基于利益相關(guān)者理論的參保人員異地就醫(yī)管理分析

程雨蒙 胡 況 梅啟慧

1 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院，武漢，430014；2武漢市東西湖區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，武漢，430040

管理學(xué)概念中，利益相關(guān)者包括組織系統(tǒng)外部環(huán)境中受組織本身的決策和行動影響的任何相關(guān)者。某種管理系統(tǒng)能夠良好的運行，實際上就是該系統(tǒng)內(nèi)部各利益相關(guān)者相互博弈和妥協(xié)，最終使得各方利益保持動態(tài)平衡的結(jié)果。近年來，隨著參保人員異地就醫(yī)現(xiàn)象的增加，異地就醫(yī)管理過程中暴露出多方面的問題。本文從利益相關(guān)者的視角出發(fā)，分析異地就醫(yī)管理過程中存在的問題并提出相應(yīng)的改進措施，以期為更好地推進參保人員異地就醫(yī)管理提供參考。

1 異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀分析

異地就醫(yī)，是指參保人員因工作、外出、生活、居住地點改變等原因?qū)е缕渚歪t(yī)行為及其產(chǎn)生的醫(yī)療費用發(fā)生在非參保統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的行為。參保人員異地就醫(yī)管理是在當(dāng)前的異地就醫(yī)管理機制下，通過異地就醫(yī)協(xié)作及聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等方法，對異地就醫(yī)行為進行有效的管理和監(jiān)督[1]。以往我國主要使用限制性手段，從政策性限制到經(jīng)辦程序限制，盡可能減少異地就醫(yī)行為的發(fā)生，這種限制性手段對人口跨地區(qū)轉(zhuǎn)移非常不利。近年來，隨著人口流動的進一步加快，政府及有關(guān)部門意識到這種管理方法的局限性，正在積極開拓新思路，研究跨地區(qū)協(xié)作及聯(lián)合管理的新型模式。目前我國基本醫(yī)療保險在屬地化管理模式的框架下，主要存在以下問題：①報銷周期長、結(jié)算途徑單一，參保人個人負擔(dān)較重；②經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管難，騙?，F(xiàn)象時有發(fā)生；③基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較低，各地缺乏統(tǒng)一的操作規(guī)范和協(xié)調(diào)機制。根據(jù)我國部分醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)的調(diào)查，我國各統(tǒng)籌地區(qū)異地居住的參保對象有450萬人，約占醫(yī)療保險總參保人數(shù)的3%。異地就醫(yī)住院人數(shù)約占醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)的5%左右，在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用的12%左右[2]。

2 異地就醫(yī)管理中各利益相關(guān)者角色分析

異地就醫(yī)管理體系中主要有醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、異地就醫(yī)參保人員、政府、醫(yī)療機構(gòu)4大利益相關(guān)者，其博弈過程中的思維方式以及行為邏輯，直接影響著異地就醫(yī)管理改革的成敗。

2.1 醫(yī)療保險各級經(jīng)辦機構(gòu)

本文所指的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是指參照有關(guān)政策，為異地就醫(yī)參保人員完成報銷手續(xù)的醫(yī)療保險部門。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的辦事效率對參保人員完成報銷手續(xù)的速度有著直接的影響，而管理體制的改善，溝通協(xié)調(diào)機制的建立對于經(jīng)辦機構(gòu)本身來說，也是提高工作效率，減少經(jīng)費支出，節(jié)約管理成本不可缺少的。各級經(jīng)辦機構(gòu)目前存在以下方面的問題：①經(jīng)辦機構(gòu)普遍存在人少任務(wù)重的現(xiàn)象，一方面經(jīng)辦機構(gòu)需要為本地的外地參保人員提供全面的管理服務(wù)，另一方面又沒有一定的補償機制，而且醫(yī)療費用的報銷涉及保險、醫(yī)學(xué)、財務(wù)以及相關(guān)政策法規(guī)等多方面的專業(yè)知識，我國目前也十分缺乏這類專業(yè)的醫(yī)療保險人才；②目前我國各統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)管理的政策和待遇支付水平都不相同，絕大多數(shù)的經(jīng)辦機構(gòu)在缺乏有效的技術(shù)支持和經(jīng)濟條件的前提下都沒有能力按不同的待遇水平對異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費用進行報銷結(jié)算。

2.2 異地就醫(yī)參保人員

根據(jù)時間跨度的差異，異地就醫(yī)參保人員可分為3類：一次性的急診治療，如旅游、出差時的治療；中短期流動的，以及因為病情需要進行轉(zhuǎn)診的異地醫(yī)療；長期的，如異地安置退休人員的異地醫(yī)療，該種情況約占90%[3]。異地就醫(yī)參保人員目前存在以下方面的問題：①在就醫(yī)過程中，藥品價格和診療費用的差異使參保人員在報銷醫(yī)藥費時常常出現(xiàn)無法報銷的項目，這些費用只能由自己承擔(dān)，合法利益因地區(qū)差異而受到損失；②大部分情況下，參保人員需要先墊付醫(yī)療費用，待病愈或者請他人在指定時間內(nèi)到參保地報銷，不僅時間較長，而且可能會因資金不足而影響病情的進一步治療，異地就醫(yī)人群中退休人員比例最大，他們大多年邁體弱，醫(yī)療費用較高，而收入較低[4]；③由于我國異地醫(yī)療保險往往是事后審核，少數(shù)參保人員利用管理的空缺，弄虛作假，虛報醫(yī)療費用，騙取醫(yī)保基金，雖然醫(yī)保機構(gòu)建立了外調(diào)機制，但外調(diào)成本較高，醫(yī)療機構(gòu)也不夠配合，外調(diào)取證難度較大[5]。

2.3 政府及有關(guān)部門

在異地就醫(yī)管理中，政府是相關(guān)政策的制定者，他們有著極強的影響力。從宏觀層面來分析，造成目前異地就醫(yī)管理過程中各種問題的根本原因在于我國的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次比較低。由于我國目前基本醫(yī)療保險實行屬地管理政策，醫(yī)療保險關(guān)系從政策上與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平密切相關(guān)。宏觀層面的原因也直接導(dǎo)致微觀上各地區(qū)醫(yī)療保險政策和待遇支付水平的差異，所在地醫(yī)療機構(gòu)不能按照參保地的相關(guān)政策提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。另外，我國異地醫(yī)療保險報銷手續(xù)比較復(fù)雜，通常參保人要從原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取異地醫(yī)療保險人員安置申請表，填寫后到現(xiàn)所在地的醫(yī)保機構(gòu)蓋章，再將申請表交回原參保機構(gòu)進行審批和備案，待手續(xù)完畢后才能生效。能否進一步簡化經(jīng)辦機構(gòu)以及參保人員報銷的辦事流程，也需要政府有關(guān)部門研究和進一步完善。

2.4 異地就診醫(yī)院

在異地就醫(yī)管理過程中，異地就診醫(yī)院主要是對參保人提供醫(yī)療服務(wù)并為異地就醫(yī)參保人員提供就醫(yī)證明材料。在我國，以公立醫(yī)院為主體的定點醫(yī)療機構(gòu)，最重要的誠信義務(wù)是向患者提供合理有效的醫(yī)療服務(wù)，盡可能保障患者的健康權(quán)益。實際上，由于我國醫(yī)療保險第三方付費機制還存在很多漏洞，追求利潤最大化的醫(yī)院和渴望得到更完善的醫(yī)療服務(wù)的患者很容易看準(zhǔn)這些漏洞，兩廂共謀，套取醫(yī)?；?。由于目前還缺乏有效的監(jiān)督反饋機制，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)常將異地就醫(yī)參保人員視作為自費病人，在用藥和診療項目上可能超出本地標(biāo)準(zhǔn)，增加異地就醫(yī)參保人員經(jīng)濟負擔(dān)，對醫(yī)?；鹨矔斐梢欢ǖ膲毫惋L(fēng)險。

3 對策與建議

3.1 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是政策的執(zhí)行者，也是與異地就醫(yī)參保人員直接接觸者，可以說是溝通政府與異地就醫(yī)參保人員的橋梁，在完善異地就醫(yī)管理中起著中流砥柱的作用。從宏觀上來看，經(jīng)辦機構(gòu)可利用網(wǎng)絡(luò)平臺建立參保人員健康檔案，同時可仿效公安執(zhí)法協(xié)作手段，即在管轄區(qū)內(nèi)無論誰是執(zhí)法客體，都擁有執(zhí)法的權(quán)限；同時加強與各地區(qū)相關(guān)機構(gòu)的溝通，建立互信和委托機制，發(fā)揮自身的監(jiān)管職責(zé)。從微觀上來看，經(jīng)辦機構(gòu)工作人員要以更和藹的態(tài)度為辦理報銷手續(xù)的參保人員服務(wù)，對于參保人員不了解的相關(guān)政策和手續(xù)，要及時耐心地解答。作為政府的窗口部門，也要收集廣大參保人員的意見，將最原始的實際資料反饋給上級部門，實現(xiàn)管理與服務(wù)的提升。

3.2 異地就醫(yī)參保人員

異地就醫(yī)參保人員是異地就醫(yī)管理體系良好運行的最大受益者。參保人員如有異地就醫(yī)需要，首先應(yīng)及時主動地向參保地和就醫(yī)所在地醫(yī)保部門了解兩地不同的報銷政策并根據(jù)相關(guān)的規(guī)定在就診前后準(zhǔn)備好報銷的材料。參保人員要深刻意識到任何“騙?！毙袨樽罱K傷害的都是自己的切身利益，要從自身做起，堅決杜絕虛報醫(yī)療費用、騙取醫(yī)?；鸬男袨?，最基本的誠信體系建設(shè)離不開廣大參保人員的共同努力。

3.3 政府部門

政府在異地就醫(yī)管理中起著領(lǐng)導(dǎo)、指引作用。政府及有關(guān)部門要從我國目前城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)體制的實際出發(fā)，探索省內(nèi)統(tǒng)籌加省外協(xié)管的異地就醫(yī)制度模式，逐步建立從中央到地方不同層次的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機構(gòu)。在“分步推進、分類管理”的指導(dǎo)思想下，優(yōu)先解決占異地就醫(yī)的90%的異地安置退休人員的異地醫(yī)療；其次是中短期、一次性的異地醫(yī)療，同時規(guī)劃近期、中期、遠期3個時期的階段性目標(biāo)，近期縮短報銷時間，解決參保人員墊付醫(yī)療費用問題，中期探索省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)的結(jié)算機制，遠期實現(xiàn)從省內(nèi)統(tǒng)籌向全國范圍聯(lián)網(wǎng)的過渡。

3.4 醫(yī)療機構(gòu)

異地就診醫(yī)院在完善異地就醫(yī)管理過程中的作用不容忽視。具體來說，醫(yī)院除了要配合相關(guān)部門以及就診人員提供相關(guān)的材料證明，更需要轉(zhuǎn)變觀念，端正診療行為。在診療過程中，要從“生物——醫(yī)學(xué)——社會”的醫(yī)學(xué)模式出發(fā)，充分考慮到異地就醫(yī)人員的心理訴求，盡可能根據(jù)每一位異地就醫(yī)人員的特殊情況，在了解二地不同的醫(yī)保政策的前提下開展醫(yī)療行為，加強與異地就醫(yī)人員的面對面交流，將這些不同的醫(yī)保政策及時告知患者，加強醫(yī)患之間信息的有效溝通，減少因為溝通的不到位造成的誤解和麻煩。

總之，參保人員異地就醫(yī)管理是一個系統(tǒng)工程，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不斷趨于均衡，異地就醫(yī)管理將是一個系統(tǒng)的、長期的、不斷完善的過程。在這個過程中，各利益相關(guān)者是對立統(tǒng)一的共存體，均衡其利益沖突、協(xié)調(diào)其平衡關(guān)系，對于建立公正、合理的異地就醫(yī)管理體系將起著決定性的作用。

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