內(nèi)側(cè)髕股韌帶影像學(xué)診斷的研究進(jìn)展

周 慧(綜述)，張惠卿(審校)

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，呼和浩特 010059； 2.武警內(nèi)蒙古總隊(duì)醫(yī)院特診科，呼和浩特 010050)

髕骨是人體最大的籽骨，由于人體固有存在Q角，髕骨有向外側(cè)移位的趨勢(shì)，而維持正常位置、對(duì)抗外側(cè)移位，則依賴于髕骨周圍的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)是維持髕骨穩(wěn)定性的主要靜力性結(jié)構(gòu)，常在損傷中被破壞，也可由于慢性的過(guò)度牽拉而松弛，導(dǎo)致髕骨對(duì)位不良。Sallay等[1]研究發(fā)現(xiàn),94%的髕骨外側(cè)脫位患者合并有MPFL損傷，Sanders等[2]、鄭雷等[3]研究發(fā)現(xiàn)，100%的髕骨外側(cè)脫位患者合并有MPFL損傷。急性髕骨脫位時(shí)MPFL撕裂，如果治療不當(dāng)，久不愈合，會(huì)使其成為復(fù)發(fā)性髕骨脫位的危險(xiǎn)因素。據(jù)Cofield等[4]報(bào)道，44%的創(chuàng)傷性髕骨脫位患者還會(huì)復(fù)發(fā)性脫位，但MPFL的損傷容易被漏診或誤診。因此，MPFL損傷部位、程度的準(zhǔn)確診斷對(duì)于臨床治療方案的選擇有重要意義。

1 內(nèi)側(cè)髕股韌帶及周圍解剖

髕骨內(nèi)側(cè)支持帶是防止髕骨外移的主要靜力性結(jié)構(gòu)，分為淺、深兩層，淺層由圍繞縫匠肌和股內(nèi)側(cè)肌的筋膜、股內(nèi)斜肌肌腱纖維、內(nèi)側(cè)副韌帶上部相互融合而成。深層由三個(gè)獨(dú)立韌帶組成，包括內(nèi)側(cè)髕股韌帶、內(nèi)側(cè)髕脛韌帶、內(nèi)側(cè)髕半月板韌帶。

內(nèi)側(cè)髕股韌帶是MPFL在內(nèi)側(cè)支持帶的諸組成結(jié)構(gòu)中最厚的，最厚處達(dá)1.48 mm，因此維持髕骨位置限制其外移的作用最大。其始于股骨內(nèi)上髁收肌結(jié)節(jié)，呈扇形由股內(nèi)斜肌深面向前走行，止于髕骨內(nèi)側(cè)緣中上部，在髕骨止點(diǎn)附近與股內(nèi)斜肌肌腱纖維融合。其損傷常致髕骨向外側(cè)半脫位或脫位。內(nèi)側(cè)髕骨半月板韌帶屬于髕骨內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定裝置，起自髕骨內(nèi)側(cè)緣下部，向后下走行，止于脛骨內(nèi)側(cè)緣和內(nèi)側(cè)半月板。

內(nèi)側(cè)髕脛韌帶對(duì)維持髕骨穩(wěn)定的作用較小，起自髕骨內(nèi)緣及股內(nèi)斜肌肌腱，止于脛骨前內(nèi)側(cè)面。

2 內(nèi)側(cè)髕股韌帶影像診斷技術(shù)

近年來(lái)隨著磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)在膝關(guān)節(jié)損傷中的應(yīng)用越來(lái)越多，掃描技術(shù)也越來(lái)越多，包括快速自旋回波(fast spin echo,FSE)、T1加權(quán)像(T1 weighted image,T1WI)、二維短T1翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、FSE T2WI壓脂序列(fast spin echo-T1 weighted image,FSE-T2WI)、二維脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)像、三維成像技術(shù)(3D-FSE-cubeT2WI)、T2弛豫時(shí)間圖成像等。FSE-T1WI、二維脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)像對(duì)骨髓、半月板病變的敏感性較高。二維短T1翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列對(duì)骨挫傷等骨髓異常顯示清晰。FS-T2WI可去除脂肪干擾。脂肪組織與病變?cè)赥2WI/質(zhì)子密度加權(quán)像中一般均為高信號(hào)，壓脂技術(shù)可去除脂肪對(duì)病變的干擾，尤其是化學(xué)飽和法在去除脂肪信號(hào)的同時(shí)不影響其他組織信號(hào)強(qiáng)度。3D-FSE-cubeT2WI現(xiàn)在還處于研究階段，可容積采集信號(hào)，圖像也較薄，利用最大強(qiáng)度投影、容積再現(xiàn)重建技術(shù)實(shí)現(xiàn)任意方位觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)各解剖結(jié)構(gòu)。目前國(guó)內(nèi)3D-FSE-cubeT2WI在前交叉韌帶中研究較多，在MPFL中的報(bào)道尚鮮見[5-6]。

高頻超聲具有好的組織分辨率，可在任意斷面實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)清晰地顯示肌肉、肌腱、韌帶等各軟組織結(jié)構(gòu)[7-8]，對(duì)于膝關(guān)節(jié)的各組成部分，無(wú)論是纖維軟骨還是透明軟骨均容易被超聲波穿透從而清晰顯示。高頻超聲還有利于對(duì)其深部骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，可為臨床提供更多有價(jià)值的診斷信息[9]。隨著這些優(yōu)勢(shì)的普及，高頻超聲在骨骼肌肉系統(tǒng)中的研究與應(yīng)用在國(guó)內(nèi)也日趨廣泛。有學(xué)者研究表明，在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷中，高頻超聲診斷符合率達(dá)98%，明顯高于X線、CT、MRI的診斷率[10]。

3 內(nèi)側(cè)髕股韌帶影像表現(xiàn)

3.1MRI 正常MPFL在T1WI、T2WI均表現(xiàn)為起自股骨內(nèi)上髁收肌結(jié)節(jié)向前走行，止于髕骨內(nèi)緣上2/3的條狀低信號(hào)，髕骨附著點(diǎn)最厚[11]，可為限制髕骨外移提供53%～60%的力量[12-13]，在經(jīng)過(guò)髕骨中上部的橫斷面上可顯示其長(zhǎng)軸。不同掃描方位對(duì)正常MPFL的顯示效果不一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，橫軸位MPFL髕骨附著點(diǎn)顯示率為100%，63.3%可見明顯淺深兩層的分層現(xiàn)象；中間段顯示率為100%，但表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為凹陷、平直或呈輕度向外凸的弧形改變；股骨附著點(diǎn)顯示率為83.3%[14]。據(jù)Sillanp??等[15]、張廣英等[16]研究發(fā)現(xiàn)，MPFL損傷也好發(fā)于股骨附著端，其次為髕骨附著端，體部損傷較少見。分析其原因與MPFL走行方式有關(guān)，MPFI在股骨內(nèi)上髁收肌結(jié)節(jié)處向髕骨內(nèi)側(cè)緣走行過(guò)程中逐漸變寬大，在近髕骨側(cè)，部分纖維束與股內(nèi)斜肌肌腱纖維相融合，使髕骨端加固，而股骨端相對(duì)較細(xì)，易于損傷。股骨附著點(diǎn)冠狀位的顯示效果也不佳。標(biāo)準(zhǔn)矢狀位由于受容積效應(yīng)的影響，單層均未見顯示其完整行程,10%的MPFL在連續(xù)矢狀位上可見前后走行隱約可見的條帶狀稍低信號(hào)。因此，橫軸位是顯示正常MPFL的最佳掃描方位。MPFL損傷部位的確定對(duì)治療方案及預(yù)后有重要影響，Sillanp??等[15]隨訪了不同的MPFL損傷部位治療后的結(jié)果顯示,MPFL股骨側(cè)損傷患者的復(fù)發(fā)率為32%，體部損傷的復(fù)發(fā)率為9%，而髕骨側(cè)沒(méi)有復(fù)發(fā)性髕骨脫位者。

黃耀渠等[14]將MPFL損傷分為三級(jí),Ⅰ級(jí)：韌帶扭傷或表面微小撕裂，MRI上表現(xiàn)為皮下水腫，周圍局限性高信號(hào)，韌帶走行連續(xù)，無(wú)明顯腫脹或信號(hào)增高；Ⅱ級(jí)：韌帶部分纖維撕裂或斷裂，出現(xiàn)水腫、出血，MRI表現(xiàn)為韌帶斷續(xù)或變細(xì)，周圍彌漫條帶狀高信號(hào)影；Ⅲ級(jí)：韌帶纖維完全斷裂，斷端回縮成團(tuán)狀或波浪狀，MRI表現(xiàn)為連續(xù)性中斷，周圍彌漫高信號(hào)影。Ⅰ級(jí)損傷僅涉及韌帶的扭傷和皮下水腫，不需手術(shù)可自然愈合，Ⅱ、Ⅲ級(jí)損傷由于存在不同程度的撕裂，自然愈合較難，應(yīng)手術(shù)干預(yù)，進(jìn)行修補(bǔ)。研究顯示，MPFL損傷還存在特例，即損傷后MPFL嵌頓于內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙，有急性損傷者也有慢性損傷者，但均未見信號(hào)的變化，只是均導(dǎo)致了髕骨外移、低位，髕韌帶的扭曲[17]。

MPFL損傷還分為急性損傷和慢性損傷:急性損傷是MPFL增粗或連續(xù)性中斷，扭曲、變形，邊界模糊。T1WI表現(xiàn)為信號(hào)略增高，T2WI信號(hào)增高可達(dá)液體樣顯著高信號(hào)，周圍組織信號(hào)亦增高。慢性損傷是MPFL萎縮、變細(xì)、扭曲、變形、連續(xù)性中斷，邊緣尚清。TlWI表現(xiàn)為略高信號(hào)影，T2WI為等信號(hào)影，周圍組織亦呈等信號(hào)影[17]。

內(nèi)側(cè)髕半月板韌帶在70°內(nèi)斜矢狀位可以顯示，顯示率為65%[18]。MRI表現(xiàn)為起自髕骨內(nèi)側(cè)緣下部，止于脛骨關(guān)節(jié)緣或內(nèi)側(cè)半月板前角的線樣低信號(hào)影。該韌帶近端顯示清晰，遠(yuǎn)端顯示不清。橫軸位在髕骨下部層面，其構(gòu)成髕內(nèi)側(cè)支持帶雙層結(jié)構(gòu)的深層部分，表現(xiàn)為髕下脂肪墊內(nèi)側(cè)的線樣低信號(hào)影。冠狀位上由于走行較斜無(wú)法準(zhǔn)確辨認(rèn)。矢狀位表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)髕脛韌帶深面的線樣低信號(hào)影，在正中矢狀位以內(nèi)的矢狀位圖像上均可辨認(rèn)出該韌帶。

內(nèi)側(cè)髕脛韌帶MRI矢狀位可顯示其長(zhǎng)軸，顯示率為100%。冠狀位也可顯示其長(zhǎng)軸，前部起自髕骨內(nèi)緣上半部，后部起自股內(nèi)斜肌肌腱，向下止于脛骨前內(nèi)側(cè)面，呈薄且彎向內(nèi)的弧線樣低信號(hào)影。橫軸位在髕骨下部層面表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的線樣低信號(hào)影。

3.2高頻彩超 正常MPFL超聲表現(xiàn)為致密纖維質(zhì)地的高回聲，輪廓清晰，動(dòng)態(tài)檢查可顯示很好的張力[19]。MPFL損傷后，內(nèi)部、周邊結(jié)構(gòu)回聲常有明顯改變[18]。單純MPFL挫傷在超聲聲像圖上僅表現(xiàn)為韌帶腫脹、增厚，內(nèi)部回聲欠均勻，周圍皮下軟組織略腫脹，但MPFL連續(xù)性、張力好；部分撕裂不僅表現(xiàn)為韌帶腫脹、增厚，局部還可見韌帶的連續(xù)性中斷，呈局灶性低或無(wú)回聲區(qū)，MPFL張力降低，呈現(xiàn)松弛狀態(tài)；完全撕裂表現(xiàn)為韌帶的連續(xù)性中斷，斷端間呈無(wú)回聲裂隙，斷端向下低垂、回縮，斷端局部可見點(diǎn)、條狀血流回聲，用應(yīng)力施壓向外推壓髕骨時(shí)可動(dòng)態(tài)觀察無(wú)回聲區(qū)裂隙逐漸增大。MPFL張力明顯減低或無(wú)張力。周圍皮下軟組織明顯腫脹。

4 內(nèi)側(cè)髕股韌帶影像技術(shù)對(duì)比

張金華等[18]統(tǒng)計(jì)分析顯示，高頻超聲對(duì)于MPFL損傷分級(jí)的準(zhǔn)確性與MRI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MRI診斷MPFL損傷的優(yōu)勢(shì)在于MRI軟組織分辨率高，可以多方位、多序列成像，除可觀察韌帶損傷外，還可對(duì)半月板、關(guān)節(jié)軟骨和骨挫傷進(jìn)行診斷。通過(guò)間接征象(如Ⅴ型骨挫傷)提示MPFL損傷。但髕骨外側(cè)脫位關(guān)節(jié)腔積血較多者，容易受容積效應(yīng)的影響，對(duì)MPFL損傷部位的診斷、分級(jí)容易出現(xiàn)偏差。同時(shí),MRI對(duì)患膝嚴(yán)格要求長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，因此急性外傷患者不能耐受嚴(yán)格制動(dòng)會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影而影響診斷。體內(nèi)有金屬置入物的患者也不宜進(jìn)行MRI檢查。高頻超聲檢查的優(yōu)勢(shì)在于檢查方便、快捷、廉價(jià)，無(wú)檢查禁忌證，對(duì)MPFL撕裂情況可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，使用應(yīng)力施壓鑒別MPFL部分撕裂和完全撕裂，便于復(fù)診隨訪，可以普及作為膝關(guān)節(jié)損傷的一種常規(guī)檢查方法。

5 內(nèi)側(cè)髕股韌帶誤診或漏診原因總結(jié)

雖然MRI顯示MPFL的橫軸位最佳，但是其漏診和誤診率很高,或者不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)其損傷程度[20]。分析其原因如下：①臨床易將MPFL的損傷癥狀誤認(rèn)為是前交叉韌帶、半月板或內(nèi)側(cè)副韌帶損傷等，從而使影像科醫(yī)師忽視MPFL的仔細(xì)檢查。②醫(yī)院出于對(duì)工作效率和效益的考慮，橫軸位不作為常規(guī)掃描序列。③對(duì)MPFL在臨床中的作用認(rèn)識(shí)還不夠。

MPFL損傷最容易在急性髕骨脫位時(shí)發(fā)生，常伴有Ⅴ型骨挫傷(髕骨內(nèi)下緣及股骨外髁前緣骨挫傷)。有研究表明[19]，Ⅴ型骨挫傷往往是急性髕骨脫位的最初證據(jù)。MRI檢查對(duì)骨挫傷具有高度敏感性，能在常規(guī)掃描方向、序列中輕易發(fā)現(xiàn)。通過(guò)骨挫傷分布情況可提示是否牽涉到MPFL損傷，可提高M(jìn)PFL損傷診斷的敏感性。黃耀渠等[14]研究分析Ⅴ型骨挫傷提示，MPFL損傷的靈敏度高達(dá)96%。

高頻超聲對(duì)MPFL損傷程度誤診原因如下：①部分撕裂患者M(jìn)PFL斷端出血、水腫，且合并髕骨內(nèi)側(cè)緣、股骨外側(cè)髁Ⅳ級(jí)關(guān)節(jié)軟骨損傷伴有關(guān)節(jié)腔大量積血，因疼痛難忍，無(wú)法進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢查而易導(dǎo)致誤診。②對(duì)髕股韌帶的認(rèn)識(shí)不足?；颊吆喜?nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)，只對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷程度進(jìn)行診斷。

6 展 望

內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷一般由急性髕骨脫位引起，就診患者有急性損傷后及時(shí)來(lái)就診的以及急性損傷后未及時(shí)治療衍變成慢性損傷者。過(guò)去臨床對(duì)這類患者只給予髕骨脫位的治療或誤認(rèn)為軟組織挫傷，囑患者靜養(yǎng)即可，從而忽略韌帶損傷。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，MRI、高頻超聲對(duì)于膝關(guān)節(jié)軟組織損傷的診斷日趨普及，但對(duì)于髕股韌帶損傷的診斷、分級(jí)還有待于進(jìn)一步研究。

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