以腦梗死為首診的真性紅細胞增多癥3 例

姜美曦，何志義

真性紅細胞增多癥(polycythemia vera，PV)是一種克隆性紅細胞增多為主的慢性骨髓高增殖低凋亡疾病，多數(shù)情況下是由于癌基因突變，比如JAK2 V617F 突變［1］。臨床表現(xiàn)以紅細胞增多為主的兩系或三系增多，及由此引起的高粘滯血癥，其合并血栓形成的發(fā)病率高，為22%～27%［2］。因原發(fā)病癥狀可不典型，極易造成誤診漏診?，F(xiàn)將我科收治的以腦梗死為首診的3 例患者報告如下。

1 病例介紹

病例1，女性，60 歲，因左上肢無力半個月入院?；颊甙雮€月前無明顯誘因出現(xiàn)左上肢無力伴麻木感，持物差，余肢體無活動不靈及麻木感。3 d 前患者左手出現(xiàn)不自主運動，遂來診。自發(fā)病以來，無意識障礙，無吞咽困難，無頭迷及復(fù)視。入院查體:體溫36.5 ℃，呼吸78 次/min，血壓137/77 mmHg。神志清，口唇及十指指端發(fā)紺。心肺聽診無異常。雙側(cè)瞳孔等大正圓，D=3.0 mm，光反應(yīng)靈敏。左上肢肌力Ⅳ級，余肢體肌力正常。感覺正常。輔助檢查:血常規(guī)示W(wǎng)BC 21×109，N 78.2%，L 15.3%，RBC 6.36×109/L，Hb 162 g/L，PLT 258×109/L。血糖、離子及肝腎功各項指標正常。腹部B 超未見明顯異常。頭部MR 示:右側(cè)頂葉出血性梗死灶。心電圖正常。入院診斷:(1)腦梗死;(2)真性紅細胞增多癥。診治經(jīng)過:入院后完善各項檢查并請相關(guān)科室會診，明確診斷后給予血液稀釋，羥基脲口服，長春西汀營養(yǎng)神經(jīng)，依達拉奉清除自由基等治療，患者左上肢無力癥狀好轉(zhuǎn)，多次復(fù)查血常規(guī)RBC 降至5.77×109/L，Hb 148 g/L 后，囑患者出院后繼續(xù)間斷口服羥基脲，定期門診復(fù)查血常規(guī)。

病例2，女性，72 歲，因發(fā)作性左側(cè)肢體活動不靈6 d，加重3 d 入院?；颊? d 前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不靈并摔倒，起身后好轉(zhuǎn)如常，上述癥狀發(fā)作數(shù)次。3 d 前患者上述癥狀再次出現(xiàn)，持續(xù)不緩解，伴口角左偏，言語笨拙，為求進一步診治來診。病來偶有飲水嗆咳，無頭痛頭暈，無意識障礙，無抽搐發(fā)作。入院查體:體溫36 ℃，呼吸89 次/min，血壓140/80 mmHg。神志清，口唇及十指指端發(fā)紺(見圖1)。心肺聽診無異常。雙側(cè)瞳孔等大正圓，D=3.0 mm，光反應(yīng)靈敏。雙側(cè)額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝淺。左側(cè)肌力Ⅱ級，余肢體肌力正常。感覺正常。輔助檢查:血常規(guī)示W(wǎng)BC 10.65×109，N 81.2%，L 11.2%，RBC 7.92×109/L，Hb 214 g/L，PLT 220×109/L，血糖、離子及肝腎功各項指標正常。腹部B 超未見明顯異常。骨髓細胞學檢查示:真性紅細胞增多癥。頭部MR+DWI 示:右側(cè)內(nèi)囊近期腦梗死(見圖2～圖6)。JAK2 V617F 基因檢測示基因突變(見圖7)。心電圖正常。入院診斷:(1)急性腦梗死;(2)真紅細胞增多癥。診治經(jīng)過:入院后進一步完善檢查，給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板、降纖、血液稀釋等治療，患者左側(cè)肢體活動不靈癥狀較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)RBC 降至7.55×109/L，Hb 209 g/L，后，囑患者出院后多飲水，繼續(xù)間斷口服羥基脲，定期門診復(fù)查血常規(guī)。

病例3，女性，56 歲，因抽搐，胡言亂語4 d 入院?；颊? d 前無明顯誘因突然出現(xiàn)意識不清，抽搐，表現(xiàn)為呼之不應(yīng)，肢體伸直，口角歪斜。于當?shù)蒯t(yī)院ICU 搶救，醒后出現(xiàn)胡言亂語，不認識家人。為求進一步診治來診。病來有飲水嗆咳，無發(fā)熱，無頭痛頭 暈。入院查體:體溫36.5 ℃，呼吸56次/min，血壓160/80 mmHg。神志恍惚，口唇及十指指端發(fā)紺。雙側(cè)瞳孔等大正圓，D=3.0 mm，光反應(yīng)靈敏。雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力Ⅲ級。感覺查體不配合。輔助檢查:血常規(guī)示RBC 5.75×109/L，Hb 165 g/L。腹部B 超未見明顯異常。頭部MR+DWI 示:雙側(cè)小腦、左側(cè)顳葉海馬區(qū)，雙側(cè)丘腦、左側(cè)胼胝體壓部近期梗死。左側(cè)顳葉海馬區(qū)出血性梗死可能性大。入院診斷:(1)急性腦梗死;(2)真性紅細胞增多癥。診治經(jīng)過:入院后進一步完善檢查，給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板、降纖、血液稀釋等治療，患者未出現(xiàn)抽搐，但仍不認識家人，多次復(fù)查血常規(guī)RBC 降至4.72×109/L，Hb 138 g/L，后，囑患者出院后多飲水，繼續(xù)間斷口服羥基脲，定期門診復(fù)查血常規(guī)。

2 討論

真性紅細胞增多癥在我國尚不常見，起病隱匿，早期多不被注意，有15%甚至更多的患者是以腦梗死為首發(fā)表現(xiàn)就診［3］。本文報道的3 例患者均為中老年女性，結(jié)合患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺失癥狀，神經(jīng)影像學改變及血生化檢查支持真紅細胞增多癥合并腦梗死的診斷。真性紅細胞增多癥所致的腦梗死目前病因不明，多數(shù)學者認為其機制與高血粘度相關(guān)的腦血流量減少及血小板功能異常相關(guān)［4］。真性紅細胞增多癥引起腦血管疾病是由于增多的異常紅細胞常浸潤動脈壁，血粘度增高，血流緩慢，導致腦血管發(fā)生閉塞所致;同時血容量增多，血壓升高，血管壓力增大，血管過度充盈擴張迂曲易形成出血。正如本文報道的病例中，2 例有出血性梗死的表現(xiàn)，其機制與閉塞血管的再通，側(cè)支循環(huán)的形成，閉塞血管的高灌注等因素相關(guān)［5］。

研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的PV 患者中存在JAK2 V617F 基因點的突變，因此，真性紅細胞增多癥的診斷，除了血液學和骨髓方面的檢查，還應(yīng)做基因的檢測。JAK2 V617F 突變陽性的PV 患者均為單核苷酸突變，突變位點原來的鳥嘌呤(G)被胸腺嘧啶(T)取代，使原位的纈氨酸錯義編碼為苯丙氨酸，導致JAK2 的激酶活性增強，促進自我磷酸化激活，進一步激活下游信號轉(zhuǎn)導途徑，引起內(nèi)生性的紅細胞系克隆性生成［6］。在新的診斷標準中，JAKJAK2 V617F 已經(jīng)成為真紅診斷的一個重要指標［7］。

圖1 可見患者皮膚紅紫，十指發(fā)紺

圖2 右側(cè)基底節(jié)長T1信號

圖3 右側(cè)基底節(jié)長T2信號

圖4 右側(cè)基底節(jié)FLAIR 高信號

圖5 DWI 高信號

圖6 ADC 低信號

圖7 JAK2 V617F 基因檢測

真性紅細胞增多癥合并腦梗死較少見，一旦確診，應(yīng)盡早治療，血液稀釋是最簡單有效的方法。雖然已發(fā)表的Meta 分析沒有明確證實血液稀釋能使腦卒中的患者從中得到獲益，但美國心臟協(xié)會指南指出了血液稀釋可能有價值，并且臨床觀察證實血液稀釋可能會使真紅細胞增多癥合并腦梗死的患者從中得到獲益［8］。配合骨髓抑制劑羥基脲，可提高療效。本文報道的3 例患者經(jīng)過血液稀釋及羥基脲治療后，神經(jīng)缺損癥狀均有改善。

筆者認為，對于中老年患者當出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀伴皮膚紅紫應(yīng)予重視，血液學和骨髓方面的檢查應(yīng)為常規(guī)檢查項目［9］，有條件盡可能行JAK2 基因檢測［10］。早期治療，可改善患者的預(yù)后。本文的病例提示我們:對于急性腦梗死的患者，應(yīng)進行系統(tǒng)、規(guī)范的檢查，不要忽略梗死的少見病因。

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