改良克氏針加鋼絲張力帶固定治療髕骨骨折

侯樹兵，孫先澤，任 亮，趙正琦，于金河，劉艷兵

(河北省石家莊第三醫(yī)院骨二科，河北 石家莊 050011)

髕骨骨折占全身骨折的1%，其中以青壯年多見[1]，一般由直接暴力作用所致，往往波及髕股關(guān)節(jié)面，發(fā)生分離、錯位，常需手術(shù)治療才能取得滿意效果。2010年2月—2012年6月我科采用改良克氏針加鋼絲張力帶治療髕骨骨折32例，經(jīng)隨訪療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料：32例患者中男性24例，女性8例，年齡17～62歲，平均31.6歲；其中左側(cè)7例，右側(cè)25例。均為閉合傷。骨折類型包括橫形骨折7例，粉碎性骨折19例，髕骨上級骨折2例，髕骨下級骨折4例。傷后主要表現(xiàn)為局部疼痛、壓痛，膝部青紫、腫脹，膝關(guān)節(jié)活動受限。X線片明確骨折類型。傷后至手術(shù)時間2～7d,手術(shù)持續(xù)時間40～50min。

1.2 固定器結(jié)構(gòu)及功能特點：改良克氏針加鋼絲張力帶的鋼絲仍沿用普通鋼絲，與傳統(tǒng)固定裝置的區(qū)別在于所采用的克氏針不同，其為醫(yī)用不銹鋼材料，而且中部或偏尾側(cè)有一環(huán)形小孔將兩端相連，可以穿入鋼絲，既能防止鋼絲滑脫，又能使張力帶捆扎牢固。小孔的近尾側(cè)端有一環(huán)形切跡，以方便后期折斷。

1.3 操作方法：手術(shù)均在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，取膝前縱行或弧形切口，直達(dá)髕骨，顯露骨斷端，清理其間軟組織，手法復(fù)位后，以布巾鉗臨時固定；然后選擇合適的位置，將2根直徑2.0～2.5mm的克氏針自髕骨下極處靠近基底部平行穿過骨折塊，至髕骨上極髕韌帶外。小孔先不要太貼近髕骨，否則不易調(diào)整克氏針位置及穿入鋼絲。行C型臂透視確定骨折復(fù)位及2根克氏針位置良好，關(guān)節(jié)面平整；將準(zhǔn)備好的普通鋼絲穿入2根克氏針的小孔，并將小孔前端殘余部分克氏針穿入髕骨，使2根克氏針小孔盡可能貼近髕骨下極。最后，將上述鋼絲分別繞2根克氏針作“8”字固定或環(huán)行固定。對于髕骨兩側(cè)骨折塊的移位和嚴(yán)重粉碎性骨折，可同時應(yīng)用“8”字鋼絲張力帶及環(huán)行張力帶固定，并注意修補(bǔ)髕韌帶及其擴(kuò)張部。距髕骨上端約1cm剪斷克氏針，然后以相應(yīng)的套管扳手將2根克氏針尾端自切跡處掰斷，間斷縫合修復(fù)撕裂的伸肌支持帶。術(shù)后無需外固定。術(shù)后第2天疼痛減輕即開始練習(xí)股四頭肌等長收縮和膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，并逐步增加活動強(qiáng)度。術(shù)后8周左右根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)行部分負(fù)重下地行走。采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能(American hospital for special surgery knee score,SAA)評分[2]對治療效果進(jìn)行測定。

2 結(jié) 果

本組隨訪時間6～18個月，除2例患者因其他疾病死亡外，30例患者獲得隨訪，全部病例均骨性愈合,無骨不連及畸形愈合、固定針?biāo)蓜拥炔l(fā)癥發(fā)生。骨折臨床愈合時間6～10周,平均8周。依照美國HSS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度、肌力、屈曲畸形和關(guān)節(jié)穩(wěn)定度及是否需要助行器、內(nèi)外翻畸形和伸直受限7項，進(jìn)行功能評定,32例中優(yōu)24例(75.0%)，良5例(15.6%)，可3例(9.4%)。典型病例圖片見圖1～8。

圖1 術(shù)前側(cè)位X線片

圖2 術(shù)前正位X線片

圖3 術(shù)后1d側(cè)位X線片

圖4 術(shù)后1d正位X線片

圖5 術(shù)后8個月側(cè)位X線片(骨折已愈合)

圖6 術(shù)后8個月正位X線片(骨折已愈合)

圖7 取出內(nèi)固定術(shù)后側(cè)位X線片

圖8 取出內(nèi)固定術(shù)后正位X線片

3 討 論

3.1 治療方法：髕骨是人體最大的籽骨，與韌帶、腱膜共同組成伸膝裝置，是下肢活動的重要結(jié)構(gòu)。髕骨骨折造成的最顯著影響為伸膝裝置的連續(xù)性喪失及潛在的髕股關(guān)節(jié)失衡，髕骨可偏離正常位置，出現(xiàn)傾斜、脫位或半脫位，導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)[3]。治療的根本目標(biāo)并非簡單恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性，而是使其恢復(fù)正常生理功能[4]。因此，應(yīng)盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)重建及穩(wěn)定性，早期活動，防止形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和盡早恢復(fù)患者的獨立生活及工作能力。股四頭肌腱擴(kuò)張部損傷輕、骨折移位小、關(guān)節(jié)面平整的患者可閉合復(fù)位、石膏托外固定等治療，但其可靠性差,且石膏固定后對透視下判斷骨折準(zhǔn)確位置亦造成一定困難，因此臨床應(yīng)用甚少。目前手術(shù)仍為針對髕骨骨折的經(jīng)典治療方法，髕骨骨折的手術(shù)治療方法主要有髕骨骨折內(nèi)固定、髕骨部分切除、 髕骨全切。根據(jù)髕骨關(guān)節(jié)運(yùn)動特殊規(guī)律和生物力學(xué)考慮，髕骨能達(dá)到保護(hù)膝關(guān)節(jié)、增強(qiáng)股四頭肌肌力、伸膝關(guān)節(jié)最后10～15°滑車作用，除不能復(fù)位的嚴(yán)重粉碎骨折外，均盡量保留髕骨，并使其達(dá)到解剖復(fù)位[5]。所以，髕骨切除已經(jīng)較少采用。目前臨床上使用較多的內(nèi)固定是鋼絲張力帶及髕骨爪內(nèi)固定。髕骨爪內(nèi)固定雖具有一定的優(yōu)點，但其受膝前皮膚條件限制性強(qiáng)，術(shù)前準(zhǔn)備時間長[6]，術(shù)后可能出現(xiàn)爪鉤滑移、脫鉤，造成固定失效的情況。并且相對張力帶法，髕骨爪材料費(fèi)用較高，且二次手術(shù)取出髕骨爪，創(chuàng)傷較大。另外，髕骨爪可影響髕骨發(fā)育，對于兒童患者則不宜采用。而傳統(tǒng)的治療方法鋼絲張力帶則不受各種因素的限制，至今仍被廣泛應(yīng)用。各種張力帶內(nèi)固定方法較多，但是在張力帶操作過程中為了對骨折端加壓經(jīng)常會發(fā)生鋼絲被擰斷的情況，影響手術(shù)的速度[7]。同時張力帶與髕骨的貼服性差，在功能鍛煉時也易出現(xiàn)鋼絲滑脫、松動，致骨折移位而影響治療效果。因此，治療髕骨骨折的關(guān)鍵是內(nèi)固定的牢固程度，牢固的內(nèi)固定是早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛練的基礎(chǔ)[8]。本組患者應(yīng)用改良克氏針加鋼絲張力帶內(nèi)固定方法治療髕骨骨折，因張力帶鋼絲能更好地貼近髕骨，避免了過于暴力的旋轉(zhuǎn)鋼絲加壓，降低了鋼絲被扭斷的可能性，可在骨折準(zhǔn)確復(fù)位的同時獲得高度的穩(wěn)定性，并可早期開始關(guān)節(jié)功能鍛煉，及早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

3.2 本固定裝置的特點：①結(jié)構(gòu)簡單，除1根普通鋼絲外，2根中部或偏尾側(cè)帶環(huán)形小孔的克氏針及相應(yīng)的套管扳手，造價低。②設(shè)計合理，張力帶鋼絲穿過帶孔克氏針，既不會滑脫，又可使張力帶緊密附著于髕骨下極處，固定強(qiáng)度更可靠，同時自小孔處掰斷克氏針，可使髕骨下極處無多余克氏針殘留，減少了對髕腱及周圍軟組織的不良刺激反應(yīng)。克氏針穿入髕骨之中，大大分擔(dān)了應(yīng)力，可以將張力轉(zhuǎn)為有利于愈合的軸向壓力，使鋼絲、克氏針和髕骨成為一體，避免了內(nèi)固定材料因疲勞而斷裂。其堅強(qiáng)內(nèi)固定完全可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉活動。術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，可磨造欠平整關(guān)節(jié)面，有利于關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，改善髕股對合關(guān)系，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。③由于張力帶鋼絲與克氏針穿在一起，二次手術(shù)取出時比較容易，減少了顯露范圍，降低了再創(chuàng)傷性。

3.3 并發(fā)癥防治：針尾刺激性痛疼是最常見的并發(fā)癥，本方法中克氏針針尾幾乎無殘留，故避免了此類并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中克氏針穿入髕骨，張力帶鋼絲自克氏針小孔中穿入，小孔緊貼髕骨，環(huán)環(huán)相扣，牢牢將三者固定在一起，克氏針?biāo)蓜?、滑脫的幾率大大降低。有了堅?qiáng)固定，術(shù)后敢于早期功能鍛煉，促進(jìn)骨斷端血液循環(huán)，防止了骨折再移位、骨折不愈合、膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后早期不負(fù)重活動關(guān)節(jié)，既能防止粘連，又不會過多干擾骨折部。同時避免了因關(guān)節(jié)粘連引起的應(yīng)力過度集中于骨折部位引起的內(nèi)固定松動[9]。術(shù)中修補(bǔ)髕韌帶及其擴(kuò)張部能加強(qiáng)內(nèi)固定效果，既能使骨折良好復(fù)位，又避免了髕腱移位及髕骨脫位的發(fā)生[10]。

本治療方法創(chuàng)傷小、治療費(fèi)用低、操作方便，可在門診手術(shù)室進(jìn)行，固定可靠，手術(shù)效果好，并發(fā)癥少，術(shù)后患者可早期功能康復(fù)活動，是一種治療髕骨骨折較理想的方法，其在臨床上必將有廣闊的發(fā)展前景。

[1] 王威，李晗，王鵬程，等.髕骨骨折與膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置損傷關(guān)系的臨床研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，33(1):110-112.

[2] KENNEDY DM，STRATFORD PW，RIODLE DL，et al.Assessing recovery andestablishing prognosis following total knee art hroplasty[J].Phys Ther,2008,88(1):22-32.

[3] 潘永謙，李健，趙衛(wèi)東，等.傳統(tǒng)與改良Elmslie-Trillat術(shù)治療髕骨不穩(wěn)定的生物力學(xué)比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(1):60-63.

[4] 張建春，呂厚忠，施權(quán)峰.改良張力帶鋼絲內(nèi)固定與髕骨鋼板治療髕骨骨折的療效比較[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(21):4498-4499.

[5] 李滿峰，施定娥.經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療髕骨骨折 64 例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(5):487-488.

[6] 鐘貴華.3種內(nèi)固定方法治療髕骨骨折療效比較[J].中國醫(yī)藥指南,2012，10(3)：129-131.

[7] 李春江，李剛，李文宏，等.雙扭結(jié)加壓改良 AO 張力帶固定法治療髕骨骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(1):76-77.

[8] 韋敏克，尹東，梁斌，等.Cable-pin 索綁系統(tǒng)治療粉碎性髕骨骨折療效分析[J].中國矯形外科雜志，2012，20(12):1088-1091.

[9] 王少軍.堅強(qiáng)內(nèi)固定及早期功能鍛煉治療髕骨骨折28例[J].中國中醫(yī)骨傷雜志，2012，20(2):42-43.

[10] 吳東明，李戈，陳志盛，等.逆行交叉克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨“T”形粉碎性骨折[J].中醫(yī)正骨，2012，24(4):50-51.