù)工作; 良,癥狀消失,但勞累后有輕度腰腿痛,不影響工作;中,手術(shù)后仍有腰腿痛,下肢肌力和膀胱括約肌功能未能恢復(fù)正常,但較手術(shù)前有改善;差,手術(shù)后癥狀無改善。術(shù)后定期拍攝腰椎正、側(cè)位X線片,了解患者腰椎生理曲度改變、失穩(wěn)情況及骨融合情況。
本組患者行MRI檢查后初步確定可能的責(zé)任節(jié)段雙節(jié)段28例,3個(gè)節(jié)段14例。在神經(jīng)根阻滯過程中,無神經(jīng)根損傷發(fā)生。32例患者行單節(jié)段SNRB后,VAS評(píng)分由術(shù)前平均7.7分改善到2.1分,疼痛緩解72.7% ,其中L4/L5節(jié)段17例,L5/S1節(jié)段12例, L3/L4節(jié)段3例。9例患者行雙節(jié)段SNRB后,VAS評(píng)分由術(shù)前平均7.5分改善到2.2分,疼痛緩解70.6%, 其中L4/L5/S1節(jié)段7例,L3/ L4/L5節(jié)段2例。有1例患者行SNRB后癥狀緩解不明顯(<30%),未再行手術(shù)治療。
本組手術(shù)時(shí)間為60~150 min,平均103.6 min,術(shù)中出血量為100~300 mL,平均197.5 mL。術(shù)后患者均直接回普通病房。本組術(shù)中發(fā)生硬脊膜破裂1例,與瘢痕黏連及操作不仔細(xì)有關(guān),在術(shù)中予以修補(bǔ),術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏。術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。無神經(jīng)根損傷的病例。
所有病例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間為12~36個(gè)月,平均19.1個(gè)月。手術(shù)前、手術(shù)后及末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分及VAS評(píng)分見表1。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的JOA評(píng)分和VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)間的JOA評(píng)分和VAS評(píng)分評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪時(shí)不同時(shí)間點(diǎn)之間JOA評(píng)分改善率兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05,見表2)。按照Nakai分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:本組41患者中,優(yōu)22例、良14例、中5例,優(yōu)良率為87.8%。術(shù)后影像學(xué)檢查未見內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂,腰椎生理曲度無改變,手術(shù)節(jié)段無失穩(wěn),無假關(guān)節(jié)形成,椎間融合良好。典型病例影像學(xué)資料見圖1。
腰椎椎管狹窄癥是造成老年人慢性腰腿痛的常見原因之一,當(dāng)非手術(shù)治療無效時(shí)往往需要手術(shù)治療以解除神經(jīng)壓迫。隨著CT、MRI檢查精度的不斷提高,很多學(xué)者認(rèn)為憑借此2項(xiàng)檢查就完全可以做出明確的手術(shù)定位。但在臨床上,有許多病例的癥狀、體征與影像學(xué)檢查有不相符的地方[5]。許多患者影像檢查顯示腰椎呈多個(gè)節(jié)段狹窄,但臨床癥狀不明顯;有的則有典型的臨床癥狀,但影像學(xué)上卻沒有明顯的狹窄等。臨床醫(yī)生多根據(jù)患者的癥狀、體征、感覺運(yùn)動(dòng)障礙結(jié)合影像檢查確定受累的神經(jīng)根,大部分患者影像學(xué)雖有多節(jié)段狹窄,但事實(shí)上其癥狀只由某個(gè)節(jié)段引起,臨床上稱之為“責(zé)任節(jié)段”。因此,判定“責(zé)任節(jié)段”則成為多節(jié)段腰椎椎管癥診治中的重點(diǎn)及難點(diǎn)。
多節(jié)段腰椎椎管狹窄癥多發(fā)生于老年人,其臨床內(nèi)科合并癥多,故在手術(shù)適應(yīng)證的選擇上應(yīng)謹(jǐn)慎。因此,對(duì)腰椎椎管狹窄的手術(shù)減壓范圍應(yīng)盡可能小而準(zhǔn)確。減壓范圍又依賴于準(zhǔn)確的定位診斷。但老年人多節(jié)段腰椎椎管狹窄常合并腰椎不穩(wěn)、多節(jié)段滑脫及退變性側(cè)凸,體格檢查及影像學(xué)檢查雖然對(duì)定位有很大幫助,但有時(shí)也不能準(zhǔn)確定位。因此需要進(jìn)一步的檢查,如SNRB,來明確“責(zé)任節(jié)段”,從而進(jìn)一步確定手術(shù)范圍和手術(shù)方式。
表1 術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)JOA與VAS評(píng)分Tab.1 JOA and VAS scores of preoperatively, postoperatively, and final follow-up
注:*與術(shù)前相比,P<0.01
Notes: * Compared with pre-operation,P<0.01
表2 術(shù)后JOA評(píng)分改善率Tab.2 JOA recovery rate at different time points
注:*與術(shù)后3個(gè)月相比,P<0.01
Notes: * Compared with postoperative 3 months,P<0.01
a~d:術(shù)前MRI示L1/L2、L4/L5和L5/S1節(jié)段腰椎椎管狹窄, 經(jīng)選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)后發(fā)現(xiàn)僅L4/L5為責(zé)任節(jié)段 e:術(shù)后X線片示內(nèi)固定物位置良好 f,g:術(shù)中X線造影顯示神經(jīng)根走行
a-d: Preoperative MRI show L1/L2,L4/L5and L5/S1segments lumbar canal stenosis, and the responsible segment identified by selective nerve root block is L4/L5e:Postoperative roentgenograph shows good position of internal fixator f, g: Intraoperative X-ray neurography show the spinal nerve root
圖1典型病例影像學(xué)資料
Fig.1Radiologic date of a typical patient
SNRB是在影像設(shè)備引導(dǎo)下,對(duì)可能引起神經(jīng)根痛的病變神經(jīng)根進(jìn)行穿刺阻滯的微創(chuàng)技術(shù),同時(shí)具有診斷和治療的雙重作用。自1971年Macnab首次報(bào)道該項(xiàng)技術(shù)后,SNRB逐漸在臨床得以廣泛開展,國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不甚枚舉,但很多學(xué)者過多地強(qiáng)調(diào)了其治療價(jià)值,而忽視了其診斷價(jià)值。在臨床體征不明確或影像學(xué)存在多節(jié)段病理證據(jù)時(shí), 診斷性SNRB能準(zhǔn)確定位產(chǎn)生疼痛的責(zé)任神經(jīng)根,并對(duì)下一步治療作出指導(dǎo)。文獻(xiàn)[6]報(bào)道45%~100%的根性疼痛來源可以依據(jù)SNRB明確。Sasso等[7]對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的不確定的多節(jié)段和/或與患者癥狀不符的頸腰根性疼痛病例進(jìn)行并分析,得出診斷性SNRB能夠安全準(zhǔn)確的辨明頸腰椎神經(jīng)根病變的存在與否,使外科醫(yī)生避免對(duì)起初可疑、其實(shí)并不正確的節(jié)段實(shí)施手術(shù)。
施行SNRB,筆者認(rèn)為,對(duì)于影像學(xué)出現(xiàn)的多節(jié)段腰椎椎管狹窄的患者,并不是所有患者都需要進(jìn)行這種有創(chuàng)的檢查方式來確定“責(zé)任節(jié)段”,而是經(jīng)過詳細(xì)查體、再結(jié)合影像學(xué)檢查也不能明確“責(zé)任節(jié)段”時(shí)才采用這種診斷方法。其次,在施行神經(jīng)根阻滯術(shù)前需要通過體格檢查及影像學(xué)檢查初步確定可能的“責(zé)任節(jié)段”,而并不是每個(gè)狹窄節(jié)段都需要進(jìn)行神經(jīng)根阻滯術(shù)。再次,對(duì)于多個(gè)可能“責(zé)任節(jié)段”的穿刺先后順序,一般以可能性最大的“責(zé)任節(jié)段”先進(jìn)行SNRB,若癥狀緩解>50%則可判定為責(zé)任節(jié)段。若術(shù)前不能確定節(jié)段的先后順序,則應(yīng)從低節(jié)段依次向高節(jié)段注射順序進(jìn)行。這是由于在進(jìn)行上位神經(jīng)根阻滯時(shí)有可能同時(shí)將下位行走神經(jīng)根也阻滯了,會(huì)對(duì)下位節(jié)段的判斷造成差錯(cuò)。此外,此方法要求術(shù)者有一定的臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)預(yù)造影的神經(jīng)根管出口的位置應(yīng)判斷準(zhǔn)確。穿刺最終應(yīng)定位于出口根,而盡量避免將出口根及行走根同時(shí)顯影,這樣會(huì)影響對(duì)責(zé)任神經(jīng)根的精確判斷。最后,SNRB用于診斷時(shí)盡可能用少量藥物,使之作用于單獨(dú)的神經(jīng)根,注入的藥物量多時(shí),藥物擴(kuò)散到硬膜外間隙,不僅神經(jīng)根被阻滯而且也出現(xiàn)硬膜外阻滯狀態(tài),從而無法完成定位。
腰椎椎管狹窄癥的手術(shù)治療是通過對(duì)所有涉及的神經(jīng)組織徹底減壓來緩解癥狀,改善生活質(zhì)量,防止神經(jīng)功能的損害,但減壓的同時(shí)應(yīng)避免引起醫(yī)源性不穩(wěn),維持脊柱的穩(wěn)定。近些年提倡避免單一的大范圍減壓,應(yīng)針對(duì)不同病因精確定位,進(jìn)行有限化的手術(shù)治療[8-10]。由于老年人多節(jié)段腰椎椎管狹窄常合并腰椎不穩(wěn)、多節(jié)段滑脫及退變性側(cè)凸等,所以筆者認(rèn)為需要做融合治療。腰椎融合的節(jié)段以有限的腰椎固定和融合為主[11],國外很多學(xué)者也提倡有限的固定[12],即僅對(duì)“責(zé)任節(jié)段”進(jìn)行處理。老年人脊柱的骨和軟組織的代償能力差,長節(jié)段固定會(huì)嚴(yán)重影響脊柱的活動(dòng),因此要嚴(yán)格控制內(nèi)固定的節(jié)段。本文入選的患者均采用選擇性椎板開窗減壓、后路腰椎椎間植骨融合內(nèi)固定治療,最大程度地減少對(duì)脊柱的破壞,維持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性,降低了發(fā)生鄰近節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)。故提高多節(jié)段腰椎椎管狹窄的手術(shù)療效關(guān)鍵是術(shù)前明確“責(zé)任節(jié)段”,通過SNRB可在術(shù)前明確責(zé)任節(jié)段,并通過SNRB的效果預(yù)知手術(shù)減壓后的效果[7],據(jù)此進(jìn)行選擇性腰椎椎板減壓手術(shù)治療,可達(dá)到滿意的治療效果。
通過以上研究,結(jié)合對(duì)SNRB的全面認(rèn)識(shí)和理解,本研究認(rèn)為對(duì)于影像學(xué)(尤其是MRI)顯示為多節(jié)段腰椎椎管狹窄但定位并不十分明顯的患者,SNRB具有良好的臨床定位診斷價(jià)值。此法操作簡單、準(zhǔn)確易行,具有診斷率高、敏感性高、特異性強(qiáng)的特點(diǎn)。其對(duì)手術(shù)方案的制定及融合節(jié)段的選擇等具有較好的指導(dǎo)意義。在良好掌握其臨床適用范圍及操作技術(shù)的基礎(chǔ)上不失為常規(guī)影像學(xué)檢查的一種有益補(bǔ)充。
參考文獻(xiàn)
[1] Huskisson EC. Measurement of pain[J] . Lancet, 1974, 2(7889): 1127-1131.
[2] Fukui M, Chiba K, Kawakami M, et al. Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire. Part 2. Verification of its reliability : The Subcommittee on Low Back Pain and Cervical Myelopathy Evaluation of the Clinical Outcome Committee of the Japanese Orthopaedic Association[J]. J Orthop Sci, 2007, 12(6):526-532.
[3] Pfirrmann CW1, Oberholzer PA, Zanetti M, et al. Selective nerve root blocks for the treatment of sciatica: evaluation of injection site and effectiveness--a study with patients and cadavers[J]. Radiology, 2001, 221(3):704-711.
[4] Nakai O, Ookawa A, Yamaura I. Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis[J]. J Bone Joint Surg Am, 1991, 73(8):1184-1191.
[5] Gajraj NM. Selective nerve root blocks for low back pain and radiculopathy[J].Reg Anesth Pain Med, 2004,29(3):243-256.
[7] Sasso RC1, Macadaeg K, Nordmann D, et al. Selective nerve root injections can predict surgical outcome for lumbar and cervical radiculopathy: comparison to magnetic resonance imaging[J]. J Spinal Discord Tech, 2005, 18(6):471-478.
[8] 孫榮華, 楊維權(quán), 周菲, 等. 小切口手術(shù)治療腰椎管狹窄癥[J]. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2004, 19(4):222-223.
[9] E1-Abed K, Barakat M, Ainscow D. Multilevel lumbar spinal stenosis decompression:midterm outcome using a modified hinge osteotomy technique[J]. J Spinal Disord Tech, 2011, 24(6):376-380.
[10] 龐曉東, 彭寶淦, 楊洪, 等. 腰椎椎管狹窄癥的外科治療[J].脊柱外科雜志, 2011, 9(4):223-225.
[11] 海涌.退行性腰椎椎管狹窄癥的治療選擇[J].脊柱外科雜志, 2011, 9(4):193-194.
[12] Weinstein JN1, Tosteson TD, Lurie JD, et a1. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial [J]. Spine(Phila Pa 1976), 2010, 35(14):1329-1338.