腸鏡前腸道準(zhǔn)備方法研究近況

許珊珊(綜述)，黎 軍(審校)

(江蘇省中醫(yī)院消化科，南京 210000)

腸鏡檢查是經(jīng)肛門將腸鏡循腔插至回盲部，從黏膜側(cè)觀察結(jié)腸病變的檢查方法。它是目前診斷大腸黏膜病變的最佳選擇，也是發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤及癌前病變最簡便、最安全、最有效的方法[1]。腸鏡檢查前腸道清潔度是關(guān)鍵的因素，腸道的準(zhǔn)備直接影響了腸道檢查及鏡下治療的效果。臨床研究大多數(shù)表明，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散、磷酸鈉口服溶液的清腸效果更好，而甘露醇、硫酸鎂的優(yōu)點(diǎn)是價格更低廉。對于伴有便秘的人群，建議加用莫沙必利或腸道微生態(tài)制劑等藥物干預(yù)，以提高腸道準(zhǔn)備效果。該文對近年來常規(guī)的腸道清潔方法和便秘患者的干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以供臨床參考。

1 一般腸道準(zhǔn)備方法

1.1口服藥物 徐彰等[2]將瀉藥分為容積性瀉藥通便劑、滲透性瀉藥、刺激性瀉藥、潤滑性瀉藥和促胃腸動力藥五大類。容積性瀉藥主要為含纖維素和歐車前的各種制劑、小麥麩皮、玉米麩皮、魔芋、瓊脂、甲基纖維素、車前子制劑等；滲透性瀉藥主要有鹽類和糖類瀉藥，如硫酸鎂、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(polyethylene glycol-electrolyte lavage solution，PEG-ELS)、甘露醇、磷酸鈉口服溶液、乳果糖等；刺激性瀉藥包括含蒽醌類瀉藥(大黃、弗朗鼠李皮、番瀉葉、蘆薈等)、果導(dǎo)(也稱酚酞片)、蓖麻油和比沙可啶等；潤滑性瀉藥包括液體石臘、甘油和多庫酯鈉等；促胃腸動力藥包括擬副交感藥(氨甲酰甲膽堿，新斯的明)、與5-羥色胺受體有關(guān)的制劑、胃動素激動劑紅霉素、膽囊收縮素受體阻滯劑氯谷胺、動力/促分泌劑有米索前列醇、秋水仙堿以及神經(jīng)營養(yǎng)因子3。腸鏡檢查前洗腸多以滲透性瀉藥和刺激性瀉藥最為常用。

1.1.1硫酸鎂 高穎新等[3]專門針對硫酸鎂的濃度和服用時間進(jìn)行研究，將120例患者隨機(jī)分為A、B、C 3組各40例，A組患者于檢查當(dāng)日晨口服硫酸鎂100 mL，服藥后分次飲水6000 mL；B組患者于檢查前晚口服硫酸鎂50 mL并飲水2000 mL，當(dāng)日晨起7：00口服硫酸鎂50 mL并分次飲水4000 mL；C組患者于檢查當(dāng)日晨口服50%硫酸鎂100 mL，同時飲水4000～5000 mL。比較3組患者腸道準(zhǔn)備的效果，結(jié)果顯示，早晚分次口服硫酸鎂進(jìn)行腸道準(zhǔn)備腸道清潔度高，不良反應(yīng)少，患者容易接受。

1.1.2PEG-ELS 沈振等[4]將104例患者分為硫酸鎂組和PEG-ELS組，得出結(jié)論:PEG-ELS組對腸道準(zhǔn)備的接受程度更好，患者不適癥狀輕，腸道清潔效果優(yōu)。而白云果等[5]將97例老年結(jié)腸鏡檢查患者分別給予PEG-ELS和50%硫酸鎂溶液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，結(jié)果顯示，兩組間腸道準(zhǔn)備完成時間、腸道清潔度、不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PEG-ELS口感優(yōu)于50%硫酸鎂溶液，用硫酸鎂做腸道準(zhǔn)備，單次檢查前準(zhǔn)備費(fèi)用低于PEG-ELS。陳懷玉等[6]將1999～2009年中國數(shù)字醫(yī)院圖書館全文數(shù)據(jù)庫和中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫中與復(fù)方聚乙二醇和硫酸鎂行結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備相關(guān)的隨機(jī)、對照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，得出了結(jié)論：無論飲食準(zhǔn)備是否相同以及何時口服硫酸鎂，復(fù)方聚乙二醇的腸道清潔效果均優(yōu)于硫酸鎂，且更加安全。

1.1.3甘露醇 王霞等[7]將128例擬行結(jié)腸鏡檢查的老年患者隨機(jī)分為口服PEG-ELS組、硫酸鎂組和甘露醇組，3組患者腸道清潔度及不良反應(yīng)發(fā)生率為PEG-ELS最優(yōu)，甘露醇組與硫酸鎂組相當(dāng)，均劣于PEG-ELS組。甘露醇在大腸內(nèi)可被細(xì)菌分解而產(chǎn)生可燃性氣體氫和甲烷，因此行高頻電切術(shù)等前最好不用甘露醇清潔腸道，以免引起爆炸[1]。

1.1.4番瀉葉 楊林等[8]將180例患者隨機(jī)分為PEG-ELS組和番瀉葉聯(lián)合33%硫酸鎂溶液組，結(jié)果顯示，番瀉葉的腸道清潔效果較PEG-ELS差。龍曉英等[9]將320例行結(jié)腸鏡檢查者隨機(jī)分為PEG-ELS組、甘露醇組、番瀉葉聯(lián)合人工清潔灌腸組、番瀉葉聯(lián)合機(jī)器清潔灌腸組4組，得到了與楊林等[8]相同的結(jié)論。Vradelis等[10]在英國牛津約翰拉德克利夫醫(yī)院將342例擬行腸鏡檢查的患者分為枸櫞酸鎂組160例和枸櫞酸鎂加番瀉葉組182例，比較兩種藥物的腸道準(zhǔn)備效果、患者的耐受性和不良反應(yīng)，得出結(jié)論：檸檬酸鎂聯(lián)用番瀉葉可以提高腸道清潔效果，兩組惡心、腹脹、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，但是加用番瀉葉后，腹部痙攣性疼痛的發(fā)生率高于單用檸檬酸鎂。而且這兩種藥物與已經(jīng)被廣泛使用的PEG-ELS聯(lián)合比沙可啶價格更低廉。

1.1.5磷酸鈉口服溶液 1990年，Vanner首先報(bào)道磷酸鈉鹽口服液腸道準(zhǔn)備方法；1992年，這種制劑以Phosphat Soda的商品名在澳大利亞注冊，此后，國外陸續(xù)對磷酸鈉鹽口服液的腸道準(zhǔn)備效果進(jìn)行對照研究[11]。谷靜等[11]將101例患者分為兩組：試驗(yàn)組口服磷酸鈉鹽，對照組口服蓖麻油+院自制的復(fù)方電解質(zhì)溶液(NaCl 18.4 g，NaHCO38.8 g，KCl 2.2 g)清理腸道,結(jié)果顯示，試驗(yàn)組清潔率高于對照組，對腸道準(zhǔn)備的耐受率顯著高于對照組。但也曾有報(bào)道稱，磷酸鹽口服溶液引起母體磷酸鹽負(fù)荷過重導(dǎo)致了新生兒骨軟化和骨發(fā)育不良，另外還會增加磷酸鹽腎病的風(fēng)險[12]。然而，Seol等[13]在韓國對10 454例患者進(jìn)行體檢，通過腎功能檢查等層層篩選后確定了1875例患者入組，通過大樣本量的研究證實(shí)了磷酸鈉鹽導(dǎo)致急性腎功能損傷的案例可能與患者的基礎(chǔ)疾病有關(guān)，對大多數(shù)患者來說磷酸鈉鹽是安全的，且患者的耐受性比PEG-ELS好。

1.1.6其他類 Vinod等[12]在美國紐約勒諾克斯山醫(yī)院針對孕婦腸鏡前用藥安全性進(jìn)行了評價，分別統(tǒng)計(jì)消化科醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師腸鏡前最喜歡用和最不常用的藥物，作出排名并分析原因。調(diào)查中列出了14種腸鏡前用藥，分別是車前草、甲基纖維素、多庫酯鈉、甘油栓劑、磷酸鈉灌腸、飲用水灌腸、聚乙二醇、枸櫞酸鎂、乙二醇溶液、比沙可啶栓劑、礦物油、比沙可啶片劑、蓖麻油、磷酸鈉口服液。得出結(jié)果，消化科醫(yī)師最常選擇車前草、甲基纖維素和多庫酯鈉通便，最不常用的是磷酸鈉口服液、蓖麻油和比沙可啶片劑；而產(chǎn)科的醫(yī)師從孕婦的安全性考慮，最常選用的通便藥是多庫酯鈉、車前草和甲基纖維素，最少用的是乙二醇溶液、礦物油和磷酸鈉溶液。消化科醫(yī)師使用聚乙二醇的頻率比較高，因?yàn)槭褂煤蠡颊吒姑浀陌l(fā)生率比用其他滲透性瀉藥低。另外，需特別注意的是蓖麻油和礦物油已經(jīng)被公認(rèn)為是孕婦腸鏡前的禁忌用藥物，因?yàn)楸吐橛蜁鹱訉m破裂，礦物油會影響母體脂溶性維生素的吸收，從而導(dǎo)致新生兒凝血障礙和出血。另外，灌腸通便的效果雖然并不是很理想，但灌腸其實(shí)是孕婦腸鏡前最安全的一項(xiàng)通便措施，尤其是孕早期。

腸鏡檢查前除了使用通便藥物外，已經(jīng)有加服去泡劑西甲硅油的相關(guān)研究[14-15]，達(dá)到了更加清晰的鏡下效果。

1.2灌腸 灌腸又可以分為人工灌腸和結(jié)腸透析機(jī)灌腸兩種。楊靜華等[16]將200例患者分為口服PEG-ELS組和生理鹽水清潔灌腸組各100例，結(jié)果顯示，清潔灌腸組腸道清潔效果較差。邢春光等[17]將100例老年患者分成結(jié)腸透析機(jī)組和口服果導(dǎo)加硫酸鎂給藥組，得出結(jié)論:采用結(jié)腸透析機(jī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備效果優(yōu)于口服給藥法。而龍曉英等[9]將番瀉葉聯(lián)合人工清潔灌腸組、番瀉葉聯(lián)合機(jī)器清潔灌腸組比較后得出,腸道清潔程度分別為87.1%和86%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 便秘患者的腸道準(zhǔn)備方法

2.1便秘的評估 美國胃腸病委員會研究制訂并于2006年5月正式發(fā)布慢性功能性便秘羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]:診斷前至少6個月中最近3個月有癥狀發(fā)作。應(yīng)包括以下兩個或以上癥狀：①至少25%的排便有努掙；②至少25%的排便為硬糞塊；③至少25%的排便有不完全排空感；④至少25%的排便有肛門直腸阻塞感；⑤至少25%的排便需手助排便(如手指排便、支托盆底)；⑥每周排便少于3次。

宋玉磊等[19]通過對中文版便秘患者癥狀自評量表的信度與效度進(jìn)行研究，得出中文版便秘癥狀自評量表具有較好的信度、效度和反應(yīng)度，可用于中國功能性便秘患者癥狀評估及療效評價。

2.2便秘人群的提前干預(yù)

2.2.1西醫(yī)用藥 謝發(fā)平等[20]將144例便秘患者分為莫沙比利與雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合應(yīng)用組48例，單用莫沙必利組48例和單用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片組48例。莫沙比利與雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合應(yīng)用組用于通便顯效33例，有效9例，無效6例，總有效率為87.5%，單用莫沙必利組顯效13例，有效11例，無效24例，總有效率為50%，單用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片組顯效9例，有效14例，無效25例，總有效率為47.9%。陳海山等[21]將莫沙比利與乳果糖聯(lián)合應(yīng)用于45例功能性便秘患者，服藥后25例于24 h內(nèi)排便，15例24～48 h排便，5例48 h未排便，優(yōu)于45例單用莫沙必利組和45例單用乳果糖組。秦燕等[22]對25例頑固性便秘患者口服乳果糖的基礎(chǔ)上加用甘油灌腸栓，較25例單用乳果糖組的通便效果好。

2.2.2中醫(yī)通便 辛濤[23]將50例治療組便秘患者予以穴位按摩配合口服麻仁丸，穴位按摩采用指揉法順時針按揉雙側(cè)合谷、支溝、天樞、足三里、上巨虛，每穴1 min，以患者產(chǎn)生酸脹感為宜，每日2次；同時口服麻仁丸9 g，每日3次，連用4周，治愈24例，顯效16例，有效7例，無效3例，總有效率為94%。任媛媛[24]采用針刺中脘、關(guān)元、雙側(cè)天樞穴的方法，對70例熱秘型便秘患者取得了比麻仁丸更好的通便效果。孫建華等[25]采用天樞穴深刺的方法(直刺1.8～2.5寸)，得氣后接韓氏200 A電針儀，頻率2/100 Hz，電流強(qiáng)度以患者覺腹部肌肉輕度顫動為度，對便秘的效果優(yōu)于常規(guī)針刺治療(直刺0.8～1.2寸)。

2.2.3儀器通便 劉軍彩等[26]對70例慢傳輸型便秘患者采用HC-2000型水療儀進(jìn)行水療4～6次，與76例口服通便藥物4周的便秘患者做比較研究后得出結(jié)論，結(jié)腸水療治療有效率與藥物治療比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但便秘改善持續(xù)時間顯著優(yōu)于藥物治療。朱秀琴等[27]對133例便秘患者采用Solar GI型生物反饋治療儀進(jìn)行治療，治療前所有患者均存在盆底肌與腹前斜肌的矛盾運(yùn)動，治療后矛盾運(yùn)動消失。

2.2.4飲食護(hù)理 Ho等[28]對63例便秘患者進(jìn)行研究，41例在6個月內(nèi)完全停止膳食纖維攝入的受試者排便頻率從(3.75±1.59) d一次縮短至(1.0±0.0) d排便1次；16例減少膳食纖維攝入的受試者排便頻率從(4.19±2.09) d排便一次縮短至(1.9±1.21) d排便1次；6例始終維持高纖維素?cái)z入的受試者排便頻率為(6.83±1.03) d排便1次，排便頻率無任何改變，說明停止或降低膳食纖維的攝入可以極顯著地促進(jìn)排便，并降低腹脹等癥狀的發(fā)生率。

2.2.5心理護(hù)理 Chan等[29]對80例便秘患者采用調(diào)查問卷的形式了解他們的應(yīng)對能力和焦慮度，得出結(jié)論：對日常生活壓力的無效應(yīng)對可能是導(dǎo)致慢性便秘發(fā)作的重要因素之一。只有這些壓力得到緩解，才能有效地緩解這種由心理因素而導(dǎo)致的腹部癥狀。趙貞貞等[30]對門診94例慢性便秘患者和性別、年齡相匹配的30例健康對照組進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，慢性便秘組在健康調(diào)查簡表的8個維度上得分及總分均低于健康對照組，在特異性生活質(zhì)量量表4個維度上得分及總分均高于健康對照組，說明健康調(diào)查簡表與焦慮、抑郁水平的相關(guān)性更好，更能反映精神心理狀況。

2.3便秘人群腸鏡檢查前用藥選擇

2.3.1磷酸鈉口服溶液 馬君紅等[31]將90例便秘患者隨機(jī)納入磷酸鈉口服溶液組、PEG-ELS組和甘露醇組，結(jié)果顯示，對于便秘患者磷酸鈉鹽的腸道清潔效果更好，磷酸鈉鹽和PEG-ELS的腸道內(nèi)氣泡評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均優(yōu)于甘露醇。

2.3.2與PEG-ELS聯(lián)合用藥 莫沙比利聯(lián)合PEG-ELS在便秘患者腸道準(zhǔn)備中的效果已經(jīng)被多次得到證實(shí)[32-34]，可以縮短首次排便時間，提高腸道清潔效果，同時不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率。田霞等[35]在莫沙比利和PEG-ELS基礎(chǔ)上又增加微生態(tài)制劑酪酸梭菌散劑，腸道清潔有效率從90.2%提高到94.2%，腸道氣泡對比有效率從63.4%提高到86%。易紅艷等[36]在PEG-ELS的基礎(chǔ)上，提前3 d服用一清膠囊，每次2粒，每日3次，腸道清潔效果合格率從76.1%提高到91.3%。

針對老年便秘患者，鄒靜等[37]在PEG-ELS基礎(chǔ)上加用番瀉葉9 g用于便秘患者腸道準(zhǔn)備，有效率顯著提高、不良反應(yīng)發(fā)生率顯著下降。羅錦華[38]認(rèn)為，開塞露灌腸聯(lián)合PES-ELS用于老年便秘患者的腸道準(zhǔn)備，可以避免番瀉葉作用過強(qiáng)增加患者的腹痛、惡心等不良反應(yīng)的概率以及硫酸鎂服用過快可能引起的高鎂血癥，避免增加老年患者的風(fēng)險。

2.3.3與硫酸鎂聯(lián)合用藥 袁昌瓊等[39]通過82例老年便秘患者的隨機(jī)對照研究，結(jié)果表明，對于便秘患者，單用硫酸鎂的效果優(yōu)于單用PEG-ELS，硫酸鎂對腸道的刺激作用更強(qiáng)。王利民等[40]在硫酸鎂基礎(chǔ)上加服番瀉葉10 g用于便秘患者的腸道準(zhǔn)備，取得了良好的效果。譚英斌等[41]通過對203例患者的比較研究得出結(jié)論：莫沙比利聯(lián)合西甲硅油、硫酸鎂可以有效縮短首次排便時間，提高鏡下效果。

2.3.4與甘露醇聯(lián)合用藥 張華兵等[42]使用甘露醇聯(lián)合番瀉葉用于便秘患者的腸道準(zhǔn)備，較單用甘露醇效果好，且價格低廉，更適用于在基層醫(yī)院推廣。羅君梅[43]在口服甘露醇的基礎(chǔ)上加用甲氧氯普胺注射液10 mg肌內(nèi)注射，腸道清潔率從86%提高到了98.3%。陳玉鳳等[44]通過在口服甘露醇前輔以結(jié)腸水療，腸道清潔有效率從53%提高到90%，且使用水療法可以減少飲水量，患者的耐受程度有了明顯提高。

3 結(jié) 語

不同的區(qū)域和人群，腸道準(zhǔn)備的方法不同，選用的原則應(yīng)是患者可以耐受、不良反應(yīng)少、費(fèi)用低且能達(dá)到理想的腸道清潔效果。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時評估患者有無便秘及便秘程度，依據(jù)患者的個體差異制訂有針對性的清潔腸道方案。這樣可以避免由于便秘患者的腸道準(zhǔn)備不夠理想，臨時取消檢查給患者帶來的痛苦，如延長住院時間、需作二次腸道準(zhǔn)備等，也可以大大減輕護(hù)理人員因清潔灌腸帶來的工作量。以最低成本、最快的速度、最少的不良反應(yīng)將腸鏡檢查前準(zhǔn)備工作做到最優(yōu)，是今后共同學(xué)習(xí)和不斷探索的方向。

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