運(yùn)用追蹤法降低護(hù)生實(shí)習(xí)期間職業(yè)暴露的效果觀察

葉小平 梁鳳英 黃桂連 莫麗君 梁偉平

護(hù)生臨床實(shí)習(xí)是從理論到實(shí)踐的過程，它不但能成為護(hù)生提供真實(shí)的臨床工作經(jīng)歷，也能使形成自己的專業(yè)價(jià)值觀和具有獨(dú)特風(fēng)格的臨床工作方式［1］，為了確保實(shí)習(xí)階段自身安全，做好職業(yè)防護(hù)，本院在臨床實(shí)習(xí)帶教中，通過運(yùn)用系統(tǒng)追蹤法加強(qiáng)干預(yù)，大大降低了護(hù)生職業(yè)暴露發(fā)生率，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按有機(jī)組法隨機(jī)選取2013年7月～2014年2月來我院實(shí)習(xí)的護(hù)生80人為實(shí)驗(yàn)組，與2012年7月～2013年2月來我院實(shí)習(xí)的護(hù)生80人設(shè)為對(duì)照組。兩組護(hù)生為肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校、新興中藥學(xué)校全日制就讀的護(hù)理專業(yè)中專應(yīng)屆臨床實(shí)習(xí)護(hù)士，實(shí)驗(yàn)組男8人，女72人，年齡17～19歲，平均(18.0±4.5)歲;對(duì)照組男7人，女73人，年齡17～20歲，平均(18.0±1.5)歲，排除實(shí)習(xí)中途因特珠情況退學(xué)、綴學(xué)或患病者。兩組學(xué)生年齡、性別、學(xué)歷，掌握知識(shí)程度等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組按實(shí)習(xí)前常規(guī)崗前培訓(xùn)，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)崗前培訓(xùn)的基礎(chǔ)上運(yùn)用追蹤法進(jìn)行干預(yù)，具體做法如下:

1.2.1 建立實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)暴露個(gè)案追蹤專責(zé)小組 在醫(yī)院建立實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)暴露個(gè)案追蹤專責(zé)小組，構(gòu)建護(hù)理部監(jiān)管-學(xué)校督導(dǎo)-護(hù)士長-各科帶教組長為聯(lián)絡(luò)員的護(hù)生職業(yè)暴露預(yù)防四級(jí)監(jiān)管追蹤網(wǎng)絡(luò)。

1.2.2 以實(shí)習(xí)護(hù)生共性問題為主要追蹤項(xiàng)目 ①進(jìn)行護(hù)生職業(yè)暴露調(diào)研，在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷→摸底實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)職業(yè)暴露知識(shí)掌握現(xiàn)狀及需求。②分階段向全體護(hù)生推行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的新理念。③指導(dǎo)和更正臨床護(hù)理操作誤區(qū)。

1.2.3 制定實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)暴露預(yù)防指引 實(shí)習(xí)護(hù)生崗前培訓(xùn)是進(jìn)入醫(yī)院的第一堂課，醫(yī)院護(hù)理部根據(jù)實(shí)習(xí)要求，增加實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)暴露預(yù)防指引內(nèi)容，內(nèi)容包括:標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、無菌操作技術(shù)、消毒隔離、職業(yè)防護(hù)知識(shí)等，制定職業(yè)暴露預(yù)防指引，護(hù)生人手一冊(cè)。

1.2.4 實(shí)施預(yù)防為主技術(shù) 在醫(yī)院培訓(xùn)職業(yè)暴露追蹤小組成員，使其掌握各項(xiàng)流程并指導(dǎo)全院臨床實(shí)習(xí)生執(zhí)行。在常規(guī)培訓(xùn)項(xiàng)目基礎(chǔ)上，加強(qiáng)崗前培訓(xùn)，入科培訓(xùn)，操作示范，對(duì)引起職業(yè)暴露原因、案例進(jìn)行分析及事件剖析等加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，并進(jìn)行出科考核及意見征詢，及時(shí)掌握學(xué)生的思想動(dòng)態(tài)及知識(shí)掌握情況，以及了解帶教的質(zhì)量。

1.2.5 健全典型病例討論制度 每月組織護(hù)生學(xué)習(xí)職業(yè)暴露預(yù)防知識(shí)，針對(duì)職業(yè)暴露的案例進(jìn)行分析，根據(jù)臨床職業(yè)暴露發(fā)生情況，針刺傷為職業(yè)暴露之首，其次是血液、污物飛濺入眼及頭面部。針刺傷的原因各異如:手術(shù)中傳遞器械不正確，拔針及放置針頭不規(guī)范，或未及時(shí)將用過的針頭放置入利器盒，拔針時(shí)無固定好病人的其他肢體或陪護(hù)人員無安置好，拔針后提取輸液管時(shí)放置太低自行腳踏繞倒針頭刺傷等，都一一對(duì)學(xué)生進(jìn)行示范及演練，避免事件重演，使她們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦心軌蛑匾暭?xì)節(jié)，做好每個(gè)環(huán)節(jié)，讓安全警鐘長鳴。

1.2.6 強(qiáng)化高風(fēng)險(xiǎn)科室入科教育 針對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的高發(fā)科室:手術(shù)室、急診科、兒科、ICU、神經(jīng)內(nèi)、外科、產(chǎn)科等，如兒科未充分固定針頭，宜教不到位，ICU、神經(jīng)內(nèi)、外科重癥病人吸痰時(shí)痰液飛濺，吸痰時(shí)站立的位置，氣管套出口周圍給予充分遮擋、圍敝等防止飛濺的方法要教會(huì)學(xué)生，因此在入科前加強(qiáng)職業(yè)暴露再教育。如手術(shù)室、產(chǎn)房產(chǎn)婦羊水飛濺的預(yù)防，人工破膜的技巧、方法，防止飛濺的方法等讓學(xué)生掌握。對(duì)危重、意識(shí)障礙、煩躁病人進(jìn)行操作如注射、測血糖、吸痰等防止職業(yè)暴露的方法、技巧等都進(jìn)行入科培訓(xùn)。手術(shù)室器械的傳遞，放置器械的方法、技巧，都要按照要求、流程，規(guī)范操作，避免刀割傷。

1.2.7 落實(shí)臨床實(shí)習(xí)巡查制度，加強(qiáng)教學(xué)與臨床相結(jié)合醫(yī)院與學(xué)校密切配合，學(xué)校主管帶教人員每季度到醫(yī)院組織一次護(hù)理臨床教學(xué)會(huì)議，對(duì)護(hù)生的實(shí)習(xí)情況進(jìn)行匯總，同時(shí)通過電話、網(wǎng)絡(luò)信息等工具加強(qiáng)聯(lián)系及協(xié)作，對(duì)護(hù)生進(jìn)行護(hù)理安全教育。于每月初組織分管老師到醫(yī)院進(jìn)行一次臨床實(shí)習(xí)巡查，深入臨床，了解實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)職業(yè)暴露的掌握情況，找出存在問題，及時(shí)進(jìn)行教育并制定相關(guān)防范措施，指導(dǎo)實(shí)習(xí)計(jì)劃的實(shí)施及規(guī)章制度的落實(shí)，持續(xù)監(jiān)控，使護(hù)理教學(xué)質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

1.2.8 制定每月監(jiān)控和管理追蹤策略 設(shè)立實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)暴露反饋?zhàn)粉櫽涗洷?，每月底進(jìn)行1次護(hù)生職業(yè)暴露發(fā)生率現(xiàn)場調(diào)研，現(xiàn)場指導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)士預(yù)測評(píng)估和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的方法，每月根據(jù)調(diào)研和檢查結(jié)果對(duì)各科室實(shí)習(xí)生提出整改建議，動(dòng)態(tài)監(jiān)控，反饋信息持續(xù)改進(jìn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生職業(yè)暴露場合及發(fā)生率比較，見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生職業(yè)暴露操作場合及發(fā)生率比較 n(%)

表1顯示，兩組實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生職業(yè)暴露場合比較，p＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但發(fā)生在手術(shù)室的例數(shù)較其它場合多。實(shí)驗(yàn)組護(hù)生實(shí)習(xí)期間職業(yè)暴露發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，p＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 運(yùn)用追蹤法加強(qiáng)實(shí)習(xí)管理，能有效降低實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)暴露的發(fā)生

追蹤方法學(xué)(Tracer Methodology，TM)是近年國際醫(yī)院評(píng)審中運(yùn)用的一種方法［2］。2004年，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)(JCOHA)首次將追蹤方法學(xué)作為全新的現(xiàn)場調(diào)查方法引入到醫(yī)療系統(tǒng)，并將追蹤方法學(xué)分為個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩個(gè)主要大類，追蹤法學(xué)于2008年在我國海南省醫(yī)院首次應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，首次的效果非常理想，系統(tǒng)追蹤法在近幾年被引入國內(nèi)后，在一些醫(yī)院及部分病種中得以應(yīng)用［3］。本研究把護(hù)生的臨床實(shí)習(xí)當(dāng)作一個(gè)系統(tǒng)，對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)階段及實(shí)習(xí)場所進(jìn)行追蹤，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生職業(yè)暴露的影響因素，實(shí)施預(yù)防為主技術(shù)，制定每月監(jiān)控和管理追蹤策略，并對(duì)不合理的環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，通過對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的現(xiàn)象進(jìn)行追蹤分析，尋找改善的契機(jī)，避免今后類似事件的發(fā)生，達(dá)到降低護(hù)生的職業(yè)暴露發(fā)生率，提護(hù)理教學(xué)質(zhì)量的目的。

3.2 手術(shù)室是實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生職業(yè)暴露的高發(fā)場所，應(yīng)加強(qiáng)實(shí)習(xí)護(hù)生的風(fēng)險(xiǎn)教育

血源性病原體職業(yè)暴露是醫(yī)護(hù)人員工作中最常見的一種危害，常導(dǎo)致感染血源性疾病。有研究［4］提出，銳器傷發(fā)生率最高是手術(shù)室，實(shí)習(xí)護(hù)生由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，操作不熟練及自我防護(hù)意識(shí)薄弱，在實(shí)習(xí)及工作中發(fā)生銳器傷的概率相對(duì)增大。趙海璇等［5］在對(duì)手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生血源性病原體職業(yè)暴露的原因分析與管理中指出，手術(shù)室因其工作性質(zhì)的特殊，實(shí)習(xí)護(hù)生在手術(shù)臺(tái)上因緊張，容易發(fā)生銳器傷，應(yīng)加強(qiáng)全面性防護(hù)意識(shí)的教育。從本文表1數(shù)據(jù)顯示，護(hù)生發(fā)生職業(yè)暴露的場合多數(shù)發(fā)生在手術(shù)室，這充分說明，護(hù)生在進(jìn)入手術(shù)室前，更要強(qiáng)化預(yù)防職業(yè)暴露意識(shí)，手術(shù)室護(hù)長在每批次護(hù)生剛到科室這天及護(hù)士例會(huì)上做好宣傳教育工作者，要求帶教老師在護(hù)理工作中切實(shí)做到放手不放眼，防患未然。

3.3 重視護(hù)生實(shí)習(xí)前崗前教育及實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)追蹤，可有效預(yù)防護(hù)生發(fā)生職業(yè)暴露

醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過程中面臨著潛在的職業(yè)暴露危險(xiǎn)，尤其是實(shí)習(xí)護(hù)生其工作經(jīng)驗(yàn)不足，自我防護(hù)意識(shí)相對(duì)薄弱，更容易受到職業(yè)危險(xiǎn)因素的傷害［6］。臨床實(shí)習(xí)是技術(shù)操作的具體實(shí)踐，實(shí)習(xí)護(hù)生在課堂教學(xué)及見習(xí)中，由于自己操作的局限性及客觀性，很多操作都只能是在模型上完成，但實(shí)習(xí)是實(shí)實(shí)在在的護(hù)患之間的操作實(shí)踐，加上患者的個(gè)體差異，病情的不確定性，病情變化的因素，操作環(huán)境的差異等對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生的每一項(xiàng)操作都是新的開始。有研究，對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行有計(jì)劃，有目的地進(jìn)行崗前培訓(xùn)，使實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)職業(yè)暴露有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，避免對(duì)職業(yè)暴露產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等負(fù)面情緒［7］。張敏［8］提出要注意培養(yǎng)學(xué)生臨床護(hù)理能力，操作技巧及護(hù)患溝通能力，提高護(hù)生的規(guī)范化操作能為。本文實(shí)行系統(tǒng)追蹤，通過分析評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)過程管理，提高護(hù)生職業(yè)暴露預(yù)防知識(shí)水平和技能，充分發(fā)揮護(hù)生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，達(dá)到持續(xù)性監(jiān)測效果，促進(jìn)全院實(shí)習(xí)生職業(yè)暴露預(yù)警管理規(guī)范化。從表1的數(shù)據(jù)顯示，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生實(shí)習(xí)期間職業(yè)暴露發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，充分說明，加強(qiáng)實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)追蹤，強(qiáng)化崗前培訓(xùn)能起到預(yù)習(xí)和警示的作用，可大大降低實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)暴露的發(fā)生。

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