空心釘張力帶治療老年性髕骨骨折的應(yīng)用研究

冀曉明,張志國，邢立華，梁紅海

(1.河北省正定縣人民醫(yī)院外二科，河北 正定 050800；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨傷科，河北 石家莊050051)

髕骨骨折是臨床上最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的1%。主要以髕骨中1/3 橫斷骨折為主，其包括斜骨折、橫骨折和縱骨折，占髕骨骨折的2/3?？耸厢槒埩Ч潭夹g(shù)是治療髕骨骨折常見的一種手術(shù)方式，且在臨床效果和生物力學(xué)上都得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。但存在克氏針彎曲、松動、移出，針尾刺激周圍組織產(chǎn)生髕前滑囊炎而引起局部疼痛相關(guān)并發(fā)癥，從而無法早期進(jìn)行有效康復(fù)鍛煉。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展，空心拉力螺釘結(jié)合鋼絲張力帶治療髕骨大塊骨折的方法受到越來越多學(xué)者青睞。它具有內(nèi)固定穩(wěn)定性好、材料強(qiáng)度高、軟組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)，使內(nèi)固定材料相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。筆者采用空心拉力螺釘鋼絲張力帶與克氏針鋼絲張力帶固定技術(shù)共治療髕骨骨折患者116例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2005年6月—2011年10月患者116例，男性59例，女性57例；年齡60～76歲，平均(69.0±4.4)歲。骨折原因包括摔傷98例，車禍15例，撞擊傷3例，均為閉合性骨折。其中髕骨橫行骨折59例，髕骨斜行骨折48例，髕骨縱行骨折9例。79例患者伴有不同程度粉碎骨折塊，但均未累及關(guān)節(jié)面。骨折塊移位0.5～3.9cm，平均2.3cm。所有患者手術(shù)均在傷后2～5d進(jìn)行手術(shù)，平均3d。116例患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組58例。2組性別、年齡、臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。隨訪1年內(nèi)，取出內(nèi)固定物。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為60歲以上老年人，且髕骨為閉合性新鮮骨折，皮膚軟組織無損傷，未合并脛骨平臺及股骨髁其他骨折；②除外膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶及半月板損傷；③術(shù)前拍膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、髕骨切線位X線片，以排除粉碎性小骨塊難以固定者[1]。

1.3 手術(shù)方法：治療組采用空心釘張力帶治療髕骨骨折。腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，根據(jù)患側(cè)大腿周徑使用止血帶[2]。髕前正中縱切口，長約7cm，逐層切開皮膚、皮下并向兩側(cè)適當(dāng)游離皮瓣，以免發(fā)生皮膚壞死，于骨折處橫行切開髕前筋膜，顯露骨折斷端并清理，保留與軟組織連接骨塊；清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及凝塊，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔。于膝關(guān)節(jié)伸直位點(diǎn)式復(fù)位鉗解剖復(fù)位骨折塊，注意恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨面光滑平整，可于髕骨支持帶撕裂處或膝關(guān)節(jié)外側(cè)有限切口探查，并維持臨時(shí)固定。C型臂下透視確認(rèn)髕骨關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，屈膝約30°；于髕骨橫徑的內(nèi)1/3、外1/3與前后徑的后1/3靠近關(guān)節(jié)面處作為進(jìn)針點(diǎn)，沿髕骨縱軸由下極至上極平行鉆入2枚直徑1.5mm導(dǎo)針，測深絲攻后垂直骨折線擰入2枚直徑4.5mm 空心拉力螺釘；術(shù)中C型臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況，空心釘尾剛露出髕骨上極骨皮質(zhì)，取直徑1mm鋼絲在空心釘外環(huán)繞于髕前成“8”字交叉張力帶固定髕骨骨折，在髕骨下極逐漸收緊打結(jié)。應(yīng)用1號可吸收縫合線縫合髕前筋膜及擴(kuò)張部。屈伸膝關(guān)節(jié)檢查骨折端是否穩(wěn)定，感知髕骨關(guān)節(jié)面是否光滑。沖洗切口，逐層縫合。

對照組采用克氏針鋼絲張力帶治療髕骨骨折。麻醉、體位、切口及骨折顯露復(fù)位均同前。C型臂下透視確認(rèn)髕骨關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，屈膝約30°；用2枚直徑2.5mm 克氏針由髕骨下極向上平行穿過骨折塊。克氏針的深度約為髕骨厚度一半，穿入位置橫徑上將髕骨分為3等份，2針平行。用1根直徑1mm鋼絲環(huán)繞克氏針于髕骨前成“8”字形張力帶固定，鋼絲尾端置于下外側(cè)克氏針尾處，將2枚克氏針尾向前折彎并剪短，將其旋轉(zhuǎn)180°。術(shù)中C型臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定良好，沖洗，修復(fù)撕裂的伸肌支持帶，縫合切口。

1.4 術(shù)后處理及功能鍛煉：術(shù)后24h預(yù)防性使用抗生素，24h拔除引流條。術(shù)后第1天即開始進(jìn)行患肢固定下肌肉舒縮鍛煉，術(shù)后第3天行膝關(guān)節(jié)主或被動屈伸活動，控制在10～30°范圍內(nèi)，以后逐漸增加屈曲角度；術(shù)后3周可扶拐部分負(fù)重行走，術(shù)后4～6周行膝關(guān)節(jié)全范圍功能鍛煉，并在6周后可逐漸增加股四頭肌抗阻力鍛煉[3]；X線片證實(shí)髕骨骨性愈合后方可完全負(fù)重活動。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，膝關(guān)節(jié)活動度正常，步行、快跑、下蹲正常，無疼痛；良，膝關(guān)節(jié)活動度接近正常，步行正常，快跑、下蹲稍差，無疼痛；可，膝關(guān)節(jié)屈伸受限但大于90°，下蹲及上下樓梯不便，快跑困難，步行時(shí)疼痛，休息后緩解；差，膝關(guān)節(jié)屈伸明顯受限小于90°，跛行，下蹲及上下樓梯困難，負(fù)重和各種活動時(shí)疼痛，休息后減輕但不消失。

2 結(jié) 果

2組術(shù)后隨訪時(shí)間12～39個月，平均(25.0±0.5)個月。

2組術(shù)式出血量、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組骨折臨床愈合時(shí)間明顯短于對照組(P<0.05)，見表1。

治療組術(shù)后無感染，康復(fù)期內(nèi)未出現(xiàn)皮膚刺痛、滑囊炎、切口延期愈合或不愈合等臨床并發(fā)癥。對照組術(shù)后感染2例，松動3例，石膏固定2例，二次手術(shù)治療1例。

治療組優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(h)臨床愈合時(shí)間(月)克氏針張力帶組119.41±18.670.82±0.073.59±0.45空心釘張力帶組116.48±17.840.79±0.103.39±0.40t0.8651.5512.578P0.3890.1240.011

表2 2組療效比較 (n=58，例數(shù))

3 討 論

髕骨是人體最大的籽骨，位于膝關(guān)節(jié)前方的股四頭肌腱內(nèi)，為膝關(guān)節(jié)的一個重要組成部分。主要有三方面的作用：①傳導(dǎo)并增強(qiáng)股四頭肌的瞬時(shí)力臂；②保護(hù)膝關(guān)節(jié)，在膝關(guān)節(jié)伸直過程中起滑車作用，維護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；③保護(hù)股骨髁關(guān)節(jié)面免受直接外力打擊。

髕骨骨折常由直接外力或股四頭肌突然劇烈收縮引起。由于它位于膝前皮下，較易受直接暴力損傷，這些損傷經(jīng)常導(dǎo)致粉碎性或移位性骨折，甚至損傷到股骨下端及髕骨軟骨。股四頭肌強(qiáng)烈收縮常導(dǎo)致髕骨間接骨折，一般為橫形，常合并內(nèi)、外側(cè)支持帶斷裂。髕骨骨折造成的主要影響為伸膝裝置的連續(xù)性喪失、潛在的髕股關(guān)節(jié)失配、關(guān)節(jié)面丟失、膝關(guān)節(jié)僵硬，直接影響患者的患肢功能及生活質(zhì)量,治療不當(dāng)可致骨折不愈合或畸形愈合[4]。恢復(fù)伸膝結(jié)構(gòu)的連續(xù)性、恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面平整及髕股關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)、早期康復(fù)鍛煉是治療髕骨骨折的主要原則。無移位或輕度移位(<2mm)的髕骨骨折和未累及關(guān)節(jié)面的骨折，關(guān)節(jié)面連續(xù)性好，可采取非手術(shù)治療；對關(guān)節(jié)面不平整，移位較大(>2～3mm)，并有伸肌支持帶撕裂的或開放性骨折，需要手術(shù)治療。

常見的髕骨骨折主要采用克氏針+鋼絲張力帶、空心拉力螺釘+鋼絲張力帶、可吸收空心螺釘+可吸收線張力帶、經(jīng)皮或關(guān)節(jié)鏡輔助下空心拉力螺釘內(nèi)固定[5]等方法。

其中空心拉力螺釘+鋼絲張力帶方法已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，并得到廣泛認(rèn)可[6]。它有以下優(yōu)點(diǎn)：①空心加壓螺釘張力帶對于髕骨骨折的治療具有很強(qiáng)的生物力學(xué)優(yōu)勢。在生物力學(xué)結(jié)構(gòu)上，髕骨骨折后，它的凹側(cè)產(chǎn)生壓應(yīng)力，而凸側(cè)產(chǎn)生張應(yīng)力，以及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力和剪切應(yīng)力。其中壓應(yīng)力對骨折愈合有利，而張應(yīng)力、旋轉(zhuǎn)和剪切應(yīng)力對骨折愈合均不利。空心加壓螺釘合并鋼絲張力帶固定能將凸側(cè)張應(yīng)力轉(zhuǎn)化為壓應(yīng)力。用2枚空心加壓螺釘垂直穿過骨折線固定，既能抵消旋轉(zhuǎn)應(yīng)力又能抵消剪切應(yīng)力。再用鋼絲在空心釘外環(huán)繞于髕骨前“8”字加壓結(jié)扎，既能穩(wěn)定骨折端，又能促進(jìn)骨折愈合。②在髕骨骨折中，空心拉力螺釘張力帶固定力量最強(qiáng)，且具有骨折斷端初始加壓作用，固定牢靠，把持力強(qiáng)。其抗旋轉(zhuǎn)、抗折彎、抗拔除能力均較克氏針鋼絲張力帶固定強(qiáng)，明顯減少活動過程中內(nèi)固定折斷、松脫、骨折斷端分離移位的發(fā)生?？稍缙谶M(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵直，降低骨質(zhì)疏松發(fā)生率。③AO系統(tǒng)鈦合金空心拉力釘具有組織相容性好，術(shù)后內(nèi)固定物對周圍軟組織刺激輕，與軟組織接觸處未見疼痛等癥狀。

空心拉力螺釘固定手術(shù)適應(yīng)證：要求骨折的髕骨兩端有較大的骨塊以建立起骨支架，最好是橫形骨折、縱斜行骨折，部分粉碎性骨折，粉碎不太嚴(yán)重的上下極骨折塊較大時(shí)，也可選擇使用。術(shù)中空心拉力釘?shù)拈L度以釘帽和釘尖剛露出骨皮質(zhì)為宜，過長則刺激周圍組織，過短則鋼絲易滑脫，導(dǎo)致固定失敗[7]；重視保護(hù)和修復(fù)軟組織，盡量修復(fù)撕裂的股四頭肌擴(kuò)張部、髕韌帶、髕前筋膜、膝關(guān)節(jié)囊，以利于保護(hù)血運(yùn)，避免炎癥異物反應(yīng)，減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛等后遺癥的發(fā)生。

而克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定術(shù)在治療髕骨骨折方面有許多不足：①克氏針自身無加壓作用，它主要是依靠張力帶鋼絲在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)把髕骨上的張力變成壓力來固定骨折塊，但克氏針張力帶鋼絲無法有效對抗股四頭肌收縮時(shí)產(chǎn)生的骨折間分離移位張力，易出現(xiàn)骨折塊固定不穩(wěn)鋼絲斷裂情況；②克氏針尾部折彎部分未錘入骨內(nèi)或針尾過長，膝關(guān)節(jié)活動時(shí)引起疼痛，阻礙術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；③鋼絲未緊貼克氏針根部骨面環(huán)繞收緊固定，在膝關(guān)節(jié)屈伸活動時(shí)，易出現(xiàn)鋼絲張力帶松動、滑脫、克氏針翻轉(zhuǎn)、退針脫出等并發(fā)癥[8]。但克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)在治療小塊粉碎性髕骨骨折上有一定優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，空心加壓螺釘張力帶在手術(shù)時(shí)間及出血量方面與克氏針張力帶差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但骨折愈合時(shí)間及優(yōu)良率均明顯優(yōu)于克氏針張力帶?？招募訅郝葆攺埩Ч潭x骨骨折方面有很多優(yōu)勢，它既符合髕骨骨折內(nèi)固定生物力學(xué)上的要求，又保留了傳統(tǒng)克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定方法的優(yōu)點(diǎn)。其內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)牢靠，允許患膝早期活動，骨折可早期愈合，預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵直。同時(shí)避免了克氏針張力帶內(nèi)固定可能出現(xiàn)的針尾刺激局部皮膚和壓迫周圍軟組織，產(chǎn)生疼痛并引起創(chuàng)傷性滑囊炎，影響后期功能鍛煉等并發(fā)癥。隨著這一技術(shù)的逐漸成熟，該方法必將在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。

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