宿主因素對(duì)慢性丙型肝炎抗病毒療效影響因素的研究進(jìn)展

晏雙龍(綜述)，蘇明華(審校)

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染性疾病科，南寧530021)

目前世界上有1.3～2.1億丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)慢性感染者，其中慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C，CHC)患者中10%～40%進(jìn)展為肝硬化，1%～5%進(jìn)展為肝癌[1]。近幾年來隨著對(duì)丙型病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制及臨床診治的不斷深入認(rèn)識(shí)，HCV引起的相關(guān)肝病的治療取得了較大進(jìn)展，但HCV的分子生物學(xué)作用機(jī)制目前未明確，尚無高效的預(yù)防和治療措施，亦無有效的疫苗上市。目前，國際上推薦的標(biāo)準(zhǔn)抗病毒治療方案為聚乙二醇干擾素α(pegylated interferon-α,PEG-IFNα)聯(lián)合利巴韋林(ribavirin，RBV)，治療的目的是清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，進(jìn)而預(yù)防HCV相關(guān)肝病并發(fā)癥的發(fā)生，并提高患者的生活質(zhì)量,治療的目標(biāo)是獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(sustained virological response，SVR)。

由于患者的個(gè)體差異及HCV病毒基因亞型的不同，仍有近半數(shù)的患者未能獲得SVR。近年研究發(fā)現(xiàn)，采用標(biāo)準(zhǔn)抗病毒治療的療效不僅與病毒因素有關(guān)，如病毒基因型、治療前的病毒載量、治療過程中病毒的動(dòng)力學(xué)等，還與宿主本身的遺傳因素有關(guān)，宿主的年齡、性別、種族等因素對(duì)干擾素(interferon，IFN)療效有重要影響，目前認(rèn)為患者IFN治療的SVR率為年齡<40歲高于老年人，女性高于男性，白人和亞洲人高于黑人，這與不同個(gè)體的遺傳背景及免疫狀態(tài)有關(guān)[2-3]。近年來，有關(guān)宿主遺傳因素與HCV感染抗病毒療效關(guān)系的研究成果不斷被報(bào)道。

1 白細(xì)胞介素28B的遺傳變異

白細(xì)胞介素(interleukin,IL)28是一組基因結(jié)構(gòu)與IL-10相似、氨基酸序列與IFN更接近的新型細(xì)胞因子IFN-λs家族，編碼基因位于人類第19號(hào)染色體上。近年來，全基因組關(guān)聯(lián)研究證實(shí)，編碼IL-28基因的單核苷酸多態(tài)性不但與HCV感染后能否發(fā)生自發(fā)性清除有關(guān)，而且也與PEG-IFNα/RBV聯(lián)合治療CHC的療效密切相關(guān)，它可以作為一個(gè)獨(dú)立因素對(duì)IFN的應(yīng)答進(jìn)行評(píng)估，從而制訂更為科學(xué)和人性化的治療方案。

2009年，研究者們通過對(duì)全基因組關(guān)聯(lián)性分析顯示，只有IL-28B基因附近的單核苷酸多態(tài)性和PEG-IFNα/RBV聯(lián)合治療HCV感染的療效有較強(qiáng)的相關(guān)性[4-6]，其中rs12979860C/T及rs8099917T/G與SVR的相關(guān)性最強(qiáng)，并成為迄今為止最具特征性的兩個(gè)單核苷酸多態(tài)性。Ge等[4]在一項(xiàng)超過1000例HCV基因1型北美患者中進(jìn)行了全基因組關(guān)聯(lián)研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)歐洲裔、非洲裔和美洲裔攜帶rs12979860CC基因型患者的SVR率是TT基因型患者的2倍，同時(shí)他們還發(fā)現(xiàn)不同人種攜帶保護(hù)性等位基因C的頻率不同，因此很好地解釋了不同人種針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療后獲得的SVR率不同。Tanaka等[5]在感染HCV基因1型的日本患者中研究發(fā)現(xiàn)，攜帶rs12980275和rs8099917的G等位基因的患者發(fā)生無應(yīng)答的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，治療無應(yīng)答者的G等位基因頻率顯著高于病毒學(xué)應(yīng)答者(rs12980275,74.3% vs 12.5%；rs8099917，75.0% vs 9.4%)，并且GG基因型只出現(xiàn)在無應(yīng)答人群中。Suppiah等[6]測定了293例澳大利亞感染HCV基因型1型的患者發(fā)現(xiàn)，位于IL-28B上游8 kb處的rs8099917與抗HCV治療結(jié)果相關(guān)性最強(qiáng)，與攜帶rs8099917GT/TT基因型的人群相比，攜帶GG基因型的患者治療無應(yīng)答的風(fēng)險(xiǎn)增高約2倍。上述研究主要是針對(duì)感染HCV基因1型患者，而IL-28變異對(duì)于感染HCV基因2、3型患者的研究目前尚無定論。Mangia等[7]針對(duì)感染HCV基因2、3型患者的研究發(fā)現(xiàn)，rs12979860既不與標(biāo)準(zhǔn)療程下的快速病毒學(xué)應(yīng)答和SVR相關(guān)，也不與獲得快速病毒學(xué)應(yīng)答并只給予12周治療的SVR相關(guān)；對(duì)那些沒有獲得快速病毒學(xué)應(yīng)答并接受24周治療的患者，攜帶rs12979860TT、CT和CC基因型患者的SVR率分別為29%、67%和87%，提示rs12979860與這部分患者的SVR率有相關(guān)性。Shi等[8]一項(xiàng)Meta分析表明，IL-28B的rs12979860CC基因型和rs8099917TT基因型在CHC1、4基因型患者均有高SVR率，而基因2、3型攜帶rs8099917TT的患者有更高的SVR率。

2 肝內(nèi)干擾素刺激基因的表達(dá)

既往有研究表明，IFNλs在體內(nèi)外均有與Ⅰ型IFN相似的抗HCV活性，然而體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，外源性IFNλs誘導(dǎo)了一個(gè)相對(duì)緩慢、但更持久的肝內(nèi)干擾素刺激基因(IFN-stimulated genes,ISGs)的表達(dá)[9]。近年來有多項(xiàng)研究認(rèn)為，ISGs的表達(dá)對(duì)IFN聯(lián)合RBV治療CHC患者抗病毒療效是有影響的，并與IL-28B的多態(tài)性有關(guān)，認(rèn)為ISGs亦是抗病毒療效的一個(gè)預(yù)測因子[10-12]。Honda等[10]對(duì)168例接受PEG-IFN/RBV治療的CHC患者進(jìn)行研究，其中91例患者的基因表達(dá)譜通過基因芯片分析其IL-28B多態(tài)性的遺傳變異位點(diǎn)位于rs8099917，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在肝臟的基因表達(dá)譜被分成了兩組，一組為上調(diào)的ISGs患者，另一組為下調(diào)的ISGs組，在治療無應(yīng)答者中有一大部分是在上調(diào)的ISGs組，多變量Logistic回歸分析顯示ISGs與病毒學(xué)應(yīng)答顯著相關(guān)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)ISGs與IL-28的多態(tài)性是相關(guān)的，與IL-28B的rs8099917TT基因型相比，它的表達(dá)在TG/GG基因型中更高。因此，認(rèn)為肝臟ISGs的表達(dá)和IL-28B的遺傳變異與治療應(yīng)答密切相關(guān)。Urban等[11]對(duì)61例北美洲CHC患者針對(duì)IL-28的基因型(rs12979860)與肝內(nèi)ISGs的表達(dá)的一組關(guān)聯(lián)性分析顯示：ISGs的表達(dá)與SVR有關(guān)，但它是不依賴IL-28B類型的；同時(shí)對(duì)上述患者的肝活檢組織中微RNA(microRNA，miRNA)-122表達(dá)進(jìn)行分析顯示，下降的miRNA-122水平與較差的治療效果是相關(guān)的，是不依賴于IL-28B類型的；結(jié)果顯示良好應(yīng)答的IL-28B變異體與低水平ISGs的表達(dá)是相關(guān)的。這個(gè)結(jié)果表明，IL-28B基因型也許能解釋肝臟ISGs的表達(dá)與HCV感染治療效果之間的關(guān)系，與miRNA-122的表達(dá)是無關(guān)的，同時(shí)也表明在體內(nèi)IL-28B類型與肝內(nèi)IL-28B信使RNA的表達(dá)是不相關(guān)的，但I(xiàn)L-28B遺傳變異影響HCV感染的治療結(jié)果的分子機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

Dill等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，劣勢型IL-28B等位基因與ISGs表達(dá)增強(qiáng)顯著相關(guān)，根據(jù)治療應(yīng)答對(duì)患者進(jìn)行分層分析顯示，無應(yīng)答者ISGs表達(dá)增強(qiáng)，與IL-28B基因型無關(guān)；通過對(duì)ISGs的表達(dá)進(jìn)行多變量分析顯示，IL-28B基因型和對(duì)治療應(yīng)答的其他幾個(gè)因素,表明ISGs的表達(dá)可作為治療應(yīng)答最好的預(yù)測因素。該研究表明，IL-28B基因型和肝臟ISGs的表達(dá)是CHC患者應(yīng)用PEG-IFNα/RBV對(duì)治療應(yīng)答的獨(dú)立預(yù)測因子。因此，認(rèn)為在丙型肝炎患者中，IFN誘導(dǎo)的基因表達(dá)是比IL-28B基因型對(duì)治療應(yīng)答更強(qiáng)的一個(gè)預(yù)測因子，但需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

3 人白細(xì)胞抗原

人白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)，人類主要組織相容性復(fù)合體是編碼HLA的基因群，稱為HLA復(fù)合體。HLA針對(duì)感染在宿主的免疫方面有重要的作用，通過HLA Ⅰ類和Ⅱ類分子將抗原呈遞給CD4+輔助T細(xì)胞和CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞，導(dǎo)致宿主的免疫反應(yīng)，從而影響HCV感染的轉(zhuǎn)歸。近年來一些研究發(fā)現(xiàn)，HLA等位基因與IFN聯(lián)合RBV治療CHC患者的療效存在一定的相關(guān)性。Dai等[13]在研究HLA等位基因?qū)EG-IFNα/RBV治療CHC患者的反應(yīng)中發(fā)現(xiàn)，HLA基因多態(tài)性影響了中國臺(tái)灣人PEG-IFNα/RBV抗病毒治療的效果，在調(diào)整了HCV基因型、肝纖維化及預(yù)處理的血清HCV水平等混雜因素后，發(fā)現(xiàn)HLA-A24等位基因和B40等位基因與PEG-IFNα/RBV治療療效有很強(qiáng)的相關(guān)性，HLA-A24等位基因與SVR有很強(qiáng)的相關(guān)性。B40等位基因和單倍型(B40-DRBl*03、B46-DRBl*09、Cwl-DQBl*03、Cwl-DRBI*09和DQBl*03-DRBl+09)與非SVR有很強(qiáng)的相關(guān)性；在167例病毒載量≤5.6 logIU/mL的基因型1b和非1b的感染者中，B46與SVR有重要的相關(guān)性。另有研究者對(duì)428例先前未被處理的西班牙人(包括378例基因1、4型患者和50例基因2、3型患者)的研究發(fā)現(xiàn)，rs12979860CC基因型、HLA-DQBl*03∶01等位基因與SVR有很強(qiáng)的相關(guān)性，推測HLA和IL-28是影響PEG-IFN/RBV治療CHC患者SVR率的獨(dú)立預(yù)測因子[14]。因此，HLA可作為CHC患者抗病毒治療療效的一個(gè)預(yù)測因子。

4 血清維生素D水平

眾所周知，維生素D缺乏與多種疾病有關(guān)，包括惡性腫瘤、自身免疫性疾病、心血管疾病和糖尿病等，維生素D的活化形式是1,25-(OH)2D，對(duì)鈣和骨體內(nèi)平衡是必不可少的，25羥維生素D出現(xiàn)在肝臟中，包含細(xì)胞色素P450的不同亞型，如CYP2R1、CYP27A1等[15]。25羥維生素D能夠潛在地干涉炎性反應(yīng)和纖維化的發(fā)生，但它在CHC的疾病進(jìn)展和治療的SVR率之間的關(guān)系是未知的。

近年來，一些研究顯示血清維生素D水平也是CHC患者抗病毒療效的一個(gè)預(yù)測因素。Petta等[16]對(duì)197例通過肝活檢證實(shí)為基因1型的CHC患者和49例健康受試者分析，其中167例接受PEG-IFN/RBV抗病毒治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低水平的25羥維生素D與女性及壞死性炎癥相關(guān)，CYP27A1與25羥維生素D水平直接相關(guān)，41%的患者達(dá)到了SVR；多因素分析顯示25羥維生素D水平與非SVR是有相關(guān)性的，推測基因1型CHC患者有低25羥維生素D血清水平，可能是與CYP27A1表達(dá)下降有關(guān)，低維生素D水平與基于IFN治療的低SVR率有關(guān)。Abu-Mouch等[17]將72例基因1型CHC患者隨機(jī)分為兩組，兩組均接受同等劑量PEG-IFNα-2b/RBV治療，治療組添加維生素D3,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組31例和對(duì)照組15例患者達(dá)到了SVR，治療組顯著高于對(duì)照組，

多因素分析顯示，病毒載量和添加維生素D3與SVR有顯著相關(guān)性；因此，對(duì)慢性HCV基因1型感染的初治患者在常規(guī)PEG-IFN/RBV治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用維生素D可以極大地提高SVR率。另有學(xué)者報(bào)道，在初治CHC患者，血清維生素D水平聯(lián)合IL-28B rs12979860C/T多態(tài)性可增強(qiáng)SVR的正確預(yù)測性，它們的關(guān)系是互為補(bǔ)充的，而不是獨(dú)立的[18]。

影響抗病毒療效的其他一些宿主因素，如明顯肝纖維化和肝硬化患者對(duì)以干擾素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療的應(yīng)答率較低，僅為24%～28%，肝纖維化程度明顯影響IFN聯(lián)合抗病毒治療的SVR[19]。近年來宿主的代謝因素，特別是代謝綜合征與CHC療效之間的關(guān)系越來越引起人們的關(guān)注，多項(xiàng)研究證實(shí)，胰島素抵抗、肝脂肪變性、身體質(zhì)量指數(shù)較高等均可導(dǎo)致CHC的療效降低[20]。身體質(zhì)量指數(shù)>30可作為抗病毒治療無應(yīng)答的獨(dú)立預(yù)測因子。

5 小結(jié)與展望

IL-28B的遺傳變異、肝內(nèi)ISGs的表達(dá)、HLA等位基因等均會(huì)影響PEG-IFN/RBV的SVR，從而影響疾病的轉(zhuǎn)歸。影響CHC抗病毒治療療效的不僅僅是宿主方面，需把宿主和病毒因素兩者聯(lián)合起來作為PEG-IFNα/RBV治療療效的預(yù)測指標(biāo)，有利于最佳治療方案的制訂和個(gè)體化治療時(shí)間的確定。但目前有關(guān)IL-28B遺傳變異對(duì)HCV感染的自然病程及臨床轉(zhuǎn)歸之間的機(jī)制尚未完全弄清，有待進(jìn)一步研究。ISGs的表達(dá)能否成為比IL-28B基因型對(duì)于應(yīng)用IFN治療的CHC患者效果的強(qiáng)有力的預(yù)測因子，血清維生素D水平是怎樣影響CHC患者的疾病進(jìn)展和SVR率，這些還需更多研究證實(shí)。宿主代謝狀態(tài)與CHC抗病毒療效之間關(guān)系目前還處于初始研究階段，還需要更多、等級(jí)較高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及分子生物學(xué)的支持。通過對(duì)上述因素的認(rèn)識(shí)，有助于臨床醫(yī)師對(duì)CHC患者進(jìn)行更為合理有效的治療，同時(shí)也為研制新的抗病毒治療藥物及治療難治性丙型肝炎提供思路。

[1] El-Serag HB.Epidemiology of viral hepatitis and hepatocellular carcinoma[J].Gastroenterology,2012,142(6):1264-1273.

[2] Hsu CS,Kao JH.Genomic variation-guided management in chronic hepatitis C[J].Expert Rev Gastroenterol Hepatol,2012,6(4):497-506.

[3] Kau A,Vermehren J,Sarrazin C.Treatment predictors of a sustained virologic response in hepatitis B and C[J].J Hepatol,2008,49(4):634-651.

[4] Ge D,Fellay J,Thompson AJ,etal.Genetic variation in IL28B predicts hepatitis C treatment-induced viral clearance[J].Nature,2009,461(7262):399-401.

[5] Tanaka Y,Nishida N,Sugiyama M,etal.Genome-wide association of IL28B with response to pegylated interferon-α and ribavirin therapy for chronic hepatitis C[J].Nat Genet,2009,41(10):1105-1109.

[6] Suppiah V,Moldovan M,Ahlenstiel G,etal.IL28B is associated with response to chronic hepatitis C interferon-α and ribavirin therapy[J].Nat Genet,2009,41(10):1100-1104.

[7] Mangia A,Thompson AJ,Santoro R,etal.An IL28B polymorphism determines treatment response of hepatitis C virus genotype 2 or 3 patients who do not achieve a rapid virologic response[J].Gastroenterology,2010,139(3):821-827.

[8] Shi KQ,Liu WY,Lin XF,etal.Interleukin-28B polymorphisms on the SVR in the treatment of na?ve chronic hepatitis C with pegylated interferon-α plus ribavirin:a meta-analysis[J].Gene,2012,507(1):27-35.

[9] Marcello T,Grakoui A,Barba-Spaeth G,etal.Interferons alpha and lambda inhibit hepatitis C virus replication with distinct signal transduction and gene regulation kinetics[J].Gastroenterology,2006,131(6):1887-1898.

[10] Honda M,Sakai A,Yamashita T,etal.Hepatic ISG expression is associated with genetic variation in interleukin 28B and the outcome of IFN therapy for chronic hepatitis C[J].Gastroenterology,2010,139(2):499-509.

[11] Urban TJ,Thompson AJ,Bradrick SS,etal.IL28B genotype is associated with differential expression of intrahepatic interferon-stimulated genes in patients with chronic hepatitis C[J].Hepatology,2010,52(6):1888-1896.

[12] Dill MT,Duong FH,Vogt JE,etal.Interferon-induced gene expression is a stronger predictor of treatment response than IL28B genotype in patients with hepatitis C[J].Gastroenterology,2011,140(3):1021-1031.

[13] Dai CY,Chuang WL,Hsieh MY,etal.Human leukocyte antigen alleles and the response to pegylated interferon/ribavirin therapy in chronic hepatitis C patients[J].Antiviral Res,2010,85(2):396-402.

[14] de Rueda PM,López-Nevot Má,Sáenz-López P,etal.Importance of host genetic factors HLA and IL28B as predictors of response to pegylated interferon and ribavirin[J].Am J Gastroenterol,2011,106(7):1246-1254.

[15] Bouillon R,Carmeliet G,Verlinden L,etal.Vitamin D and human health:lessons from vitamin D receptor null mice[J].Endocr Rev,2008,29(6):726-776.

[16] Petta S,Cammà C,Scazzone C,etal.Low vitamin D serum level is related to severe fibrosis and low responsiveness to interferon-based therapy in genotype 1 chronic hepatitis C[J].Hepatology,2010,51(4):1158-1167.

[17] Abu-Mouch S,Fireman Z,Jarchovsky J,etal.Vitamin D supplementation improves sustained virologic response in chronic hepatitis C (genotype 1)-na?ve patients[J].World J Gastroenterol,2011,17(47):5184-5190.

[18] Bitetto D,Fattovich G,Fabris C,etal.Complementary role of vitamin D deficiency and the interleukin-28B rs12979860 C/T polymorphism in predicting antiviral response in chronic hepatitis C[J].Hepatology,2011,53(4):1118-1126.

[19] 梅詠予,高志良.干擾素治療慢性病毒性肝炎的療效預(yù)測[J].中華肝臟病雜志,2011,19(1):8-9.

[20] Oliveira AC,Parise ER,Catarino RM,etal.Insulin resistance and not steatosis is associated with modifications in oxidative stress markers in chronic hepatitis C,non-3 genotype[J].Free Radic Res,2009,43(12):1187-1194.