呼吸衰竭患者不同預(yù)后評分的比較*

連曉峰夏永華許志強(qiáng)韓鵬李永鋒李勇張海瑞賈民勇

呼吸衰竭患者不同預(yù)后評分的比較*

連曉峰①夏永華②許志強(qiáng)①韓鵬①李永鋒①李勇①張海瑞①賈民勇①

目的：試圖比較現(xiàn)行三種預(yù)后評分對呼吸衰竭患者預(yù)后的判別能力；方法：選取2009年1月-2012 年3月入住本院符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)的138例患者，應(yīng)用三種不同評分（APACHEⅡ，APACHEⅢ和SAPSⅡ）評估其預(yù)后情況，根據(jù)入院30 d存活情況比較不同評分的預(yù)測能力。結(jié)果：死亡組患者三種評分分值均明顯高于存活組，同時(shí)ICU住院天數(shù)明顯短于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；其中SAPSⅡ敏感度最高，三種評分受試者工作曲線的曲線下面積均在0.8以上。結(jié)論：現(xiàn)行三種評分均可較好地預(yù)測呼吸衰竭患者的預(yù)后，值得臨床推廣。

呼吸衰竭； 預(yù)后； 急性生理及慢性健康狀況

呼吸衰竭是臨床上常見的危急重癥，具有病死率高、病情變化快等特點(diǎn)，容易導(dǎo)致多個(gè)臟器功能受累，病死率高達(dá)34%～64%，嚴(yán)重危及患者的生命，患者主要死因?yàn)槎嗯K器功能衰竭，而非低氧血癥[1]。目前人們已經(jīng)認(rèn)識到，肺臟是多臟器功能衰竭特別是老年患者中最先受累且損傷最嚴(yán)重的器官，在多臟器功能不全中起到啟動(dòng)器官衰竭的作用[2]。應(yīng)用不同預(yù)后評分系統(tǒng)可準(zhǔn)確客觀地評價(jià)危重患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后情況，可以指導(dǎo)醫(yī)療決策并合理利用ICU資源[3-4]。目前關(guān)于預(yù)后評分的研究對象多涵蓋各種不同疾病，而針對呼吸衰竭患者的研究較少，本研究應(yīng)用臨床上廣泛使用的三種預(yù)后評分（APACHEⅡ、APACHEⅢ、SAPSⅡ評分）對138例呼吸衰竭患者的預(yù)后進(jìn)行分析，并比較不同預(yù)后評分對該病預(yù)后判斷的差異及準(zhǔn)確性，以便推廣危重癥評分在臨床上的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月-2012年3月入住本院呼吸內(nèi)科、ICU及急診科的呼吸衰竭患者共138例，其中男74例，女64例，年齡21～86歲，平均（59.3±17.2）歲。原發(fā)病方面：重癥肺部感染41例，慢性阻塞性肺疾病急性加重37例，彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病16例，充血性心力衰竭及急性冠脈綜合征13例，神經(jīng)肌肉疾病10例，心肺復(fù)蘇術(shù)后11例，外科術(shù)后6例，其他4例。

1.2 方法 用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的病例觀察表收集患者資料，包括基本情況以及既往健康狀況以及評分所需各項(xiàng)生理指標(biāo)（血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、意識狀態(tài)、血管活性藥物應(yīng)用情況、機(jī)械通氣情況等），各項(xiàng)指標(biāo)均采集以入住病房或急診科后第1個(gè)24 h內(nèi)最高或最低值（評分最高值）；按照APACHEⅡ、APACHEⅢ、SAPSⅡ評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)算不同評分靈敏度、特異度等指標(biāo)，繪制受試者工作曲線（Receiver Operating Curve，ROC），計(jì)算其曲線下面積，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別間各預(yù)后評分比較 入院后30 d存活者79例（57.25%），死亡者59例（42.75%），其中不同性別的患者病死率、ICU住院天數(shù)及預(yù)后評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 存活組和死亡組預(yù)后評分的比較 根據(jù)入院后30 d病死情況分為存活組和死亡組，比較其預(yù)后評分，死亡組的APACHEⅡ、APACHEⅢ、SAPSⅡ評分均明顯高于存活組，同時(shí)ICU住院天數(shù)明顯短于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

2.3 不同系統(tǒng)評估能力的比較 根據(jù)各評分系統(tǒng)對患者入院30 d預(yù)后的判別情況，計(jì)算其敏感度、特異度及受試者工作曲線（ROC）曲線下面積（AUC），可見三個(gè)系統(tǒng)均可較理想地判別患者預(yù)后，其中SAPSⅡ敏感度最高，三種評分受試者工作曲線的曲線下面積均在0.8以上，見表3。

表1 不同性別間各預(yù)后評分比較

表2 存活組和死亡組預(yù)后評分的比較（±s）

表2 存活組和死亡組預(yù)后評分的比較（±s）

組別 APACHEⅡ（分） APACHEⅢ（分） SAPSⅡ（分） ICU停留天數(shù)（d）存活組（n=79） 17.17±6.44 58.70±19.91 34.03±12.87 22.50±15.90死亡組（n=59） 26.99±8.14 93.67±26.87 58.12±17.46 10.12±7.91總體（n=138） 21.37±6.86 73.65±28.57 44.33±16.53 17.21±16.63

表3 不同系統(tǒng)評估能力的比較

3 討論

呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和/或換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。呼吸衰竭是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一，通過對其預(yù)后進(jìn)行評估，預(yù)測其死亡風(fēng)險(xiǎn)性，積極采取適當(dāng)干預(yù)措施，對降低患者病死率有重要意義[5]。

APACHE系統(tǒng)仍是目前臨床應(yīng)用最廣泛的評估工具，最早由Knaus等[6]提出，APACHEⅡ評分由12個(gè)生理學(xué)指標(biāo)、年齡及既往健康狀況評估等構(gòu)成，分值與預(yù)后相關(guān)性好，可應(yīng)用至多種疾病。研究表明，APACHEⅡ分值每增加5分，病死率顯著增加，APACHEⅡ評分0～4分時(shí)，病死率為l%，5～9分時(shí)，病死率顯著上升至39%，30～40分，病死率達(dá)73%，而35分以上時(shí)病死率高達(dá)84%[6]。國內(nèi)外的許多研究多表明，APACHEⅡ可有效預(yù)計(jì)危重患者預(yù)后情況，但在低分值段患者易高估病死率[7-12]。近期研究表明，入住ICU伴有呼吸衰竭的COPD患者中，ICU死亡率可達(dá)20.83%，APACHEⅡ評分可較好反映患者預(yù)后，包括ICU內(nèi)病死率及遠(yuǎn)期預(yù)后[13-14]。本研究中死亡組評分（26.99±8.14）分明顯高于存活組的（17.17±6.44）分，敏感度為0.7137，特異度為0.7840，ROC曲線下面積0.8146，提示該評分對呼吸衰竭患者的預(yù)后區(qū)分良好，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致。

為了更加準(zhǔn)確地評估預(yù)后，基于涉及全美40家醫(yī)療中心17 440例患者的研究，Knaus等[6]于1991年提出了APACHEⅢ評分系統(tǒng)，與APACHEⅡ相比，急性生理學(xué)參數(shù)增加了24 h尿量、尿素氮、白蛋白、總膽紅素、血糖等5項(xiàng)指標(biāo)，用更科學(xué)的APACHEⅢ酸堿評分（由pH值和PaCO2共同決定）及APACHEⅢ神經(jīng)學(xué)評分代替了動(dòng)脈血pH值及格拉斯高昏迷評分；所用評分均以入院后24 h內(nèi)最差值計(jì)算[15]。研究表明該評分與APACHEⅡ相關(guān)性良好，且并未高估低?；颊叩牟∷缆?；有報(bào)道認(rèn)為APACHEⅢ更適用于內(nèi)科危重患者，曲線下面積可達(dá)0.868（0.854-0.880），優(yōu)于SAPS3及MPM0Ⅲ，但三者擬合度均較差，且引入患者是否接受復(fù)蘇，并未能改善APACHEⅢ預(yù)測能力[16-17]。近期一項(xiàng)納入3931例因心肺復(fù)蘇后入住ICU患者的研究表明，APACHEⅢ評分可較好預(yù)測患者生存情況，曲線下面積為0.71（0.61-0.80），但略遜于院外心臟驟停評分（OHCA評分）[18]。在呼吸衰竭患者中，APACHEⅢ和APACHEⅡ評分分值均可很好地預(yù)測患者預(yù)后，前者區(qū)分能力優(yōu)于后者（0.7462 vs 0.6856）[19]。Paul等[20]研究了APACHEⅢ評分在澳大利亞及新西蘭地區(qū)的評估效能，納入5 585 852入住ICU患者，總體病死率12.6%，該評分預(yù)測病死率為14.5%，盡管隨時(shí)間推移，該評分在澳洲患者預(yù)后評估上的區(qū)分度保持穩(wěn)定，但其余各項(xiàng)指標(biāo)呈下降趨勢，因而提示該地區(qū)需要對數(shù)據(jù)模型進(jìn)行更新。本研究中，死亡組APACHEⅢ評分（93.67±26.87）分明顯高于存活組的（58.70±19.91）分，特異度為三種評分中最高，敏感度稍遜于APACHEⅡ，且AUC高于APACHEⅡ。

簡化的急性生理學(xué)評分（SAPS）系統(tǒng)于1984年由Le Gall等[21]提出，該評分系統(tǒng)以APACHEⅡ?yàn)榛A(chǔ)，去掉了慢性健康評分，由生理學(xué)評分、年齡、機(jī)械通氣等三部分組成，各項(xiàng)參數(shù)權(quán)重由Logistic回歸模型分析產(chǎn)生，區(qū)分度良好，但可高估病死率；多數(shù)研究肯定了該評分對預(yù)后判別區(qū)分的能力，ROCAUC可達(dá)0.76，但或可高估患者病死率[16，22]。在一項(xiàng)涉及有機(jī)磷中毒患者預(yù)后的研究中顯示，SAPSⅡ評分系統(tǒng)敏感度、特異度及準(zhǔn)確度可達(dá)86.2%、77.5%和79.4%，曲線下面積0.852，與APACHEⅡ相當(dāng)，但略遜于SOFA評分[23]。在預(yù)測呼吸衰竭患者脫機(jī)拔管成功率方面，高SAPSⅡ評分與低氧血癥、高齡、高血清肌酐水平等均提示拔管失敗可能性較大，其中SAPSⅡ評分預(yù)測能力最佳，其曲線下面積可達(dá)0.725[24]。在本研究中，死亡組（58.12±17.46）分明顯高于存活組的（34.03±12.87）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，敏感度最高，但特異度稍差，AUC高于前兩者，可很好地評估患者預(yù)后情況，與國內(nèi)外報(bào)道一致。此外，作為評估預(yù)后的工具，具有較高敏感度的評分可更早期地識別預(yù)后不佳的患者，相對于特異度而言，敏感度應(yīng)該更為醫(yī)師重視。

綜上所述，盡管重癥醫(yī)學(xué)及呼吸支持技術(shù)不斷發(fā)展，呼吸衰竭患者的預(yù)后仍不容樂觀，對于重癥患者早期進(jìn)行預(yù)后評估可有效地指導(dǎo)臨床治療決策，合理安排醫(yī)療資源，應(yīng)逐漸被臨床醫(yī)師所重視。筆者的研究顯示，目前三種評分系統(tǒng)可理想地判別患者預(yù)后，預(yù)后不佳者分值明顯高于存活者，SAPSⅡ敏感度優(yōu)于其他兩者，APACHEⅢ特異度最高，三個(gè)評分的區(qū)分度均較為理想。隨著人們對呼吸衰竭治療的日臻成熟，應(yīng)開發(fā)建立一套符合我國患者實(shí)際情況的預(yù)后評估系統(tǒng)，用以更好地指導(dǎo)呼吸衰竭患者的治療。

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Comparison of Different Scoring Systems in Patients with Respiratory Failure

LIAN Xiao-feng，XIA Yonghua，XU Zhi-qiang，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（12）：004-007

Objective：To investigate the capability of three scoring systems in patients with respiratory failure.Method：138 patients diagnosed as respiratory failure admitted to our hospital from January 2009 to March 2012 were selected，and evaluated their prognosis with three scoring systems（APACHEⅡ，APACHEⅢ and SAPS Ⅱ），and according to the admission of 30 d survival，the predictive ability of these scoring systems were compared.Result：Prognosis scores of three scoring systems in the death group were significantly higher than those of the survival group，at the same time，length of ICU stay was significantly shorter than the survival group，the differences were statistically significant（P＜0.001）.Among them SAPSⅡ was the highest sensitivity，the area under curve of ROC of the three systems were all above 0.8.Conclusion：The existing three scoring can well predict the prognosis of patients with respiratory failure，is worthy of clinical promotion.

Respiratory failure； Outcome； APACHE

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.002

2013-11-25） （本文編輯：歐麗）

河南省教育廳自然科學(xué)研究項(xiàng)目（2011A320017）

①河南省安陽地區(qū)醫(yī)院 河南 安陽 455000

②新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

連曉峰

First-author’s address：Anyang District Hospital，Anyang 455000，China