不穩(wěn)定性齒突游離小骨的診斷及治療：26例患者臨床分析

王立勛，姜建元，呂飛舟，馬曉生，夏新雷，王洪立

齒突游離小骨是指周邊為光滑皮質(zhì)骨的小骨取代了正常的齒突，與樞椎椎體之間無骨性連接, 由Giacomini于1886年首次提出[1]。這是一個(gè)影像學(xué)診斷，根據(jù)動(dòng)力位X線片表現(xiàn)可分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性。齒突游離小骨的臨床癥狀表現(xiàn)多樣，可以完全沒有臨床癥狀，可表現(xiàn)為頸部疼痛、活動(dòng)受限等頸部局限性癥狀，累及脊髓時(shí)可出現(xiàn)四肢麻木、無力、行走不穩(wěn)等癥狀。對于有臨床癥狀的，特別是有脊髓功能損害的患者需要手術(shù)治療。手術(shù)主要采用后路寰樞椎融合或枕頸融合術(shù)。本院2005年5月～2012年5月采用后路寰樞椎融合或枕頸融合術(shù)治療有臨床癥狀的不穩(wěn)定性齒突游離小骨26例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

回顧性分析2005年5月～2012年5月本院采用手術(shù)治療有臨床癥狀的不穩(wěn)定性齒突游離小骨患者26例。分析臨床病史資料及隨訪資料，了解既往史中有無明確外傷史，現(xiàn)病史中有無外傷誘因，分析臨床癥狀，采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分[2]評估神經(jīng)功能，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)評估穩(wěn)定性，側(cè)位動(dòng)力位X線片上測量樞椎椎體前緣與寰椎前弓后緣的間距，該距離>5 mm表示寰樞椎不穩(wěn)，術(shù)前MRI觀察有無脊髓信號改變，術(shù)后隨訪判斷骨性融合的標(biāo)準(zhǔn)是X線片或CT可見有骨橋連接。了解手術(shù)方式、有無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

26例患者中男16例，女10例。年齡36～66歲，平均43.3歲。15例既往史中有明確頸部外傷史，但當(dāng)時(shí)均無齒突骨折臨床診斷，其余病例既往史中無外傷史記錄。現(xiàn)病史中14例由外傷導(dǎo)致臨床癥狀，其中車禍5例，摔倒6例，頭部外傷3例；12例無明顯誘因緩慢發(fā)?。?1例患者有局部癥狀，表現(xiàn)為枕頸部疼痛、僵硬，有2例伴有頭暈，所有患者均有不同程度的脊髓損傷癥狀，神經(jīng)功能JOA評分8～15分，平均10.1分。術(shù)前均有頸椎正側(cè)位、開口位及側(cè)位動(dòng)力位X線片、頸椎MRI、CT掃描及三維重建。所有患者影像學(xué)表現(xiàn)均符合齒突游離小骨的診斷，1例伴C3/C4分節(jié)不全，1例伴有C2/C3分節(jié)不全。所有患者動(dòng)力位X線片樞椎椎體前緣與寰椎前弓后緣的間距均>5 mm，其中22例為可復(fù)性。對4例不可復(fù)性寰樞椎脫位患者于術(shù)前行顱骨牽引1周，復(fù)查X線片均部分復(fù)位。頸椎MRI可見19例患者寰樞椎水平T2像脊髓高信號。行后路寰樞椎融合內(nèi)固定術(shù)24例，其中C2椎弓根螺釘加C1椎板鉤2例，C2椎弓根螺釘加C1側(cè)塊螺釘22例，均采用樞法模公司Vertex系統(tǒng)。行后路枕頸融合2例，使用強(qiáng)生公司SUMMIT枕頸固定系統(tǒng)。植骨塊取自髂前上嵴。術(shù)中無椎動(dòng)脈、脊髓及神經(jīng)根損傷發(fā)生，術(shù)后隨訪平均26個(gè)月(12～36個(gè)月)，26例患者均達(dá)到骨性融合，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后12個(gè)月，所有患者頸部癥狀及神經(jīng)功能明顯改善， JOA評分為12～17分，平均15.1分(P<0.05)。典型病例見圖1。

3 討 論

齒突游離小骨是樞椎較為常見的畸形，目前對其病因有2種推測，即先天畸因素和后天獲得性因素[3-4]，本組病例中有2例同時(shí)伴有頸椎其他節(jié)段分節(jié)不全，提示先天因素是可能的原因。后天獲得性因素多為既往外傷導(dǎo)致的齒突骨折骨不連形成，本組病例中有15例既往有明確的頭頸部外傷史，盡管當(dāng)時(shí)均未發(fā)現(xiàn)齒突骨折，但不能排除漏診的可能。在影像學(xué)上無法區(qū)分是先天畸形亦或外傷骨不連，齒突游離小骨產(chǎn)生的原因?qū)τ谄渌鶎?dǎo)致的寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷和治療意義不大。關(guān)鍵在于其導(dǎo)致的寰樞椎不穩(wěn)可引起嚴(yán)重的臨床癥狀。

齒突游離小骨的臨床表現(xiàn)多樣，無特異性，與常見脊柱疾患的臨床表現(xiàn)類似，從完全沒有臨床癥狀或輕微頸部不適至頸部疼痛、活動(dòng)受限、脊髓損傷癥狀。其病情進(jìn)展緩慢，病史長，患者可多年無臨床癥狀，但由于寰樞椎存在不穩(wěn)定，外傷往往會(huì)誘發(fā)或加重脊髓損傷的癥狀，本組病例中有14例是由外傷導(dǎo)致臨床癥狀，這些外傷的暴力不大卻導(dǎo)致脊髓損傷。

齒突游離小骨的診斷主要依賴影像學(xué)檢查，X線片在其診斷中具有重要作用，頸椎張口位及頸椎側(cè)位X線片足以診斷大部分齒突游離小骨。頸椎側(cè)位動(dòng)力位片用于判斷寰樞椎的穩(wěn)定性。由于正常的齒突已不存在，測量寰齒前間隙沒有意義。Sankar等[5]采用測量樞椎椎體前緣與寰椎前弓后緣的間距來評估寰樞椎間的穩(wěn)定性，不論寰椎向前還是向后，只要>5 mm即表示寰樞椎不穩(wěn)。本組病例均>5 mm，表明均存在不穩(wěn)定。動(dòng)力位X線片還可為手術(shù)方案的選擇提供幫助，本組病例中22例寰樞關(guān)節(jié)脫位為可復(fù)性，術(shù)前未予顱骨牽引。對4例不可復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位患者于術(shù)前行顱骨牽引1周，復(fù)查X線片均部分復(fù)位，結(jié)合術(shù)中螺釘提拉復(fù)位，均獲得滿意的復(fù)位效果。CT掃描及三維重建可提供更為清晰的骨結(jié)構(gòu)，可排除枕頸部其他的骨性異常，指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇，提高手術(shù)的安全性。MRI用于評估脊髓受壓和損傷的狀態(tài)，由于寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、活動(dòng)度大，可對造成脊髓反復(fù)損傷，本組病例頸椎MRI均可見脊髓壓迫，其中19例患者寰樞椎水平脊髓于T2像出現(xiàn)高信號。

由于發(fā)生率較低，以及臨床表現(xiàn)多樣，目前對齒突游離小骨的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對無癥狀者，是手術(shù)還是非手術(shù)存在爭議。越來越多的學(xué)者傾向于以枕頸部疼痛、寰樞椎不穩(wěn)和有持續(xù)的脊髓癥狀作為手術(shù)指征。有學(xué)者認(rèn)為對于沒有臨床癥狀的患者無論是否存在影像學(xué)的不穩(wěn)定，均可予臨床及影像學(xué)密切隨訪[6]。Spierings等[7]報(bào)道了20例非手術(shù)治療患者，16例無神經(jīng)癥狀，其中僅有9例有頸椎動(dòng)力位側(cè)位X線片，其中7例存在寰樞椎不穩(wěn)定，16例患者平均隨訪7年(2～13年)均無神經(jīng)癥狀出現(xiàn)；4例有神經(jīng)癥狀的患者平均隨訪7年(0.5～14年)，其中2例神經(jīng)功能完全恢復(fù)，2例神經(jīng)癥狀加重。Klimo等[1]報(bào)道78例患者，其中75例手術(shù)患者均獲得滿意臨床效果，3例無癥狀非手術(shù)治療患者，在隨訪期間均出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，該作者認(rèn)為隨著手術(shù)技術(shù)及內(nèi)固定技術(shù)的改進(jìn)，降低了寰樞椎的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了寰樞椎的融合率，應(yīng)采取積極的治療以減少脊髓損傷的發(fā)生。倪斌等[8]對25例行外科干預(yù)病例的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，頑固性頸痛等局部癥狀術(shù)后大多能消失，而脊髓功能恢復(fù)較為緩慢，特別是頸部外傷造成的脊髓損傷，手術(shù)效果更差。本組病例大多數(shù)患者術(shù)后殘留有脊髓損傷癥狀。由于齒突與樞椎椎體缺少了骨性連接，使寰樞椎之間以韌帶等軟組織維持其穩(wěn)定性，其結(jié)果類似于齒突Ⅱ型骨折，盡管這些軟組織結(jié)構(gòu)可以維持日常的生活，但一旦發(fā)生意外，很可能傷及脊髓，產(chǎn)生嚴(yán)重后果，文獻(xiàn)[9]曾報(bào)道輕微外傷造成患者突然死亡的病例。因此醫(yī)師們應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到該疾病具有隱匿性和潛在的風(fēng)險(xiǎn)，本組病例盡管不能確定發(fā)病的原因，但平均年齡為43.3歲，表明患者可能有相當(dāng)長的無癥狀期。但寰樞椎融合可使頸椎旋轉(zhuǎn)功能喪失50%，因此何時(shí)手術(shù)介入是醫(yī)師們要面臨的一個(gè)問題。因此對于無癥狀的患者應(yīng)告知可能的脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)。

a, b:頸椎側(cè)位動(dòng)力位X線片見寰樞椎脫位，可部分復(fù)位 c:CT可見齒突游離小骨 d,e:MRI見脊髓壓迫，T2像見脊髓高信號 f:寰樞椎螺釘固定術(shù)后，寰樞椎完全復(fù)位，內(nèi)固定及植骨位置好
a, b:Cervical spine flexion/extension X-ray films show atlantoaxial dislocation c:CT scans found os odontoideum d,e:High signal intensity in spinal cord on T2-weighted MRI f:Atlantoaxial screw fixation, perfect position of instrument and bone graft
圖1典型患者影像學(xué)資料
Fig.1Radiologic data of an typical patient

齒突游離小骨的手術(shù)治療多采用后路寰樞椎融合術(shù)，寰樞椎螺釘技術(shù)可提供了較好的力學(xué)穩(wěn)定性[10]，并能實(shí)現(xiàn)在術(shù)中復(fù)位，極大的提高了手術(shù)的成功率。相對于既往采用鋼絲等固定所獲得的70%～90%的融合率，本研究中采用螺釘固定取得了100%的融合率。

齒突游離小骨對寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性影響大，輕微外傷即可導(dǎo)致脊髓損傷，對患者的潛在危害大，對不穩(wěn)定性患者應(yīng)盡早手術(shù)重建其穩(wěn)定性，后路寰樞椎螺釘技術(shù)具有固定節(jié)段短，穩(wěn)定性好、融合率高、可術(shù)中復(fù)位等優(yōu)點(diǎn)，是治療寰樞椎不穩(wěn)的有效手術(shù)技術(shù)。

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