我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院改革目標(biāo)與路徑分析

楊大楚

湖北省興山縣人民醫(yī)院，興山，443700

2009年啟動(dòng)的新一輪國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，明確了推進(jìn)基本醫(yī)療保障體系、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)五項(xiàng)改革重點(diǎn)內(nèi)容。目前，前四項(xiàng)改革進(jìn)展順利，而公立醫(yī)院改革試點(diǎn)進(jìn)展較慢[1]。公立醫(yī)院改革是五項(xiàng)改革中公認(rèn)最難也是最重要的部分，其他四項(xiàng)制度都在很大程度上依賴于公立醫(yī)院的改革發(fā)展來(lái)實(shí)現(xiàn)；其他四項(xiàng)改革制度的成果也需要公立醫(yī)院改革的進(jìn)展進(jìn)一步鞏固。公立醫(yī)院改革的滯后，導(dǎo)致“看病難、看病貴”問(wèn)題并沒(méi)有得到根本解決，也影響到社會(huì)對(duì)整個(gè)醫(yī)改的認(rèn)同度?？h級(jí)公立醫(yī)院是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，承擔(dān)著區(qū)域內(nèi)約70%人口的醫(yī)療服務(wù)量，是縣域內(nèi)居民看病的主要場(chǎng)所[2]。因此縣級(jí)公立醫(yī)院改革關(guān)乎農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系改革的成敗，也會(huì)影響到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的全局，縣級(jí)公立醫(yī)院改革刻不容緩；同時(shí)縣級(jí)醫(yī)院相比于更高級(jí)別的醫(yī)院規(guī)模較小、區(qū)域性強(qiáng)，面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn)相對(duì)較小，這些特點(diǎn)使得縣級(jí)公立醫(yī)院改革具備更強(qiáng)的可操作性，從而成為公立醫(yī)院改革的突破口。

1 縣級(jí)公立醫(yī)院改革的目標(biāo)

縣級(jí)醫(yī)院是公立醫(yī)院中的基層單位，一般包括縣級(jí)綜合醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院等?？h級(jí)醫(yī)院數(shù)量眾多，截至2012年底，全國(guó)1995個(gè)縣 (縣級(jí)市)共設(shè)有縣級(jí)醫(yī)院10940家，占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的 47.22%，覆蓋 9億多人口，服務(wù)著全國(guó)總?cè)丝诘?0%[3]；縣級(jí)公立醫(yī)院作為農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中扮演著龍頭老大的角色。從迫切性和可操作性的角度講，縣級(jí)公立醫(yī)院改革都應(yīng)當(dāng)是公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)。2010年原國(guó)家衛(wèi)生部等部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出公立醫(yī)院改革的總體目標(biāo)是“構(gòu)建公益目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的公立醫(yī)院服務(wù)體系，探索建立與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的分工協(xié)作機(jī)制，加快形成多元化辦醫(yī)格局，形成比較科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理，促使公立醫(yī)院切實(shí)履行公共服務(wù)職能，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！惫⑨t(yī)院改革的原因之一是廣大居民尤其是農(nóng)村居民看病難、看病貴現(xiàn)象，《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見(jiàn)》則指出縣級(jí)公立醫(yī)院改革要“建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的縣級(jí)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制”。可見(jiàn)公立醫(yī)院改革要注重堅(jiān)持創(chuàng)新體制機(jī)制，體現(xiàn)生產(chǎn)性和經(jīng)營(yíng)性，健全激勵(lì)機(jī)制和薪酬制度；最終目標(biāo)是從根本上破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系更加完善，醫(yī)療服務(wù)能力有較大提高，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院公益性，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，最終為縣域居民提供便捷、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)[4]。

2 縣級(jí)公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀

2.1 縣級(jí)公立醫(yī)院改革取得階段性成果

自2009年啟動(dòng)新醫(yī)改后，縣級(jí)公立醫(yī)院改革作為基層醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的一部分，在全國(guó)各試點(diǎn)地區(qū)逐步展開(kāi)，目前取得了一定的階段性成果。主要體現(xiàn)在：①國(guó)家財(cái)政投入增加，公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況改善；②取消了藥品加成，一定程度上破除了以藥補(bǔ)醫(yī)格局；③通過(guò)開(kāi)展城市大型醫(yī)院與縣級(jí)公立醫(yī)院協(xié)作，提高了縣級(jí)公立醫(yī)院的診療水平和服務(wù)質(zhì)量；④探索政事分離，完善了醫(yī)院管理體制，部分地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院采取院長(zhǎng)聘任制，政府與衛(wèi)生行政部門著重衛(wèi)生服務(wù)行為與質(zhì)量的監(jiān)管；⑤進(jìn)行了人事制度和收入分配制度改革，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性；⑥信息化建設(shè)取得了較大進(jìn)展，推行遠(yuǎn)程醫(yī)療[3]。

2.2 縣級(jí)公立醫(yī)院改革面臨的挑戰(zhàn)

公立醫(yī)院改革是醫(yī)改中最為艱巨的一環(huán)，縣級(jí)公立醫(yī)院改革也不可避免地會(huì)遇到各種各樣的阻力和挑戰(zhàn)。①缺乏多元化、多層次的頂層制度設(shè)計(jì)，新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革強(qiáng)調(diào)頂層設(shè)計(jì)，然而在縣級(jí)公立醫(yī)院改革中，中央僅闡述了改革的目標(biāo)和重點(diǎn)任務(wù)，缺乏詳細(xì)的指導(dǎo)措施，各個(gè)地區(qū)只能自己探索改革的模式，在縣級(jí)政府及衛(wèi)生行政部門缺乏改革魄力時(shí)，就容易使縣級(jí)公立醫(yī)院改革畏縮不前。②補(bǔ)償機(jī)制不健全，取消藥品加成制度后，相應(yīng)的補(bǔ)償措施沒(méi)有跟上，限制了公立醫(yī)院的發(fā)展，同時(shí)，藥品加成的取消要求政府增加財(cái)政投入，而由于各級(jí)政府財(cái)政投入比例不明確和基層政府財(cái)政能力有限，導(dǎo)致改革進(jìn)程變慢。③管理制度改革策略和措施未能同步，建立現(xiàn)代化的醫(yī)院管理制度是縣級(jí)公立醫(yī)院改革的主要目標(biāo)之一，在實(shí)際操作中，不少地區(qū)也嘗試了管辦分離、政事分開(kāi)的整體策略，卻缺乏同步的配套性措施。④縣級(jí)公立醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)落后，分配制度不健全以及縣級(jí)醫(yī)院定位不明確，缺乏協(xié)同機(jī)制等因素也給縣級(jí)公立醫(yī)院改革帶來(lái)不小的挑戰(zhàn)和困難[5]。

3 縣級(jí)公立醫(yī)院改革的路徑選擇

3.1 改革補(bǔ)償機(jī)制，破除以藥養(yǎng)醫(yī)

傳統(tǒng)行政定價(jià)體制下醫(yī)療價(jià)格難以體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值和成本，因而國(guó)家規(guī)定醫(yī)院可以對(duì)藥品加價(jià)銷售，是所謂藥品加成制度。藥品加成制度造成了世界獨(dú)一無(wú)二的公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局，這一方面是“看病貴”現(xiàn)象的重要原因之一，另一方面也扭曲了醫(yī)務(wù)人員服務(wù)價(jià)值和行為，導(dǎo)致誘導(dǎo)需求和過(guò)度用藥等亂象。因此，縣級(jí)公立醫(yī)院改革必須破除以藥養(yǎng)醫(yī)的格局，并把改革補(bǔ)償機(jī)制作為改革的切入點(diǎn)，即由原來(lái)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品加成和政府補(bǔ)助三種補(bǔ)償渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩種。取消藥品加成后，應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格，尤其是技術(shù)含量較高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；同時(shí)，推行醫(yī)院全成本核算，挖掘潛力，提高服務(wù)效率，從而實(shí)現(xiàn)成本控制而提高收益。

3.2 去除行政化管制，改變運(yùn)行機(jī)制

在我國(guó)，公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，既由政府出資舉辦的公共服務(wù)提供者。而在改革開(kāi)放之后，我國(guó)公立醫(yī)院逐漸處于行政型市場(chǎng)化格局當(dāng)中，即一方面公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)主要依靠出售醫(yī)療服務(wù)和藥品所得的收入，另一方面，其運(yùn)營(yíng)受制于政府管制和保護(hù)[6]。縣級(jí)公立醫(yī)院改革的方向之一應(yīng)當(dāng)是去行政化，即縣級(jí)醫(yī)院取得市場(chǎng)主體地位，而政府和衛(wèi)生行政部門則致力于扮演好監(jiān)管者的角色，維護(hù)好醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的公平競(jìng)爭(zhēng)，監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。此處需要轉(zhuǎn)變的觀念是市場(chǎng)化不等于否定公益性，實(shí)際上中國(guó)多年的“政府舉辦”模式也未能很好地維護(hù)公益性。公立醫(yī)院去行政化的關(guān)鍵是讓公立醫(yī)院取得獨(dú)立法人地位[7]，醫(yī)院院長(zhǎng)由當(dāng)前的行政任命改為醫(yī)院?jiǎn)T工選舉，醫(yī)院自己制定一套適應(yīng)市場(chǎng)需要的薪酬體系；從而激發(fā)其服務(wù)的主動(dòng)性和參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的積極性，這就要求政府和衛(wèi)生行政部門創(chuàng)造一個(gè)公平、良好的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境；同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成為主要的衛(wèi)生費(fèi)用支付方，并發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為主要支付方的監(jiān)督作用，促使縣級(jí)公立醫(yī)院提供合理、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.3 提高醫(yī)保支付水平，改變支付方式

醫(yī)改的理論層面一直討論的問(wèn)題是政府投入應(yīng)當(dāng)補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方，即是通過(guò)政府對(duì)醫(yī)院增加財(cái)政投入還是由政府增加醫(yī)保投入購(gòu)買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供給城鄉(xiāng)居民。實(shí)踐與理論都表明，“補(bǔ)需方”更加適應(yīng)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的現(xiàn)狀，保障衛(wèi)生服務(wù)提供方的積極性和衛(wèi)生服務(wù)利用方衛(wèi)生服務(wù)利用能力。政府財(cái)政投入應(yīng)當(dāng)通過(guò)“補(bǔ)需方”的方式，讓醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生服務(wù)利用者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上有更多的選擇權(quán)，促成醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局的產(chǎn)生[8]；而縣級(jí)公立醫(yī)院想要“掙”到這筆錢，就需要提高自己的診療能力、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度。當(dāng)前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，下一步的任務(wù)應(yīng)當(dāng)主要是提高補(bǔ)償水平和范圍；同時(shí)改變支付方式，變革傳統(tǒng)付費(fèi)方式。支付方式改革是公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)、熱點(diǎn)和難點(diǎn)，實(shí)踐表明，單一的支付方式，如按病種付費(fèi)，存在納入率低、變異率高、質(zhì)量難以保障和可持續(xù)性差等問(wèn)題。因此支付方式的變革應(yīng)當(dāng)突破單一支付方式，配套相關(guān)措施，從體制、機(jī)制上尋找突破口，結(jié)合各地疾病譜和居民衛(wèi)生服務(wù)利用情況等，開(kāi)展綜合支付改革[9]。

3.4 改革激勵(lì)機(jī)制與薪酬制度，提高醫(yī)務(wù)人員積極性

公立醫(yī)院改革的推動(dòng)不能以犧牲醫(yī)務(wù)人員的積極性為代價(jià)，公立醫(yī)院改革的成功離不開(kāi)醫(yī)務(wù)人員的支持。因此要充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，切實(shí)保障醫(yī)務(wù)人員的利益。首先，要改革激勵(lì)機(jī)制，重新核定技術(shù)含量較高的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，真正提高醫(yī)務(wù)人員的工作待遇，正視醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價(jià)值。其次，注重績(jī)效考核，建立綜合反映醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度，并與政府和醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)院考核體系相適應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核指標(biāo)體系；從而達(dá)到獎(jiǎng)勤罰懶，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性的目的[10]。同時(shí)需要指出的是，任何變革都是對(duì)既有利益格局的重新調(diào)整，任何改革遭受的阻力從根本上說(shuō)都是來(lái)自于既得利益者的阻撓。因此，破除既得利益是改革的必然。公立醫(yī)院改革需要醫(yī)務(wù)人員受到鼓舞，醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價(jià)值得到體現(xiàn)與尊重；但是這不等于一切現(xiàn)實(shí)實(shí)然等同與理論應(yīng)然，不等于少數(shù)醫(yī)務(wù)人員的灰色收入是合理的[1]；醫(yī)務(wù)人員在縣級(jí)公立醫(yī)院改革過(guò)程中理應(yīng)得到更好的物質(zhì)和精神激勵(lì)，但要建立在合理利益的基礎(chǔ)之上。

[1]呂寧.浙江縣級(jí)公立醫(yī)院改革剖析[J].市場(chǎng)周刊，2013(4)：16-17.

[2]顧昕.建立新機(jī)制：去行政化與縣醫(yī)院的改革[J].學(xué)海，2012(1)：68-75.

[3]方鵬騫，閔銳，鄒曉旭.我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院改革關(guān)鍵問(wèn)題與路徑選擇[J]. 中國(guó)醫(yī)療管理，2014,34(1):4-8.

[4]趙云.公立醫(yī)院改革的支點(diǎn)和模式[J].中國(guó)醫(yī)院，2013,17(11):36-39.

[5]方鵬騫，李璐，李文敏，等.我國(guó)公立醫(yī)院改革進(jìn)展面臨的挑戰(zhàn)及展望[J].中國(guó)醫(yī)院管理， 2012， 32(1)： 1-5.

[6]顧昕.行政型市場(chǎng)化與中國(guó)公立醫(yī)院的改革[J].公共行政評(píng)論，2011(3)：15-31.

[7]趙云.我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院改革模式的比較[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2014,34(3):4-7.

[8]王世玲，胡雅君.高州公立醫(yī)院改革“第三條道路”：放開(kāi)搞活[N]. 21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，2010，9，27(006).

[9]吳建，周學(xué)山，謝雙保.縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展綜合支付改革的創(chuàng)新模式[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，46(6)：926-929.

[10]盧穎，孟慶躍.供方支付方式改革對(duì)醫(yī)生行為的激勵(lì)研究綜述[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014,33(2):36-38.