急性門靜脈血栓形成的診療進展

張 強(綜述)，喬海泉(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃脾門脈高壓外科，哈爾濱 150001)

門靜脈血栓(portal vein thrombosis，PVT)是發(fā)生在門靜脈系統(tǒng)，包括門靜脈主干及分支腸系膜上下靜脈和脾靜脈的深部血管阻塞性疾病，PVT相對較為少見，隨著人們對本病認識和彩色多普勒超聲、CT等診斷技術的發(fā)展，PVT檢出率明顯提高。急性PVT形成因起病急,病情變化快,處理困難,且易誤診、誤治,并發(fā)癥、復發(fā)率及病死率很高。遂對目前的治療現(xiàn)狀綜述如下。

1 PVT的定義及流行病學

PVT是指門靜脈的肝外部分形成的血凝塊，可擴散至門靜脈分支，即脾靜脈和(或)腸系膜靜脈。根據(jù)血栓形成的速度、阻塞的部位和范圍分為完全或部分PVT以及急性或慢性的PVT，并有不同的臨床表現(xiàn)，若血栓累及腸系膜上靜脈，還可能引起腸缺血腸壞死[1-2]。在日本進行的一項關于247 728例尸檢中，PVT形成的發(fā)病率占0.055%，但在瑞典的一項尸檢研究中報道,一般人群中的PVT發(fā)病率為1%。而在發(fā)展中國家有報道PVT形成的發(fā)病率高達40%，PVT在不同疾病中患病率也不同，如PVT在肝移植的患者中較多見，為2.1%～26.0%[3]。而在肝硬化門靜脈高壓癥中PVT形成的發(fā)生率為0.6%～16.0%，肝細胞癌患者中PVT的發(fā)病率為44%，若合并肝硬化則PVT的發(fā)病率會更高[4]，因門靜脈高壓癥行手術治療后1個月內(nèi)PVT發(fā)生率高達16%～40%[5]。據(jù)估計PVT引起的門靜脈高壓占全部患者的5%～10%，其中大約40%在發(fā)展中國家[6]。

2 急性PVT的病因

人們對急性PVT自然演變過程了解的較少，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，亞急性PVT可發(fā)展成為并發(fā)門靜脈高壓癥的慢性PVT，非腫瘤性、非肝硬化性、非肝移植后的急性PVT與血栓前狀態(tài)有關。這種狀態(tài)可能是血液的凝固性過高或纖維蛋白水平過高的狀態(tài)，它是由于有些人有血栓形成傾向，如蛋白C缺乏、抗磷脂綜合征、骨髓及外髓骨增殖紊亂。腹部外傷(包括外科手術，尤其是脾切除術對骨髓及外髓骨增殖紊亂的影響)和腹腔感染增加了血栓形成的風險和(或)門靜脈炎也可能導致急性PVT[7]。

3 臨床表現(xiàn)

急性PVT 是指癥狀發(fā)生到入院時間<60 d[8]，急性PVT早期典型臨床表現(xiàn)為腸出血和缺血，可有腹痛、發(fā)熱、惡心、腹瀉、食欲下降和全身炎性反應等。癥狀的出現(xiàn)與血栓形成的快慢和分布范圍大小有關。若門靜脈側(cè)支循環(huán)建立或海綿樣改變，臨床癥狀可緩解。如果急性PVT未作處理，最終可形成門靜脈海綿樣變和肝外門靜脈高壓癥[9]，門靜脈部分血栓和肝內(nèi)PVT多無癥狀，而腸系膜上靜脈主干的血栓多有癥狀。脾切除術后2 d出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱(體溫>38 ℃)及無法解釋的腹痛需除外脾靜脈栓塞可能，如果梗阻得不到解決，將出現(xiàn)腸穿孔、休克、腹膜炎等引起威脅生命的并發(fā)癥?；颊呖沙霈F(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛的腹膜炎表現(xiàn)，可伴有血便、代謝性酸中毒及多器官功能衰竭等[10]。國內(nèi)有學者發(fā)現(xiàn)，急性PVT最多見的癥狀是腹痛,15例被調(diào)查的患者均存在臍周疼痛及惡心,劇痛者11例,不同程度腹膜刺激征10例,發(fā)熱6例,血便4例,腹腔穿刺抽出血性腹水3例,腹部體征與腹痛不相符者11例,脾區(qū)叩痛2例,肝區(qū)鈍痛伴不規(guī)則發(fā)熱2例[11]。

4 急性PVT的診斷

對于持續(xù)腹痛時間>24 h的患者，無論是否伴有發(fā)熱或腸梗阻，均需排除急性PVT形成的可能。對于疑有急性PVT形成的患者，應行CT增強檢查；若檢查有困難，可行彩色多普勒超聲檢查。對于有高熱、寒戰(zhàn)的PVT患者，無論是否存在腹腔感染灶，均應注意化膿性門靜脈炎的可能，并應常規(guī)進行血培養(yǎng)。對于PVT且伴有腹痛者，應警惕其出現(xiàn)腸梗死的可能。出現(xiàn)腹水、影像學檢查發(fā)現(xiàn)腸壁變薄、腸壁增厚但黏膜層無增強，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭，均提示可能己發(fā)生腸梗死，應當考慮進行剖腹探查[12]。彩色多普勒超聲因具有經(jīng)濟、有效、無創(chuàng)的特點，是首選的影像學檢查，靈敏度和特異度達60%～100%[13]。超聲內(nèi)鏡的靈敏度達81%，特異度可達93%[14],能夠檢測小的和非阻塞性血栓，在發(fā)現(xiàn)門靜脈癌栓方面比彩色多普勒超聲或CT更精確。當門靜脈血流速度<15 cm/s時預測將形成PVT[15]，小的血栓CT表現(xiàn)為充盈缺損，完全閉塞表現(xiàn)為雙軌樣改變。CT可以發(fā)現(xiàn)超聲難以發(fā)現(xiàn)的擴展至腸系膜靜脈的血栓。CT和磁共振成像還可提供血栓的范圍，顯示腸管是否壞死和周圍器官的狀態(tài)。CT在證實門體交通支和海綿樣變方面優(yōu)于彩色多普勒超聲，腸管脹氣和肥胖患者超聲檢查效果不及CT。有研究表明，磁共振血管成像與血管造影對比，靈敏度分別為100%、91%，特異度分別為98%、100%，準確度分別為99%、96%[16]。侯智通等[17]認為，CT血管成像和磁共振血管成像為PVT診斷的金標準，間接法門靜脈造影是有創(chuàng)操作，不作為PVT常規(guī)檢查方法，可作為間接法PVT溶解術的術前檢查。侯智通等[17]對30例患者均行間接法PVT溶解術，術后血栓完全溶解18例，治愈率60%，有效率為83%，復發(fā)率27%，表明該術式治療PVT形成安全有效、簡單可行。凝血功能、血常規(guī)的檢查，也是反映血栓與否的指標，在一項針對55例PVT患者的研究中發(fā)現(xiàn)，血小板高于正常值的有12例，大多為小于或等于正常值，纖維蛋白原高于正常值的有3例，凝血酶原時間延長的7例，說明血小板和纖維蛋白原水平只是PVT的參考指標[18]。如果肝功能無明顯異常，實驗室檢查可正常，除非合并肝臟疾病，凝血酶原和其他凝血因子可適度降低，但D-二聚體常升高[7,19]。D-二聚體作為鑒別繼發(fā)性纖溶的可靠指標，同時也可作為治療溶栓有效的觀察指標。有學者認為，若不考慮肝功能分級，患者D-二聚體>1.40 mg/L或<0.46 mg/L，則診斷PVT的特異度和陽(陰)性預測值均能達到100%[20]。另外，發(fā)現(xiàn)D-二聚體水平與肝功能惡化程度一致，有研究發(fā)現(xiàn),D-二聚體比血小板更快地反映血栓是否形成,血小板膜表面蛋白CD62P是一種糖蛋白，它可以在活化血小板膜表面上表達[21]。童照威等[21]報道，血液中循環(huán)活化血小板數(shù)量增加能反映局部血栓形成，因此它有可能是反映門靜脈高壓癥患者凝血狀態(tài)的敏感指標。血小板膜表面蛋CD62P水平在肝硬化門靜脈高壓癥患者中升高，證明術前血小板數(shù)量雖然少，但血小板活化率升高[22]。肝硬化門靜脈高壓癥患者術前門靜脈直徑和脾靜脈直徑是術后PVT形成的高危因素,當門靜脈直徑>11.65 mm或脾靜脈直徑>9.5 mm時，術后容易形成血栓[23]；術后第7日D-二聚體計數(shù)、術后門靜脈內(nèi)徑、流速對PVT形成有預測意義，總的預測值達84.40%[24]。

5 急性PVT的治療

雖然有學者認為，PVT發(fā)生后機體可代償而無需處理，但積極的治療是必要的，以免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，治療的目的是明確病因，控制血栓的范圍，最終實現(xiàn)門靜脈的再通。近些年，抗凝治療被認為是實現(xiàn)門靜脈再通最好的治療方法，治療效果不佳時可考慮其他方法?？鼓委煂κ欠裼懈闻K疾病、有血栓形成傾向、血栓是近期還是陳舊等都要考慮。對近期發(fā)生的血栓應早期抗凝治療，抗凝治療可使80%以上患者實現(xiàn)完全或廣泛再通，再通可防止短期內(nèi)腸道缺血[25]。長期可防止肝外門靜脈高壓癥，Hall等[25]報道了從確診到解決血栓，最長平均值為197 d。推薦抗凝治療至少維持6個月。急性PVT抗凝治療越早越好，血管再通率可達69%，如果抗凝在1周之后實施，再通率將下降至25%[6]。Pannach等[26]報道了應用利伐沙班成功治愈1例56歲的急性PVT男性患者，但他認為需要更多病例的評估來證明。早期抗凝治療對有PVT伴急性曲張靜脈出血的肝硬化患者可能是安全、有效的，超聲造影對于溶栓療效有預測作用[27]。Delgado等[28]認為,抗凝治療是一種相對安全的治療方式,其研究發(fā)現(xiàn)肝硬化合并PVT的患者中60%實現(xiàn)部分或完全的再通，堅持應用可防止血栓再形成。Spaander等[29]認為，非肝硬化患者復發(fā)PVT的主要原因是潛在的高凝狀態(tài)，它會明顯降低患者的生存率。抗凝治療可能預防復發(fā)性血栓形成，但也顯著增加胃腸出血的風險。Villa等[30]認為,應用12個月的伊諾肝素對預防PVT(肝硬化和Child-Pugh分級為7～10分的患者)安全、有效，它能夠延遲發(fā)生肝臟失代償時間和改善生存率。但Hollingshead等[31]報道1例克羅恩病合并PVT患者，應用大劑量肝素治療無效，而應用尿激酶靜脈注射7 d，2 d內(nèi)癥狀完全消失，彩色多普勒超聲證實門靜脈實現(xiàn)再通，溶栓藥物可聯(lián)合應用尿激酶和鏈激酶等組織纖維蛋白溶解酶原的激活劑，由此認為72 h內(nèi)形成的新鮮血栓可行溶栓治療，且越早越好。溶栓治療后每4小時檢查一次血常規(guī)和凝血功能，近期有過有創(chuàng)手術的則是溶栓的禁忌證。手術治療主要有靜脈血栓切除，因其發(fā)病率及病死率較高，一般不推薦此方法，經(jīng)皮經(jīng)肝機械性血栓切除術對近期的PVT可能也有效，但缺點是經(jīng)常會損傷血管，且血栓容易復發(fā)[32]。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門靜脈分流術治療急性進展期的PVT或肝移植之后或抗凝失敗的患者，利用經(jīng)肝、經(jīng)脾、經(jīng)頸內(nèi)靜脈的門靜脈直接插管技術，溶栓劑尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑進行局部溶栓和球囊擴張，可實現(xiàn)較高的血管再通率。目前，直接插管溶栓技術成為治療急性PVT的重要選擇[33]。

6 小 結(jié)

未經(jīng)干預而自愈的急性PVT是很少的，早期實施抗凝治療可達到滿意的再通效果且能夠降低病死率，溶栓治療應慎重，只有當有腸系膜缺血征象及病情加重時考慮應用。非肝硬化非腫瘤的急性PVT結(jié)局較好，高齡、惡性腫瘤、腸系膜靜脈血栓、腹腔感染、轉(zhuǎn)氨酶的水平、白蛋白含量均影響生存率，全身性疾病(如骨髓及外髓骨增殖紊亂、血栓形成障礙性疾病)可能對短期的生存率影響不大,發(fā)展成為慢性PVT急性發(fā)作的患病比例卻是未知，影響急性PVT治療效果的因素有血栓的范圍、潛在病理過程、診斷后抗凝治療的時間滯后，期望將來有更好的研究方案，形成指導治療的統(tǒng)一指南。

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