經(jīng)陰道超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像在宮頸癌診斷中的運(yùn)用進(jìn)展

卓 濤(綜述)，劉江澤(審校)

(廣西玉林市第一人民醫(yī)院超聲科，廣西 玉林 537000)

宮頸癌是婦女常見的惡性腫瘤疾病之一，發(fā)病率僅次于乳腺癌，位居?jì)D女惡性腫瘤疾病的第二位，也是婦女患惡性腫瘤而引起死亡的主要原因之一，該病在發(fā)展中國(guó)家的婦女中位居發(fā)病率的第一位[1]。因此，預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌顯得尤為重要。目前主要通過(guò)婦科檢查、相關(guān)細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)檢查等方法確診宮頸癌[2]。早期宮頸管癌及內(nèi)生型癌由于臨床癥狀往往不十分明顯，也無(wú)特殊的體征，因此在宮頸癌普查時(shí)很容易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展、改進(jìn)，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲(transvaginal color Doppler sonography,TVCDS)由于其無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)需充盈膀胱，并且可以將宮頸管的各層結(jié)構(gòu)以及血流的分布情況非常清晰地顯示出來(lái)，被臨床廣泛的應(yīng)用[3]。現(xiàn)就陰道超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)在宮頸癌的診斷中的應(yīng)用予以綜述。

1 陰道超聲檢查的優(yōu)點(diǎn)

隨著超聲影像技術(shù)的不斷發(fā)展、改進(jìn)以及臨床診斷技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，超聲診斷宮頸癌的價(jià)值得到了充分肯定，并可彌補(bǔ)臨床其他檢查方法的不足[4]。近年來(lái)，TVCDS在臨床的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，受到廣大患者和醫(yī)師的認(rèn)可。TVCDS具有各種腹部超聲所不具備的優(yōu)點(diǎn)，如探頭頻率高、分辨率高、敏感性高、能夠與宮頸及陰道后穹窿緊密貼合、不需要膀胱充盈、無(wú)腹部脂肪、腸道氣體等對(duì)檢查的干擾等,故較經(jīng)腹部超聲檢查能夠更加清楚準(zhǔn)確地為臨床診斷提供依據(jù)，并且對(duì)患者來(lái)說(shuō)，TVCDS檢查無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦。TVCDS可以將高頻探頭直接置于陰道內(nèi)，膀胱充盈程度對(duì)檢查效果的影響能夠得到有效的避免，宮頸內(nèi)口、肌層和宮頸管內(nèi)的相應(yīng)病變能夠比較直觀、清晰的觀察到，還可以通過(guò)彩色多普勒對(duì)病變部位的血流情況進(jìn)行細(xì)致的觀察。宮頸腫瘤的大小、形態(tài)，內(nèi)部的血流情況不僅可以通過(guò)TVCDS觀察到，還可以在化療過(guò)程中隨時(shí)監(jiān)測(cè)腫瘤的變化情況，因此可以判定宮頸癌新輔助化療的效果[5]。

2 宮頸癌陰道超聲成像特點(diǎn)

宮頸癌的生長(zhǎng)方式一般有以下幾種：結(jié)節(jié)型、糜爛型、菜花型、潰瘍型、浸潤(rùn)型等。潰瘍型、糜爛型宮頸癌采用超聲觀察時(shí)常無(wú)特異性的表現(xiàn)。隨著腫瘤的進(jìn)一步發(fā)展，結(jié)節(jié)型、浸潤(rùn)型的宮頸癌由于占位可以將宮頸的形態(tài)改變，此時(shí)通過(guò)TVCDS檢查時(shí)可出現(xiàn)回聲特點(diǎn)的改變，能夠準(zhǔn)確地進(jìn)行超聲診斷。當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)的位置將宮頸管阻塞時(shí)，受阻塞部位以上的宮腔內(nèi)可以有積液的出現(xiàn)，這樣也可以通過(guò)超聲清晰地觀察到。宮頸癌主要以局部浸潤(rùn)和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方式進(jìn)行擴(kuò)散，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移又嚴(yán)重影響著宮頸癌患者的預(yù)后。TVCDS能夠充分利用高頻探頭的分辨率，近距離地觀察宮旁組織，排除了其他組織器官的干擾，為超聲檢查盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移創(chuàng)造了十分有利的條件。腫瘤對(duì)鄰近器官的侵犯和轉(zhuǎn)移情況通過(guò)超聲檢查也能較為詳細(xì)、直觀地了解。薛秀偉等[6]采用TVCDS觀察了32例宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與病理學(xué)檢查結(jié)果相吻合的準(zhǔn)確度為84.1%，檢測(cè)轉(zhuǎn)移閉孔淋巴結(jié)靈敏度高(66.7%)。當(dāng)腫瘤侵犯到膀胱時(shí)，膀胱壁可以增厚，并可見腫塊凸向膀胱腔內(nèi)；當(dāng)腫瘤侵犯到輸尿管時(shí)，可見輸尿管擴(kuò)張及腎盂積水的超聲聲像圖；腫瘤出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)，可見有圓形或橢圓形的低回聲結(jié)節(jié)出現(xiàn)在宮旁及大血管旁[7]。TVCDS不僅能夠發(fā)現(xiàn)宮頸的大小、形態(tài)及宮頸異?；芈暤哪[塊,還能清晰地觀察到癌腫浸潤(rùn)宮頸肌層以及浸潤(rùn)的范圍、病變區(qū)域的血流分布特點(diǎn)以及對(duì)宮旁組織、陰道穹隆、膀胱壁、直腸壁等部位的侵犯,為宮頸癌的臨床分期提供科學(xué)的參考指標(biāo)。

3 TVCDS診斷早期宮頸癌病變的價(jià)值

早期宮頸癌是指早期浸潤(rùn)癌,宮頸癌前病變指子宮頸上皮內(nèi)瘤變,包括子宮頸上皮非典型增生和原位癌[8]。早期宮頸癌及癌前病變多最早發(fā)生于宮頸外口或?qū)m頸附近的黏膜。郭全偉等[9]對(duì)100例臨床病理陽(yáng)性患者進(jìn)行陰道超聲檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)92例超聲聲像圖呈陽(yáng)性改變,8例未見明顯異常，提示陰道超聲可作為早期宮頸癌及宮頸癌前病變?cè)\斷的有效輔助檢查手段。由于在大體形態(tài)上宮頸癌癌前病變及早期宮頸癌(原位癌與早期浸潤(rùn)癌)沒有引起宮頸明顯的形態(tài)學(xué)上的改變,超聲顯像技術(shù)無(wú)法細(xì)致的識(shí)別,因此TVCDS無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)并不能完全排除宮頸癌的診斷；而且由于宮頸癌生長(zhǎng)的位置多位于宮頸外口處,TVCDS檢查時(shí)由于腫塊的凹凸不平使探頭緊密貼合受到影響,再加上陰道內(nèi)存在有氣體，可以干擾超聲檢查,使陰道超聲的檢查、診斷受到一定的影響，診斷準(zhǔn)確率受到限制[10]。有研究者采用陰道鏡聯(lián)合TVCDS對(duì)因?qū)m頸組織異常就診的886例婦女進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示陰道鏡聯(lián)合TVCDS可以提高宮頸癌前病變的診斷敏感性，防止誤診發(fā)生[11-12]。提示TVCDS對(duì)于早期宮頸癌診斷的準(zhǔn)確性并不十分高，需聯(lián)合其他輔助檢查或組織病理學(xué)檢查以幫助診斷，提高診斷的準(zhǔn)確性。

4 鑒別診斷

早期宮頸癌由于超聲聲像圖特征不十分明顯，故需要與宮頸肌瘤、宮頸炎癥進(jìn)行鑒別診斷，宮頸癌前病變則需要與宮頸炎癥、宮頸癌進(jìn)行鑒別診斷。宮頸肌瘤時(shí)，肌瘤與正常的肌壁或?qū)m頸管腔線之間可見較為清晰的界限，肌瘤周邊可以見到環(huán)狀的血流信號(hào)；而宮頸癌則表現(xiàn)為邊界不規(guī)則的實(shí)性包塊,并可向?qū)m頸管肌層侵犯；宮頸炎癥的超聲則沒有特定的圖像,只有出現(xiàn)宮頸囊腫或?qū)m頸肥大時(shí)才出現(xiàn)特有的征象。TVCDS還可利用多普勒血流信號(hào)鑒別宮頸的良、惡性病變[13]。梁艷艷等[14]認(rèn)為，宮頸癌異常回聲區(qū)內(nèi)通過(guò)彩色多普勒血流顯像顯示豐富的呈團(tuán)狀、樹枝狀、叢狀的彩色血流信號(hào)，具有特征性的改變。王忠波[15]認(rèn)為，彩色多普勒血流顯像及頻譜形態(tài)能將子宮良、惡性腫瘤的血供特點(diǎn)及頻譜特征比較客觀地反映出來(lái)，因此可作為對(duì)子宮良、惡性腫瘤進(jìn)行鑒別的首選檢查。

5 與其他檢查方法的比較

二維超聲由于不能顯示腫瘤的血管、血流情況，并且某些病變的早期也常常無(wú)特異性的超聲聲像圖表現(xiàn)，這就使二維超聲對(duì)許多惡性腫瘤的診斷符合率明顯降低。多普勒超聲雖然能夠提高腫瘤血管的顯示率，但一些細(xì)小的血流顯示較不清晰、敏感。磁共振成像對(duì)于軟組織有著良好的分辨力，因此可以清晰地看到腫瘤的大小及周圍浸潤(rùn)情況，但當(dāng)腫瘤周圍發(fā)生水腫時(shí)，容易出現(xiàn)過(guò)高估計(jì)浸潤(rùn)的情況，且由于價(jià)格較為昂貴，臨床難以廣泛應(yīng)用[16]。經(jīng)外周靜脈注入微泡型造影劑聲諾維后，可以使血液的回聲強(qiáng)度和多普勒信號(hào)強(qiáng)度增強(qiáng)，使超聲對(duì)血流顯示的敏感性顯著提高，腫瘤的血流情況能夠更加清晰地顯示出來(lái)。應(yīng)用經(jīng)陰道超聲造影技術(shù)能從微循環(huán)水平反映腫瘤內(nèi)微血管的灌注狀態(tài)，在某些腫瘤的早期診斷、預(yù)后評(píng)價(jià)等方面具有良好的應(yīng)用前景[17-20]。

6 陰道超聲的局限性

TVCDS以其靈敏度高、顯像清晰、操作簡(jiǎn)便、安全的特點(diǎn),對(duì)宮腔臟器中的病變能獲得更加清晰的細(xì)微結(jié)構(gòu)診斷信息。但由于該檢查是通過(guò)陰道置入探頭，對(duì)于某些疾病情況下實(shí)施檢查受到一定的限制，如處女膜完整的女性、月經(jīng)期、嚴(yán)重陰道炎、老年性陰道萎縮以及陰道畸形等均不能進(jìn)行檢查，使檢查所能涉及的患者人群受到一定了限制。因TVCDS顯示的范圍有限,對(duì)腫塊超過(guò)10 cm的患者,需聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)腹部超聲檢查，方能獲得充足的診斷信息[21]。

7 展 望

TVCDS對(duì)宮頸癌的檢查雖然不是病理組織學(xué)診斷，但它對(duì)于宮頸癌的位置、范圍及侵犯深度、轉(zhuǎn)移情況能夠較為準(zhǔn)確地進(jìn)行評(píng)估，能夠?qū)Σ∏檫M(jìn)展情況進(jìn)行充分估計(jì)，對(duì)宮頸癌的診斷、治療及預(yù)后均具有十分重要的指導(dǎo)意義。而且該檢查手段無(wú)創(chuàng)傷、結(jié)果迅速、操作簡(jiǎn)便、檢出率高、診斷準(zhǔn)確性高、患者依從性高，在臨床中應(yīng)用較為廣泛。臨床工作中，超聲醫(yī)師應(yīng)同等重視宮頸、宮體、宮底及鄰近組織器官的檢查，熟練掌握異常超聲的聲像圖理論，也可以與經(jīng)腹部超聲檢查聯(lián)合進(jìn)行診斷，以提高診斷的準(zhǔn)確率[22]。如在宮頸處出現(xiàn)異常的回聲及血流較豐富的圖像時(shí)，也可聯(lián)合其他輔助檢查手段，或采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查或診刮病理學(xué)檢查以進(jìn)一步明確疾病的性質(zhì)，以將宮頸癌的診斷率進(jìn)一步提高。

[1] 吳云松，孫春娟，蔣曉娟.宮頸癌 53 例超聲診斷分析[J].中國(guó)交通醫(yī)學(xué)雜志，2005，19(4):400-401.

[2] 李平，王學(xué)梅，張雨芹，等.經(jīng)陰道超聲造影在宮頸癌診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27(12)：2520-2523.

[3] 張春燕，王英華，劉彩娥，等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在宮頸癌診斷中的應(yīng)用分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(5)：72-73.

[4] 朱環(huán).陰道彩色多普勒超聲對(duì)盆腔靜脈淤血綜合征的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(20)：74，78.

[5] 劉艷，岳慶雄，喻清.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)宮頸癌新輔助化療效果的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，29(2)：176-177.

[6] 薛秀偉，趙志華，田欣，等.經(jīng)陰道超聲在宮頸癌閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2013，20(2)：161-162.

[7] 翟亞楠，郭順林，周懷琪.PET/CT 診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2011，1:23-26.

[8] 李玉林.病理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:261-262.

[9] 郭全偉,袁立昭,李芙媛，等.陰道超聲診斷早期宮頸癌及宮頸癌前病變定性的初步探討[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9(18)：4348-4349.

[10] 邵茵,李明娥,馬利國(guó),等.經(jīng)陰道超聲在宮頸癌診斷中的價(jià)值(附177例病例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí))[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，41(6)：550-552.

[11] 王莉，馮浩，張廣英.陰道超聲聯(lián)合陰道鏡檢查對(duì)宮頸病變的診斷價(jià)值[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2011，5(9)：2725-2727.

[12] 徐海英，徐立江.陰道鏡聯(lián)合超聲檢查對(duì)宮頸癌前病變的診斷價(jià)值[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18(6)：664-666.

[13] Hsu KF,Su JM,Huang SC,etal.Thee-dimensiona l power Doppler imaging of early-stage cervical cancer[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,24(6):664-71.

[14] 梁艷艷，黃宇虹，譚小華.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)宮頸癌的診斷意義[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，26(4)：471-472.

[15] 王忠波.87例子宮腫瘤的彩色多普勒血流顯像及頻譜形態(tài)分析[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2009，18(6)：550-551.

[16] Boss EA，Barentsz JO，Massuger LF，etal.The role of MR imaging in invasive cervical carcinoma[J].Eur Radiol，2000，10(2)：256-270.

[17] Maruyama H,Matsutani S,Saissho H,etal.Sonographic shift of hypervascular liver tumor on blood pool harmonic images with definity:time-related changes of contrast-enhanced appearance inrabbit VX2 tumor under extra-low acoustic power[J].Eur J Radiol,2005,56(1)：60-65.

[18] Kabakci N,Igci E,Secil M,etal.Echo contrast-enhanced power Dopplerultra sonography for assessment of angiogenesis in renal cell carcinoma[J].J Ultrasound Med,2005,24(6)：747-53.

[19] 李穎嘉，張?jiān)评?，吳鳳林，等.能量多普勒及超聲造影微血管成像對(duì)乳腺癌及癌前病變微血管生長(zhǎng)變化的評(píng)價(jià)[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2008,17(9):785-788.

[20] Testa AC,Ferrandina G,Fruscella E,etal.The use of contrasted transvaginal sonography in the diagnosis of gynecologic diseases:a preliminary study[J].J Ultrasound Med,2005,24(9)：1267-1278.

[21] 張玉紅.經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)宮腔疾病的診斷意義[J].中國(guó)婦幼保健，2010,25(6)：856-857.

[22] 楊琛，陳俊英，錢超文，等.經(jīng)腹及陰道聯(lián)合超聲檢查在宮頸癌診斷中的價(jià)值[J].腫瘤學(xué)雜志，2009,15(3)：202-204.