肺癌患者生活質(zhì)量的評估及意義

劉 旭(綜述)，王 燕(審校)

(1.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院腫瘤科，天津 300052； 2.天津市西青醫(yī)院呼吸科，天津 300380)

近些年，肺癌患者每年越來越多。少數(shù)患者為例行查體發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者因為出現(xiàn)癥狀就診而明確為肺癌。肺癌患者中僅少數(shù)人為早期患者，大多數(shù)為肺癌晚期患者。少數(shù)患者僅需外科手術(shù)切除病灶，大多數(shù)患者需外科手術(shù)和(或)化療及放療等綜合治療。有一部分患者只能行姑息治療?；颊邽檠娱L生存時間及減輕癥狀需接受相應的治療，治療有其相應的不良反應，而且治療前及治療后需進行血液、強化CT、強化核磁等多方面的反復評估。如何在延長患者生存時間及減輕癥狀的基礎上提高患者的生活質(zhì)量成為擺在醫(yī)務工作者面前的重大課題。

1 肺癌的現(xiàn)況

最新資料顯示，我國肺癌的調(diào)整發(fā)病率已高達61.4/10萬，更令人憂慮的是，肺癌發(fā)病率仍呈現(xiàn)不斷攀升的趨勢，2015年，我國將成為世界第一肺癌大國[1]。雖然多學科不斷進步，肺癌病死率仍高達90%以上，5年生存率僅為10%左右，初診患者約3/4已經(jīng)失去了手術(shù)的機會[2]?！白尠┌Y患者生存得更長、生活得更好”已經(jīng)成為當今腫瘤治療的新理念[3]。生活質(zhì)量評價已成為臨床工作中不可忽視的重要環(huán)節(jié)[4]。

2 生活質(zhì)量的涵義

生活質(zhì)量是quality of life的譯文，簡稱QOL，也有學者將其譯為生命質(zhì)量、生存質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織指出：“它是不同的文化、價值體系中的個體對與他們的目標、期望、標準及與關(guān)心事情有關(guān)的生活狀態(tài)的綜合滿意程度及對個人健康的一般感覺”[5]。它應用在醫(yī)學研究領(lǐng)域時，主要是指患者生理、心理、社會功能三方面的狀態(tài)評估。

3 肺癌患者生活質(zhì)量的影響因素

肺癌的疾病分期、病理類型、治療方式、營養(yǎng)狀況、家庭收入、醫(yī)療費用支付類型、年齡、學歷、婚姻、情緒、宗教信仰等會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[6]。有研究表明，抑郁等心理反應作為應急源刺激機體產(chǎn)生一種非特異性的應激反應，通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸的作用，導致機體免疫抑制、自然殺傷細胞減少及活性降低，從而使癌癥患者免疫系統(tǒng)功能降低[7]。肺癌對于患者來說是一個非常巨大的精神打擊，是一個負性生活事件，會引起患者心理應激。Nasseri等[8]進行的一項調(diào)查中，癌癥患者的自殺率為正常人的2.3倍。生活質(zhì)量的影響因素較多：①患者醫(yī)療費用支付方式及家庭經(jīng)濟收入狀況對患者的情緒及健康狀況有較大的影響。Ashing-Giwa等[9]對703例乳腺癌患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低經(jīng)濟收入、高社會壓力的患者生活質(zhì)量較差。②患者疾病的狀態(tài)及治療方案的選擇。即患者有無基礎病、疾病的不同分期、不同的病理類型、不同的治療方案等，均會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[10]。③患者本身的心理狀況。患者情緒不穩(wěn)定、焦慮、抑郁不利于患者的治療，治療的依從性降低，增加了住院時間，減少了患者的生存時間[11]。

4 癌癥患者生活質(zhì)量評定量表

4.1卡氏功能狀態(tài)評分表及歐洲腫瘤協(xié)作組織體力狀態(tài)評分表 這兩種評分表均可對患者的生活自理能力及活動情況予以評定，指導治療方案的選擇[12]。前者得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的不良反應，因而也就有可能接受徹底的治療；得分越低，健康狀況越差，卡氏功能狀態(tài)評分若<60分，許多有效的抗腫瘤治療就無法實施。歐洲腫瘤協(xié)作組織體力狀態(tài)評分則相反，得分越高，健康狀況越差[13]。它們不包括患者的社會活動能力及心理狀態(tài)，不能全面反映患者的生活質(zhì)量。

4.2肺癌癥狀量表 肺癌癥狀量表側(cè)重于肺癌患者身體和功能狀況的評估，著重評估患者的癥狀及其對活動的影響，包括患者填寫及醫(yī)師填寫兩部分[14]。肺癌癥狀量表對心理、社會方面的評估很少，并且此調(diào)查問卷出現(xiàn)“肺癌”兩字，限制了臨床的應用[15]。

4.3肺癌治療評價 包括44項自評項目，第1部分包括軀體、社會和家庭、精神、功能狀態(tài)與醫(yī)師關(guān)系34個問題，第2部分包括肺癌癥狀的10個問題；其特點為內(nèi)容全面，但也較繁瑣，缺點是缺乏治療相關(guān)癥狀的評價[16]。

4.4院內(nèi)焦慮和抑郁量表 主要用于醫(yī)師對院內(nèi)存在焦慮、抑郁患者的篩查。此表著重于心理測試，了解患者對于疾病的承受能力以及對治療的態(tài)度。

4.5抑郁自評量表和焦慮自評量表 由Zung[17]于1965年和1971年編制[18]。因使用簡便而得到廣泛應用。兩個量表的結(jié)構(gòu)和評分方法相似，各有20個項目，分別評定患者的抑郁和焦慮的主觀感受。抑郁自評量表和焦慮自評量表在臨床和科研等領(lǐng)域應用廣泛，可用于抑郁、焦慮主觀感受的自評，也可以用于評價治療效果，可以在治療前、后重復評定，通過觀察總分的變化來分析癥狀的變化。

4.6漢密爾頓抑郁量表及漢密爾頓焦慮量表 漢密爾頓抑郁量表由Hamilton[19]編制，是臨床上評定抑郁狀態(tài)時應用得最為普遍的量表。漢密爾頓抑郁量表是24項版本，方法簡單，標準明確，便于掌握，適用于有抑郁癥狀的成人，總分能夠較好地反映疾病嚴重程度，也能很好地衡量治療效果。漢密爾頓焦慮量表也是由Hamilton[19]編制，適用用于評定神經(jīng)癥及其他患者的焦慮癥狀的嚴重程度，但不太適用于估計各種精神病時的焦慮狀態(tài)。與漢密爾頓抑郁量表相比較，漢密爾頓焦慮量表有重復的項目，如抑郁心境、軀體性焦慮、胃腸道癥狀及失眠等，故對于焦慮癥與抑郁癥也不能很好地進行鑒別[19]。

4.7歐洲癌癥研究與治療組織量表 歐洲癌癥研究與治療組織量表(European Organization for Research and Treatment，EORTC)由歐洲癌癥研究與治療組織編制的面向癌癥患者的量表，它包括核心量表及肺癌模塊子量表。肺癌個人功能量表是對生活質(zhì)量核心30問卷調(diào)查表的補充。肺癌模塊子量表13項包括肺癌患者的癥狀及治療的不良反應。此量表對肺癌患者的癥狀、心理、社會等方面均進行了評估，且表中未提及癌字，使其得到廣泛應用[20]。萬崇華等[21]通過對226例惡性腫瘤患者進行的生活質(zhì)量測定對量表進行的評價，15個領(lǐng)域的重測信度均在0.73以上；各領(lǐng)域內(nèi)部一致性信度值均在0.5以上；各條目與其領(lǐng)域的相關(guān)系數(shù)值均在0.5以上。反應度測評顯示不同治療時期惡性腫瘤患者生活質(zhì)量大部分領(lǐng)域得分差異均有顯著性。此表具有良好的效度、信度及反應度[21]。

5 生活質(zhì)量評價時注意事項

5.1樣本量要求 要進行樣本含量估計，樣本量要適當，以使統(tǒng)計檢驗的有效性得以保證，因此其論證強度最高，結(jié)果最可信。如樣本量過小，不能充分、穩(wěn)定地反映個體的變異程度，還會造成抽樣誤差增大，使樣本指標估計總體指標的精確性降低[22]。

5.2調(diào)查者要求 要選擇有豐富肺癌臨床經(jīng)驗的醫(yī)務工作者進行調(diào)查問卷，并且最好由兩位調(diào)查者分別進行調(diào)查，調(diào)查數(shù)據(jù)取二人均值。

6 肺癌患者生活質(zhì)量評定量表的應用

6.1生活質(zhì)量評價可作為肺癌患者生存期的一項預測因素 Braun等[23]對2001～2008年1194例就診非小細胞肺癌患者的生活質(zhì)量應用生活質(zhì)量核心30問卷調(diào)查表進行評估，經(jīng)回歸分析得出，總體生活質(zhì)量和軀體功能一樣可作為肺癌患者生存期的一項預測因素，軀體功能增長10%，總體生活質(zhì)量增長10%，生存期增長9%。

6.2中醫(yī)藥臨床中的應用 2007年北京廣安門醫(yī)院研究者曾把232例非小細胞肺癌患者分為兩組，一組為單純化療；另一組為化療聯(lián)合中藥參芪扶正注射液，應用EORTC生活質(zhì)量核心30問卷調(diào)查表對肺癌患者進行生活質(zhì)量調(diào)查表明，化療聯(lián)合中藥參芪扶正注射液是安全的，緩解乏力、胸痛、呼吸困難等癥狀是有效的[24]。

6.3評價治療效果及選擇治療方案方面的應用 生活質(zhì)量評價在化療及靶向治療、放療、外科領(lǐng)域有廣泛的應用。Hallqvist等[25]應用EORTC 生活質(zhì)量核心30問卷調(diào)查表和肺癌個人功能量表問卷對比研究，高劑量放療聯(lián)合化療與高劑量放療聯(lián)合西妥昔單抗(表皮生長因子受體抗體)在非小細胞肺癌Ⅲ期患者療效比較，HRQL(health-related quality of life)調(diào)查在四個點進行：基線、放療前、放療后4～6周以及放療后3個月，得出結(jié)論，兩組患者呼吸困難及乏力逐漸惡化，化療的不良反應是短暫的，放療聯(lián)合西妥昔單抗較放療聯(lián)合化療不良反應少。Nagel等[26]對行卡鉑加依托鉑苷化療方案的小細胞肺癌患者的一項研究中，應用紅細胞生成刺激蛋白a可減少輸血，且不影響患者生存期，能夠提高接收化療患者的生活質(zhì)量。Bottomley等[27]應用EORTC生活質(zhì)量核心30問卷調(diào)查表對局限期小細胞肺癌患者化療組、接種Bec2聯(lián)合化療組比較顯示，接種Bec2聯(lián)合化療組并沒有較前組獲益。Leo等[28]對肺癌肺切除術(shù)后6個月內(nèi)患者的生活質(zhì)量研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月內(nèi)患者整體生活質(zhì)量下降25%，所以對年齡>70歲和術(shù)前有較低生活質(zhì)量的患者有對術(shù)后生活質(zhì)量不滿意的可能。

7 小 結(jié)

近10年我國逐漸重視癌癥患者的生活質(zhì)量，肺癌患者生活質(zhì)量的研究在不斷增多，取得了一定成績，但對生活質(zhì)量的研究進展緩慢，且該研究缺乏大規(guī)模、大宗病例的研究。并且對肺癌生活質(zhì)量的研究缺乏常年的追蹤研究。應重視醫(yī)院間的協(xié)作研究，對肺癌患者的生活質(zhì)量進行大規(guī)模、多年的追蹤研究，了解其影響因素，醫(yī)務工作者、患者家屬、社會給予患者針對性干預及支持，不僅要延長肺癌患者的生存時間、緩解癥狀，還要盡可能提高患者的生活質(zhì)量，使肺癌患者獲益。

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