公立醫(yī)院改革中存在的問(wèn)題及對(duì)策

葉青躍 楊 楊 程鵬飛 張明潔

1武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院，武漢430030； 2武漢大學(xué)醫(yī)院，武漢，430030

中國(guó)近10余年尤其是近5年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)取得了一定的成績(jī)，但總體效果是不理想的。國(guó)家與地方衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部門(mén)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)已做出了大量努力，但現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制仍存在許多問(wèn)題，只有解決好現(xiàn)有問(wèn)題并不斷完善才能更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的初衷，包括建設(shè)全民基本醫(yī)療衛(wèi)生保障體系、保障人人享有疾病救治過(guò)程中的尊嚴(yán)(包括醫(yī)患雙方)、杜絕醫(yī)療資源的無(wú)謂浪費(fèi)等。本文基于公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的視角，就公立醫(yī)院改革中所暴露出的問(wèn)題進(jìn)行分析并提出建議和對(duì)策。 公立醫(yī)院改革指針對(duì)公立醫(yī)院的管理體制和運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行的變革，是“醫(yī)改”五項(xiàng)內(nèi)容之一，也是公認(rèn)最難的一項(xiàng)。公立醫(yī)院的界定范圍是指國(guó)有、集體、政府辦、社會(huì)辦等國(guó)家參與管理和注入資金辦理的醫(yī)院。傳統(tǒng)意義上的公立醫(yī)院可以定義為國(guó)家投資舉辦的，國(guó)家承擔(dān)無(wú)限清償責(zé)任，不以營(yíng)利為目的，向全民提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院[1]，因而公益性是公立醫(yī)院的基本性質(zhì)之一。而我國(guó)現(xiàn)有的公立醫(yī)院運(yùn)行與服務(wù)現(xiàn)狀未能充分體現(xiàn)公益性，與公立醫(yī)院價(jià)值應(yīng)然意義上所應(yīng)發(fā)揮的作用相去甚遠(yuǎn)；此外，基本醫(yī)療保障體系、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化等四項(xiàng)改革內(nèi)容推進(jìn)順利，鞏固已經(jīng)取得的改革成果亟需公立醫(yī)院運(yùn)行管理體制、運(yùn)行機(jī)制和治理方式的轉(zhuǎn)變。因此，公立醫(yī)院改革勢(shì)在必行且十分迫切。

1 公立醫(yī)院改革的目標(biāo)

公立醫(yī)院改革涉及各方面利益關(guān)系的調(diào)整，改革的目標(biāo)主要集中在以下三個(gè)方面。①建機(jī)制。破除公立醫(yī)院當(dāng)前不合理的創(chuàng)收機(jī)制，建立符合公益性質(zhì)要求的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制和薪酬分配體系。多年來(lái)，公立醫(yī)院按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式和藥品加成政策誘發(fā)了過(guò)度醫(yī)療和醫(yī)藥費(fèi)用上漲，加重了患者負(fù)擔(dān)，也淡化了公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，使醫(yī)務(wù)人員與患者存在利益沖突。今后的改革應(yīng)當(dāng)在機(jī)制上切斷醫(yī)務(wù)人員收入與服務(wù)收費(fèi)之間的利益聯(lián)系，化解醫(yī)患之間的利益矛盾，使醫(yī)務(wù)人員擺脫創(chuàng)收的束縛，專(zhuān)心致力于鉆研醫(yī)術(shù)、改善服務(wù)。否則，即使破除了“以藥補(bǔ)醫(yī)”，也可能出現(xiàn)“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”的情況。同時(shí)，要建立醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核機(jī)制，破除實(shí)際存在的平均主義傾向，實(shí)行以績(jī)效工資為主、崗位工資為輔的薪酬分配制度，鼓勵(lì)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。②改體制。管理體制決定著運(yùn)行機(jī)制，要按照城鄉(xiāng)一體化、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化的思路，滿(mǎn)足群眾醫(yī)療服務(wù)需求。目前的公立醫(yī)院管理體制存在三大缺陷：一是城市醫(yī)院與農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)分割，缺乏有機(jī)的聯(lián)系；二是醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分離，難以有效實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診，也缺乏定向交流，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏高素質(zhì)人才，難以發(fā)揮應(yīng)有作用；三是醫(yī)院管理政出多門(mén)，醫(yī)院的人事、財(cái)務(wù)、醫(yī)療和科研分別隸屬于各級(jí)政府、有關(guān)部門(mén)和學(xué)校、院所等，任何一個(gè)部門(mén)都對(duì)公立醫(yī)院擁有一定的行政管理或業(yè)務(wù)指導(dǎo)權(quán)限，卻沒(méi)有任何一個(gè)部門(mén)能夠統(tǒng)籌各種力量，在公立醫(yī)院改革中發(fā)揮突破性作用。上述問(wèn)題不僅造成公立醫(yī)療資源的碎片化，形不成合力，而且使優(yōu)秀醫(yī)療人才越來(lái)越向城市醫(yī)院特別是大型醫(yī)院集中，導(dǎo)致城鄉(xiāng)之間、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療服務(wù)能力差距越來(lái)越大。改革公立醫(yī)院管理體制的方向，是按照城鄉(xiāng)一體化、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化的思路，構(gòu)建醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密合作、資源共享、人才交流、互利共贏的醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體，在醫(yī)務(wù)人員隸屬關(guān)系不變、福利待遇不變的前提下，建立醫(yī)院醫(yī)生定期到基層服務(wù)、基層醫(yī)務(wù)人員定期到醫(yī)院培訓(xùn)進(jìn)修的制度，盡快提高基層的服務(wù)水平。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)基層首診和分級(jí)醫(yī)療。③調(diào)結(jié)構(gòu)。根據(jù)公立醫(yī)院的職能定位調(diào)整服務(wù)結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院的主要職能是為人民群眾提供人人享有的基本醫(yī)藥服務(wù)；而現(xiàn)在的情況是，很多公立醫(yī)院熱衷于患者自費(fèi)的特需服務(wù)，影響了醫(yī)藥服務(wù)的公平性。政府應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制并逐步降低公立醫(yī)院提供自費(fèi)服務(wù)的比例，對(duì)其實(shí)行獨(dú)立核算，特需服務(wù)不得享受?chē)?guó)家對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)院的政策。

總之，無(wú)論城鄉(xiāng)居民，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，享有安全、便捷、價(jià)廉、有效的健康保障，是2020年醫(yī)改將要實(shí)現(xiàn)的近期目標(biāo)。 從上述目標(biāo)意見(jiàn)可以看到，醫(yī)改強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員待遇問(wèn)題、收費(fèi)范圍限定問(wèn)題、人力與財(cái)力分配等問(wèn)題，真正體現(xiàn)了服務(wù)老百姓、增強(qiáng)醫(yī)患互信、提高就醫(yī)滿(mǎn)意度等解決民生問(wèn)題的理念。

2 公立醫(yī)院改革中存在的主要問(wèn)題

2.1 資源配置不合理

我國(guó)所特有的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致城鄉(xiāng)之間和區(qū)域之間的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在明顯差距，我國(guó)大部分醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員、床位和醫(yī)療設(shè)備集中在城鎮(zhèn)，而近80%的衛(wèi)生資源又集中在城市的大醫(yī)院，農(nóng)村和城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的局面沒(méi)有根本扭轉(zhuǎn)。因此，一方面大型醫(yī)院人滿(mǎn)為患，看病難且看病貴；另一方面基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卻門(mén)可羅雀，門(mén)診和住院患者人數(shù)較少，醫(yī)療衛(wèi)生資源閑置。這種醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的倒三角局面導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)短缺與浪費(fèi)并存以及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于普通民眾可及性的缺失。

2.2 人才培養(yǎng)和使用機(jī)制不完善

根據(jù)事業(yè)單位績(jī)效工資制度實(shí)施要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需根據(jù)編制數(shù)設(shè)崗數(shù)，大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生單位取得中級(jí)、高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)務(wù)人員面臨無(wú)崗位可聘的困境，同時(shí)，有的單位有許多崗位，卻受各種條件的限制，職稱(chēng)無(wú)法得以提升，因此不能獲得相應(yīng)職務(wù)級(jí)別的工資。此舉將嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，可能導(dǎo)致高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)務(wù)人員外流，得不到晉升機(jī)會(huì)醫(yī)生的積極性大受打擊，因此急需結(jié)合各區(qū)域和單位實(shí)際，在人才引進(jìn)、培養(yǎng)和使用方面進(jìn)行一些積極探索。

2.3 政府投入相對(duì)不足

公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容是破除以藥養(yǎng)醫(yī)，改變補(bǔ)償機(jī)制，即由原來(lái)的政府財(cái)政補(bǔ)償、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品加成三種籌資渠道改為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)償兩種。然而不少地區(qū)的實(shí)踐表明，取消藥品加成導(dǎo)致的醫(yī)院收入減少往往一時(shí)難以通過(guò)其他渠道補(bǔ)償回來(lái)，尤其是受地方政府財(cái)力的限制，醫(yī)院人員績(jī)效工資、自身運(yùn)轉(zhuǎn)及發(fā)展等費(fèi)用大部分需要仍然醫(yī)院自己創(chuàng)收，從而影響了公立醫(yī)院改革的持續(xù)推進(jìn)。

2.4 醫(yī)療資源的浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重

按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式使得醫(yī)院和醫(yī)生增加服務(wù)與用藥量有利可圖，部分醫(yī)院通過(guò)過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度用藥等滿(mǎn)足醫(yī)院經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的要求。這樣既浪費(fèi)了醫(yī)療資源，又增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。再者，我國(guó)不同人群的醫(yī)療保障制度和醫(yī)療服務(wù)利用十分不均衡，少數(shù)人甚至可以套用醫(yī)?？床?，藥店變成了醫(yī)?？ㄊ褂玫馁?gòu)物商店，醫(yī)?？梢再?gòu)買(mǎi)到各種消費(fèi)商品，如電器、食品等，導(dǎo)致醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)和流失；若繼續(xù)下去，會(huì)造成醫(yī)療財(cái)力補(bǔ)充的后勁不足，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致國(guó)家補(bǔ)充的醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)用到就醫(yī)實(shí)處，產(chǎn)生部分人揮霍醫(yī)療資源和部分人看不起病的矛盾。

2.5 公立醫(yī)院沒(méi)有充分體現(xiàn)公益性

由于政府經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償有限，醫(yī)院大部分收入還是由醫(yī)院自身盈利所得，每個(gè)醫(yī)院好與壞的標(biāo)準(zhǔn)是所謂經(jīng)濟(jì)收入達(dá)到多少，有多少篇論文、有多少科研項(xiàng)目等等。缺少體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性和社會(huì)責(zé)任履行情況的公立醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)，老百姓是否看得起病、所患疾病是否得到合理診治等方面的問(wèn)題沒(méi)有得到公立醫(yī)院真正意義上的關(guān)注與重視。“看病難看病貴”現(xiàn)象雖得到各部門(mén)重視卻未從根本上解決。總而言之，公立醫(yī)院的公益性沒(méi)有得到充分的體現(xiàn)和落實(shí)。

3 對(duì)策與建議

我國(guó)公立醫(yī)院改革主要不是因?yàn)閮?nèi)生問(wèn)題而主動(dòng)推進(jìn)，而是由于“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀和社會(huì)發(fā)展倒逼。這種外因推動(dòng)的改革極容易遭到來(lái)自公立醫(yī)院內(nèi)部的抵制[2]。同時(shí)公立醫(yī)院運(yùn)行現(xiàn)狀是人事、財(cái)政、業(yè)務(wù)等分屬不同部門(mén)管理，每一個(gè)行政部門(mén)都對(duì)醫(yī)院有一定管理權(quán)限卻難以掌握全局?？梢?jiàn)，公立醫(yī)院改革受阻既有在動(dòng)力上情非所愿，也存在能力上單個(gè)部門(mén)力不能及的原因。公立醫(yī)院改革是社會(huì)發(fā)展的需要，效果直接影響醫(yī)改的進(jìn)程以及進(jìn)一步深入推進(jìn)，通過(guò)借鑒當(dāng)前公立醫(yī)院改革所取得的進(jìn)展和國(guó)內(nèi)外相關(guān)理論，本文提出以下幾方面建議。

3.1 變革管理體制，完善運(yùn)行機(jī)制

公立醫(yī)院運(yùn)行中存在的種種問(wèn)題，歸根結(jié)底的原因在于公立醫(yī)院管理體制存在不足和缺陷。目前的公立醫(yī)院管理體制難以保障公立醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)公益性質(zhì)的目標(biāo)下同時(shí)實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和效率性質(zhì)；缺少對(duì)醫(yī)療行為和經(jīng)濟(jì)結(jié)果的監(jiān)督引導(dǎo)機(jī)制，引導(dǎo)公立醫(yī)院的醫(yī)療行為既追求經(jīng)濟(jì)效益又符合醫(yī)療的適宜節(jié)約原則[3]。最終結(jié)果往往是公立醫(yī)院在社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益面前選擇了后者，公立醫(yī)院公益性缺失，“看病貴看病難”問(wèn)題接踵而來(lái)。因此，公立醫(yī)院改革必須創(chuàng)新管理體制。管理體制牽涉多個(gè)部門(mén)和環(huán)節(jié)，需要綜合完善的頂層設(shè)計(jì)支持；更需要在改革過(guò)程中由各級(jí)政府牽頭，統(tǒng)籌人事、財(cái)政等各個(gè)部門(mén)推進(jìn)改革。

3.2 完善醫(yī)療保障制度，將支付方式改革作為公立醫(yī)院改革的支點(diǎn)

我國(guó)人口多，醫(yī)療資源分配不均，應(yīng)當(dāng)確定公立醫(yī)院、公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)將來(lái)由誰(shuí)來(lái)“買(mǎi)單”，政府投入究竟是直接資助醫(yī)療機(jī)構(gòu)(補(bǔ)供方)，還是補(bǔ)貼消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)(補(bǔ)需方)的問(wèn)題。實(shí)踐表明，“補(bǔ)需方”更能發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性，保障醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)的可及性，“補(bǔ)需方”即對(duì)供方的補(bǔ)償和支付主要形式為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向提供方購(gòu)買(mǎi)醫(yī)院服務(wù)而非政府提供財(cái)政補(bǔ)償。更為重要的是如何補(bǔ)的問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)要充分發(fā)揮對(duì)供方提供服務(wù)的監(jiān)督作用，將補(bǔ)償水平與服務(wù)質(zhì)量、適宜程度掛鉤。支付方式是公立醫(yī)院改革的支點(diǎn)，推動(dòng)著公立醫(yī)院服務(wù)行為變化和改革措施的啟動(dòng)。

3.3 借鑒國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院改革成功的經(jīng)驗(yàn)

2010年2月23日，原衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，選定16個(gè)城市作為國(guó)家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)。2014年4月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等5部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)》。根據(jù)要求，2014年縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)覆蓋50%以上的縣(市)增加到1011個(gè)，覆蓋5億人口，2015年全面推開(kāi)?？梢?jiàn)公立醫(yī)院改革的推進(jìn)工作力度在不斷增強(qiáng)。方鵬騫等對(duì)參與試點(diǎn)的許多家醫(yī)院的資料進(jìn)行回顧分析認(rèn)為：我國(guó)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)開(kāi)始的3年，在各個(gè)改革領(lǐng)域都有所探索并形成初步思路[4]。有的在重大體制機(jī)制改革和服務(wù)體系建設(shè)方面銳意創(chuàng)新、大膽探索，有的在便民惠民措施方面真抓實(shí)干、亮點(diǎn)頻出，有的圍繞調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、鼓勵(lì)多元化辦醫(yī)等方面認(rèn)真履行、扎實(shí)推進(jìn)?？傮w來(lái)說(shuō)改革取得一定的進(jìn)展、獲得一定的成效、積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。但是，改革中仍存在不少困惑，體制機(jī)制改革未形成統(tǒng)一趨勢(shì)、調(diào)動(dòng)和保障醫(yī)務(wù)人員積極性的機(jī)制亟待建立、醫(yī)療費(fèi)用控制效果仍不明顯，這些都為公立醫(yī)院改革提出了挑戰(zhàn)。下一步公立醫(yī)院改革將從明確公立醫(yī)院定位、制度機(jī)制設(shè)計(jì)等方向上尋求突破點(diǎn)。

總之，公立醫(yī)院始終應(yīng)遵循社會(huì)效益和公益性原則，堅(jiān)持以病人為中心，明確政府和醫(yī)院管理者的責(zé)權(quán)，建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)。逐步取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，切斷藥品銷(xiāo)售與醫(yī)院運(yùn)行的利益聯(lián)系，使藥品價(jià)格降低。同時(shí)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，減少醫(yī)務(wù)人員的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)[5]。從而達(dá)到滿(mǎn)足人民群眾對(duì)健康的需求，建設(shè)全民基本醫(yī)療衛(wèi)生保障體系，保障人人享有疾病救治過(guò)程中的尊嚴(yán)(包括醫(yī)患雙方)，合理分配和使用醫(yī)療資源的目的。

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