基于醫(yī)院資源規(guī)劃的全面預(yù)算管理方案研究

趙偉華 徐仲華

1 武漢大學(xué)中南醫(yī)院財(cái)務(wù)處，武漢，430071；2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030

公立醫(yī)院作為差額撥款的事業(yè)單位，預(yù)算編制最初是基于財(cái)政部門預(yù)算要求，而由于預(yù)算中的收支數(shù)據(jù)能反映醫(yī)院的總體財(cái)務(wù)目標(biāo)，因此預(yù)算也被運(yùn)用于醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理，尤其是通過預(yù)算執(zhí)行來控制職能科室支出。隨著醫(yī)改的不斷深入和對(duì)醫(yī)院管理的要求提高，全面預(yù)算管理成為醫(yī)院預(yù)算管理的發(fā)展趨勢(shì)。

醫(yī)院全面預(yù)算管理是醫(yī)院內(nèi)部控制的一種方法，是兼具控制、激勵(lì)、評(píng)價(jià)等功能于一體的綜合貫徹醫(yī)院經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略的管理機(jī)制[1]。正確認(rèn)識(shí)和運(yùn)用全面預(yù)算管理工具，對(duì)于提升醫(yī)院管理水平，強(qiáng)化內(nèi)部控制具有非常重要的意義。

1 實(shí)施全面預(yù)算管理的必要性

1.1 符合新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》要求

新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》第二章“單位預(yù)算管理”中的第十條指出：“醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度?！毙轮贫葘⑨t(yī)院全面預(yù)算管理放在戰(zhàn)略高度，預(yù)算的執(zhí)行與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)成為同一過程，醫(yī)院可以通過全面預(yù)算管理來規(guī)劃醫(yī)院的未來發(fā)展，提高衛(wèi)生資源的利用效率。

1.2 量化政府對(duì)醫(yī)院財(cái)政投入的需要

國(guó)內(nèi)關(guān)于加大政府對(duì)公立醫(yī)院的投入，保證公立醫(yī)院公益性的呼聲一直不斷，但是政府如何補(bǔ)貼、補(bǔ)貼多少，則需要公立醫(yī)院拿出詳實(shí)的成本核算數(shù)據(jù)支持。比如：以藥事服務(wù)費(fèi)取代藥品加成后，醫(yī)院一年會(huì)損失多少藥品加成收入；實(shí)行病種付費(fèi)后醫(yī)院如何控制成本，使實(shí)際病種成本控制在醫(yī)保付費(fèi)金額內(nèi)或以客觀的成本數(shù)據(jù)向醫(yī)保部門爭(zhēng)取合理的付費(fèi)定額等，都需要公立醫(yī)院加強(qiáng)成本核算，合理編報(bào)預(yù)算，提供客觀可比的定量數(shù)據(jù)支持。

1.3 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略管理目標(biāo)的需要

全面預(yù)算管理的過程，就是戰(zhàn)略目標(biāo)分解、實(shí)施、控制和實(shí)現(xiàn)的精細(xì)化管理過程[2]。由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)院行業(yè)間的競(jìng)爭(zhēng)越來越激烈，病人滿意度標(biāo)準(zhǔn)越來越高，使得醫(yī)院的管理方式逐漸由粗放式向精細(xì)化轉(zhuǎn)變，這就要求醫(yī)院必須在管理觀念、管理方法上進(jìn)行改革，將企業(yè)管理中的優(yōu)秀模式引入醫(yī)院管理，解放思想，力求實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。利用預(yù)算的量化方式配置自身可以調(diào)節(jié)的醫(yī)療資源，使醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動(dòng)能按照全面預(yù)算管理設(shè)定的戰(zhàn)略目標(biāo)有序推進(jìn)。

2 建立在醫(yī)院資源規(guī)劃(H-ERP)基礎(chǔ)上的全面預(yù)算管理的可行性

企業(yè)資源計(jì)劃 (Enterprise Resource Planning) 是美國(guó)Cantner Croup咨詢公司在1990年首先提出的，通過整合企業(yè)的物流、資金流及信息流，最大限度地利用企業(yè)現(xiàn)有資源，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益最大化[3]。

醫(yī)院資源規(guī)劃(Hospital- Enterprise Resource Planning)是企業(yè)ERP的一種跨行業(yè)延伸運(yùn)用。它是綜合管理醫(yī)院已有信息系統(tǒng)的資源，創(chuàng)建規(guī)范的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、醫(yī)療物資管理系統(tǒng)，構(gòu)建起以合理指標(biāo)體系為主線的績(jī)效考評(píng)系統(tǒng)，提高醫(yī)院的各條主要業(yè)務(wù)線的管理和綜合運(yùn)營(yíng)管理。

2.1 現(xiàn)有醫(yī)院預(yù)算管理中存在的問題引起醫(yī)院管理者的重視

以某省屬三甲醫(yī)院Z醫(yī)院的預(yù)算管理為例，雖然從2006年就實(shí)行了預(yù)算管理，但是仍存在以下問題：①預(yù)算管理重視度不夠，將預(yù)算管理視為財(cái)務(wù)預(yù)算的觀念普遍存在；②預(yù)算內(nèi)容不夠完整，預(yù)算層次未到末級(jí)核算科室；過度重視支出預(yù)算，對(duì)收入預(yù)算、籌資預(yù)算重視不足；③預(yù)算管理缺乏有效的技術(shù)保障，效率低下；預(yù)算報(bào)表使用Excel表格，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)下發(fā)和回收，導(dǎo)致在預(yù)算編制過程中大部分精力都浪費(fèi)在信息的收集、檢查、匯總等過程中，一方面很容易出現(xiàn)差錯(cuò)，另一方面很難將精力集中在預(yù)算分析、調(diào)整等真正有價(jià)值的環(huán)節(jié)上。管理者逐漸認(rèn)識(shí)到這個(gè)問題，開始著手加強(qiáng)財(cái)務(wù)信息化的建設(shè)，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)醫(yī)院資源，為全面預(yù)算管理創(chuàng)造條件，不斷提高醫(yī)院的管理水平。

國(guó)外知名企業(yè)資源規(guī)劃(ERP)產(chǎn)品有SAP、Oracle EBS、Oracle JDE等，國(guó)內(nèi)則有用友NG金蝶EAS等[4]。醫(yī)療行業(yè)應(yīng)用ERP成功案例有：新加坡醫(yī)療保健服務(wù)集團(tuán)選用SAP；臺(tái)北市立聯(lián)合醫(yī)院選用Oracle EBS；江蘇省人民醫(yī)院選用JDE；北京大學(xué)人民醫(yī)院開始選用JDE，2012年切換為Oracle EBS。Z醫(yī)院經(jīng)過調(diào)研和考察后，也計(jì)劃采用醫(yī)院規(guī)劃系統(tǒng)(H-ERP)。在H-ERP方案設(shè)計(jì)中，結(jié)合Z醫(yī)院實(shí)際情況，開發(fā)資產(chǎn)管理、成本核算、財(cái)務(wù)核算、預(yù)算管理、績(jī)效評(píng)價(jià)等幾個(gè)主要功能模塊，在此基礎(chǔ)上開始實(shí)施醫(yī)院的全面預(yù)算管理。

2.2 醫(yī)院資源規(guī)劃為實(shí)施全面預(yù)算管理打下堅(jiān)實(shí)的管理基礎(chǔ)

醫(yī)院資源規(guī)劃是對(duì)原有業(yè)務(wù)和流程進(jìn)行的優(yōu)化和重組，以實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的無縫對(duì)接。業(yè)務(wù)重組流程、領(lǐng)導(dǎo)因素、變革管理、項(xiàng)目管理和外部支持等5項(xiàng)因素是醫(yī)院資源規(guī)劃成功實(shí)施的關(guān)鍵因素[5]，也是實(shí)施全面預(yù)算管理必備的管理基礎(chǔ)。醫(yī)院資源規(guī)劃能夠充分滿足全面預(yù)算管理對(duì)財(cái)務(wù)信息、非財(cái)務(wù)信息以及其他適時(shí)信息的需求，因此兩者的結(jié)合能夠起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用。

醫(yī)院資源規(guī)劃作為一種把物流、信息流和資金流整合在一起的新型管理手段和管理思想，實(shí)現(xiàn)了會(huì)計(jì)信息和其他管理信息業(yè)務(wù)的集成；全面預(yù)算管理是兼具控制、激勵(lì)、評(píng)價(jià)等功能于一體的綜合貫徹醫(yī)院經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略的管理機(jī)制；醫(yī)院資源規(guī)劃和全面預(yù)算管理有著相同的內(nèi)在思想和工作目標(biāo)。醫(yī)院資源規(guī)劃將傳統(tǒng)的事后控制上升到事前和事中控制，對(duì)完成全面預(yù)算管理的目標(biāo)有促進(jìn)作用[6]。

2.3 專業(yè)化預(yù)算軟件為全面預(yù)算管理的實(shí)施提供技術(shù)支持

專業(yè)預(yù)算軟件相對(duì)于Excel表和財(cái)務(wù)管理軟件，具有如下優(yōu)點(diǎn)：①為醫(yī)院推行全面預(yù)算管理提供了一個(gè)專業(yè)的預(yù)算管理平臺(tái)，提高預(yù)算編制和管理的效率。各部門可在軟件平臺(tái)上協(xié)同工作，共享和交換數(shù)據(jù)，并根據(jù)用戶的需求靈活設(shè)置，自動(dòng)實(shí)現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)的制定和分解、預(yù)算編制、多級(jí)審核、下發(fā)等流轉(zhuǎn)過程管理，根據(jù)部門和人員的變化靈活調(diào)整預(yù)算。②支持與財(cái)務(wù)軟件及其他管理軟件的無縫集成，不僅可以實(shí)現(xiàn)對(duì)各內(nèi)部預(yù)算單位的預(yù)算執(zhí)行情況的自動(dòng)預(yù)警，達(dá)到實(shí)時(shí)監(jiān)控，還可以通過自定義的分析報(bào)表格式和分析方法，自動(dòng)進(jìn)行多維度、深入的預(yù)算分析，提高分析的效率和準(zhǔn)確性。③支持預(yù)算調(diào)整、彈性預(yù)算、滾動(dòng)預(yù)算，提高了預(yù)算對(duì)醫(yī)院外部環(huán)境的適應(yīng)性。④靈活設(shè)置權(quán)限，確保預(yù)算文件的信息安全。⑤支持集團(tuán)預(yù)算管理，實(shí)現(xiàn)大型醫(yī)院集團(tuán)下屬機(jī)構(gòu)預(yù)算的匯總和合并。專業(yè)化軟件的優(yōu)勢(shì)可以極大地改進(jìn)現(xiàn)在預(yù)算管理中的一些不足，從而提高全面預(yù)算的編制效率和管理水平。

3 醫(yī)院資源規(guī)劃(H-ERP)中預(yù)算管理子系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

醫(yī)院資源規(guī)劃的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)以醫(yī)療服務(wù)全流程為基礎(chǔ)的醫(yī)院集成信息平臺(tái)，通過各個(gè)平臺(tái)互聯(lián)互通、實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，為科學(xué)經(jīng)營(yíng)決策提供依據(jù)[7]，這是一個(gè)系統(tǒng)工程，且具有創(chuàng)新性。在設(shè)計(jì)預(yù)算管理子系統(tǒng)時(shí)，要從全面預(yù)算的角度，將預(yù)算管理的流程嵌入系統(tǒng)設(shè)計(jì)中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理與醫(yī)療業(yè)務(wù)的充分融合。

醫(yī)院全面預(yù)算是對(duì)醫(yī)院未來經(jīng)營(yíng)狀況和財(cái)務(wù)結(jié)果的事前模擬，預(yù)算要發(fā)揮應(yīng)有的作用，有兩點(diǎn)非常重要：一是預(yù)算盡可能編制得比較詳細(xì)，才有可能精確控制；二是預(yù)算必須能夠隨著經(jīng)營(yíng)環(huán)境的變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)滾動(dòng)的調(diào)整。

3.1 預(yù)算編制內(nèi)容

預(yù)算編制內(nèi)容不僅要覆蓋全院各科室的收入預(yù)算、支出預(yù)算、專項(xiàng)預(yù)算等，還要在現(xiàn)有良好物資材料分類預(yù)算基礎(chǔ)上加強(qiáng)預(yù)算管理，使管理內(nèi)容更加細(xì)化，比如高質(zhì)耗材要按類別編制預(yù)算，才能更有效管理占醫(yī)院總支出比重較高的物資消耗。

3.2 預(yù)算編制方法

預(yù)算與科室的實(shí)際業(yè)務(wù)工作量掛鉤，同時(shí)符合政策規(guī)定(藥占比)；在編制收支預(yù)算之前，編制事業(yè)計(jì)劃和醫(yī)療計(jì)劃，測(cè)算出科室的工作量(門急診人次、出院病人數(shù)、住院床日和床位周轉(zhuǎn)率等)和對(duì)應(yīng)的均次費(fèi)用。通過醫(yī)療計(jì)劃和事業(yè)計(jì)劃，再輔助歷史比例調(diào)節(jié)系數(shù)等方式進(jìn)行編制；對(duì)于變動(dòng)成本的預(yù)算管理等采取彈性預(yù)算，更能真實(shí)地反映在實(shí)際工作量的基礎(chǔ)上應(yīng)該消耗多少成本(例如：衛(wèi)生材料、藥品)，從而使預(yù)算執(zhí)行分析更能準(zhǔn)確真實(shí)的反映預(yù)算執(zhí)行狀況，提高預(yù)算編制的準(zhǔn)確度，在預(yù)算內(nèi)控制和差異分析上更具有說服力。

3.3 預(yù)算控制

預(yù)算控制主要在日常費(fèi)用管理與采購(gòu)控制兩個(gè)方面進(jìn)行。一方面，在采購(gòu)環(huán)節(jié)和消耗環(huán)節(jié)上，加強(qiáng)對(duì)物資材料預(yù)算的定額控制，另一方面，對(duì)于日常管理費(fèi)用和辦公費(fèi)用以及差旅費(fèi)等的報(bào)銷，采用歸口部門控制的方式，但預(yù)算的執(zhí)行核銷要到具體核算單元。在預(yù)算執(zhí)行過程中，建立超支預(yù)警機(jī)制，當(dāng)預(yù)算執(zhí)行到一定比例或一定額度時(shí)，通過信息系統(tǒng)自動(dòng)提示用戶關(guān)注預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度，合理控制支出或執(zhí)行預(yù)算調(diào)整流程，達(dá)到事前控制的目的。

3.4 預(yù)算執(zhí)行和考評(píng)

醫(yī)院所有收支均納入預(yù)算管理，各級(jí)人員可以根據(jù)管理權(quán)限查詢預(yù)算執(zhí)行情況，對(duì)于臨時(shí)事項(xiàng)需要調(diào)整預(yù)算額度的，可在預(yù)算管理系統(tǒng)中逐級(jí)履行預(yù)算審批程序；預(yù)算執(zhí)行結(jié)果，應(yīng)在績(jī)效考核體系中占有一定比重，且不存在就同一事項(xiàng)重復(fù)獎(jiǎng)罰的情況。醫(yī)院預(yù)算考評(píng)指標(biāo)包括預(yù)算執(zhí)行率、財(cái)政專項(xiàng)撥款執(zhí)行率，考評(píng)主體包括財(cái)政部門、主管部門和醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)，考核層次包括主管部門和財(cái)政部門對(duì)醫(yī)院的外部考核，以及醫(yī)院對(duì)相關(guān)部門、科室或崗位人員的內(nèi)部考核。醫(yī)院要定期對(duì)預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、監(jiān)督等各環(huán)節(jié)進(jìn)行考核，找出預(yù)算管理中存在的問題，提出改進(jìn)措施，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，貫徹執(zhí)行以預(yù)算執(zhí)行率、成本管控效果、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量為核心、以崗位責(zé)任與績(jī)效為基礎(chǔ)的管理理念。

4 實(shí)施全面預(yù)算管理應(yīng)注意的問題

全面預(yù)算管理的實(shí)質(zhì)是進(jìn)行業(yè)務(wù)流、資金流、信息流和人力資源流的整合，依據(jù)全面預(yù)算管理的思路、方法，要使全面預(yù)算管理發(fā)揮應(yīng)有的管理作用還需在實(shí)施中注意以下問題。

4.1 領(lǐng)導(dǎo)重視

醫(yī)院構(gòu)建以預(yù)算管理為導(dǎo)向的管理控制體系，必須得到高層領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)同和支持，必須要有全體員工的共同努力，以控制為出發(fā)點(diǎn)，梳理組織架構(gòu)，明晰崗位職責(zé)，優(yōu)化管理流程，才能使預(yù)算管理發(fā)揮預(yù)計(jì)效果。

4.2 專門的機(jī)構(gòu)組織實(shí)施

預(yù)算管理應(yīng)設(shè)立專門機(jī)構(gòu)來負(fù)責(zé)，如設(shè)立預(yù)算管理委員會(huì)，由專業(yè)核算人員和相關(guān)管理人員組成。預(yù)算的編制、審定、調(diào)整、反饋和考核應(yīng)有完整流程。根據(jù)醫(yī)院預(yù)算編制文件要求，有專人負(fù)責(zé)預(yù)算的編制和反饋，預(yù)算的審定、調(diào)整、和考核需要經(jīng)預(yù)算管理委員會(huì)同意。

4.3 充分的部門溝通調(diào)研

醫(yī)院要細(xì)化預(yù)算基礎(chǔ)工作，包括制度細(xì)化、預(yù)算表體系細(xì)化、預(yù)算責(zé)任細(xì)化，在醫(yī)院資源規(guī)劃(H-ERP)上實(shí)現(xiàn)需要查詢的人、財(cái)、物等各種信息與會(huì)計(jì)賬務(wù)中的一致。預(yù)算編制前要經(jīng)過充分的部門溝通調(diào)研，進(jìn)行技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析和論證，對(duì)于各種有可能影響預(yù)算的內(nèi)外因素，如國(guó)家醫(yī)改方向、財(cái)稅物價(jià)和醫(yī)保政策、行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手策略，以及本院的發(fā)展戰(zhàn)略、科室設(shè)置、大型設(shè)備購(gòu)置計(jì)劃和年度工作重點(diǎn)，都應(yīng)該在預(yù)算編制中予以考慮。

4.4 硬化預(yù)算約束控制機(jī)制

經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行要嚴(yán)格，杜絕無預(yù)算開支情況；預(yù)算調(diào)整控制要有程序，杜絕不履行逐級(jí)審批隨意調(diào)整預(yù)算的情況；預(yù)算考核要全面，考核標(biāo)準(zhǔn)要科學(xué)；在預(yù)算編制時(shí)可以適當(dāng)預(yù)留一定額度的不可預(yù)見經(jīng)費(fèi)。

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