改良喉罩通氣在老年患者無痛纖支鏡檢查中的應(yīng)用研究

莫志偉

纖支鏡是一項應(yīng)用于檢測和診斷支氣管疾病的檢查技術(shù)，其具有官腔小、柔軟度高、導(dǎo)光力強、亮度大以及視野清晰的特點［1］。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人們對醫(yī)療質(zhì)量要求的不斷提高，無痛纖支鏡技術(shù)逐漸成為臨床檢查的主要手段，而操作過程中纖支鏡與麻醉共用患者呼吸道成為麻醉中最大的難題，患者大多會出現(xiàn)麻醉供氧困難、麻醉耐受力差等表現(xiàn)，尤其在老年患者、心肺功能較差以及術(shù)前并發(fā)癥較多的患者中顯得尤為突出，嚴(yán)重者可能在檢查過程中出現(xiàn)呼吸暫停、嚴(yán)重缺氧等呼吸抑制情況，嚴(yán)重危及患者的健康和生命［2-3］。因此如何有效的解決這一難題成為臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點之一。我院通過對普通第一代喉罩進(jìn)行改良并應(yīng)用于老年患者全麻無痛纖支鏡檢查中取得了較好的臨床療效，現(xiàn)即將相關(guān)研究內(nèi)容和結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以2012年1月～2013年5月在我院行無痛纖支鏡檢查的108例老年患者作為研究對象，所有患者手術(shù)前詳細(xì)詢問其既往史、心肺疾病史、癲癇病史以及藥物過敏史，并對其ASA分級進(jìn)行評定，排除重度肥胖、張口困難、具有嚴(yán)重心肺功能障礙、既往有癲癇病史、相關(guān)藥物過敏史以及ASA分級≥3級的患者。將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為局麻組和改良喉罩組，每組各54例。其中局麻組患者年齡60～82歲，平均年齡(71.25±5.36)歲，男性29例，女性25例，改良喉罩組患者年齡62～80歲，平均年齡(70.37±6.28)歲，男性31例，女性23例，兩組患者在性別、年齡以及ASA分級上均無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 兩組患者分別采用傳統(tǒng)局麻無痛纖支鏡檢查和改良喉罩無痛纖支鏡檢查，對兩種方法操作過程中插入喉罩的完成時間、一次置入成功率進(jìn)行觀察和記錄，同時監(jiān)測患者在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插入喉罩即刻(T1)、插入喉罩3 min(T2)、手術(shù)中(T3)、手術(shù)后(T4)患者的收縮壓(Systolic Blood Pressure，SBP)、舒張壓(Diastolic Blood Pressure，DBP)、心率(Heart Rate，HR)以及血氧飽和度(SpO2)的變化，同時對患者檢查過程中是否出現(xiàn)嗆咳、喉痙攣、誤吸及拔除喉罩后低氧血癥、咽喉疼痛等不良反應(yīng)發(fā)生進(jìn)行觀察和記錄。另外于檢查結(jié)束后由患者對其檢查的滿意度進(jìn)行評價，以0～10作為非常不滿意～非常滿意的評價標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 檢查方法 ①傳統(tǒng)局麻無痛纖支鏡檢查(局麻組):患者于檢查前給予2%利多卡因做鼻腔、咽部黏膜及聲帶表面局麻。纖支鏡經(jīng)鼻腔進(jìn)入檢查，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，檢查中患者嗆咳強烈可經(jīng)纖支鏡鉗道追加2%利多卡因2 ml。②改良喉罩全麻無痛纖支鏡檢查(改良喉罩組):首先對第一代喉罩進(jìn)行改良，通過擴(kuò)大喉罩底部的隔柵槽出口，在喉罩的直管上增加一個帶密封圈的單向轉(zhuǎn)角接，接頭頂端作為纖支鏡檢查的進(jìn)出通道，接頭與呼吸囊或麻醉機(jī)連接進(jìn)行吸氧，使之在纖支鏡操作的同時能行輔助通氣。患者術(shù)前禁食禁飲8 h，檢查前30 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚，劑量為0.01 mg/kg。依次靜脈注射芬太尼(1 μg/kg)和丙泊酚(1～1.5 mg/kg)作為麻醉誘導(dǎo)，患者睫毛反應(yīng)消失后給予琥珀膽堿(1～1.5 mg/kg)，患者肌肉松弛后開始插入改良喉罩。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對上述所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理及分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，計數(shù)資料比較則采用χ2檢驗，以p＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者檢查過程各項指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果比較

對兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插入喉罩即刻(T1)、插入喉罩3 min(T2)、手術(shù)中(T3)、手術(shù)后(T4)的SBP、DBP、HR以及SpO2的變化進(jìn)行監(jiān)測和分析，其結(jié)果見表1。結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者的血壓、心率以及血氧飽和度均無明顯差異(p＞0.05)，局麻組患者手術(shù)中和手術(shù)后的血壓和心率均較術(shù)前明顯增高，而血氧飽和度在術(shù)中明顯降低，改良喉罩組患者其血壓和心率則均較術(shù)前明顯降低，在血氧飽和度方面均未表現(xiàn)出明顯變化。兩組患者各項指標(biāo)在手術(shù)中和手術(shù)后均有明顯差異性(p＜0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者檢查過程各項指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果比較

2.2 兩組患者不良反應(yīng)及滿意度調(diào)查結(jié)果比較

將兩組患者在手術(shù)過程中所出現(xiàn)的不良情況以及滿意度調(diào)查結(jié)果進(jìn)行比較分析，其結(jié)果見表2。結(jié)果顯示，改良喉罩組患者無一例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其發(fā)生率較局麻組顯著降低，且在患者滿意度得分上也明顯優(yōu)于局麻組(p＜0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患者不良反應(yīng)及滿意度調(diào)查結(jié)果比較 n(%)

2.3 改良喉罩全麻無痛纖支鏡操作情況觀察結(jié)果

通過對改良喉罩全麻無痛纖支鏡的操作情況進(jìn)行觀察，其結(jié)果顯示插入喉罩的完成時間均≤3 min，平均時間(2.21±0.23)min，一次性置入成功 53例，成功率為98.15%。

3 討論

隨著近年來纖支鏡檢查的不斷完善以及臨床的逐步推廣，其應(yīng)用已逐漸從病灶的檢查擴(kuò)展到對病灶的治療。而長期的臨床應(yīng)用多采用局部麻醉下對患者進(jìn)行檢查或治療，使患者保持清醒的狀態(tài)，由于纖支鏡對氣道具有較為強烈的刺激，因此患者在清醒狀態(tài)下對其存在恐懼和抵觸的心理，有研究對纖支鏡檢查患者的術(shù)后進(jìn)行問卷調(diào)查，其結(jié)果顯示: 95%的患者認(rèn)為檢查非常痛苦，36%的患者認(rèn)為難以忍受，75%的患者認(rèn)為應(yīng)在無知覺狀態(tài)下完成檢查［2］。而由此所產(chǎn)生的后果則是使患者在操作過程中的配合度降低，并且出現(xiàn)體動、嗆咳等不良反應(yīng)以及不耐受現(xiàn)象，導(dǎo)致檢查多次中斷。這樣不僅對醫(yī)護(hù)人員的操作造成困難，同時也給患者造成巨大的心理和生理上的影響。因此如何安全有效的實施全麻手術(shù)成為臨床研究的焦點。

目前我國采用無痛法進(jìn)行纖支鏡檢查的技術(shù)尚不成熟，僅在少數(shù)大醫(yī)院開展，期主要原因則是醫(yī)務(wù)工作者對患者生命安全的考慮。由于人類位于氣道黏膜的神經(jīng)較為豐富，反射強烈，若麻醉過淺不僅起不到麻醉作用還可能使患者發(fā)生喉痙攣，麻醉過深則會導(dǎo)致呼吸抑制，引發(fā)低血氧癥。對于老年患者以及心肺功能較差的患者，在操作過程中出現(xiàn)呼吸暫停、嚴(yán)重缺氧等危急情況的機(jī)率則會明顯增加，檢查過程一旦出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，則只能中斷檢查進(jìn)行輔助或控制呼吸改善供氧，這樣不但給內(nèi)鏡醫(yī)師操作帶來困擾，稍有不慎還可能危及患者生命，因此老年患者無痛纖支鏡檢查的麻醉一直是所有內(nèi)鏡檢查麻醉中最難以攻克的難題。對此許多學(xué)者從麻醉方法、麻醉藥物選擇方面進(jìn)行了各種有益的探索，提出了應(yīng)用氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣或利用硬質(zhì)支氣管鏡的通氣口實施高頻通氣等解決辦法，但這些方法或需要相應(yīng)的麻醉機(jī)設(shè)備、或費用較高，或麻醉管理復(fù)雜，不適應(yīng)門診檢查的要求，也不能從根本上解決問題，因此并為對無痛纖支鏡檢查在臨床上的開展起到積極的作用。喉罩在臨床麻醉的廣泛應(yīng)用，相比氣管插管具有操作簡單、刺激性小、血流動力學(xué)穩(wěn)定、不損傷聲門、易于保持自主呼吸的優(yōu)點，在纖支鏡應(yīng)用中有著積極的影響［4］。但常用第一代喉罩只有一條管腔通路，檢查中因被纖支鏡占用而無法行輔助呼吸，且喉罩底部的隔柵槽出口較小，纖支鏡不能通過，因此常用規(guī)格的喉罩并不能用于纖支鏡檢查［5-7］。因此，本研究結(jié)合國內(nèi)外的研究結(jié)果［1-7］，通過對第一代喉罩進(jìn)行改良，即剪去喉罩通氣口底部的柵欄，擴(kuò)大出口，便于纖支鏡順利通過，同時取37號一次性Roberts雙腔管的Y型接頭，取下一側(cè)連接管，將此連接管與ID 8.0 mm氣管導(dǎo)管的接頭相接，就制成了一個自制導(dǎo)管連接管，連接管一端連接喉罩，一端與呼吸囊或麻醉機(jī)連接進(jìn)行吸氧，連接管接頭頂端作為纖支鏡檢查的進(jìn)出通道，由于其開孔具有一定的彈性，纖支鏡既能順利通過，而又不致漏氣，這樣在纖支鏡檢查時可形成一個封閉的氣體回路，保證了通氣管在必要時可行手動輔助通氣或控制呼吸，又完全不影響術(shù)者操作。

而在麻醉藥物的選擇上，丙泊酚是較為安全且臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較好的藥物之一，其具有起效快、代謝消除率快的特點，同時對抑制咽喉反射、松弛下頜有明顯的效果，由此使用后可有效減少患者嗆咳的發(fā)生率。同時芬太尼作為臨床常用的麻醉誘導(dǎo)藥物，可降低患者在手術(shù)過程中對傷害性刺激所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，因此對于提高患者對支氣管插管以及其他呼吸道操作的耐受程度有著積極的作用［8］。因此在本研究中采用上述兩種藥物作為全麻的主要藥物。

通過對改良喉罩全麻無痛纖支鏡檢查患者與傳統(tǒng)局麻纖支鏡檢查患者在檢查過程中的基本情況以及不良反應(yīng)的發(fā)生率進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用改良喉罩進(jìn)行檢查的患者其術(shù)中的血壓、心率以及血氧飽和度均較局麻檢查患者穩(wěn)定性增高，并且術(shù)中也無一例不良反應(yīng)發(fā)生，顯著優(yōu)于局麻檢查的患者。通過術(shù)后對患者滿意度調(diào)查結(jié)果也表明，經(jīng)改良喉罩檢查患者的滿意度明顯高于局麻檢查患者。另外，改良喉罩全麻無痛纖支鏡檢查在操作時間上較短，本研究中其操作時間均≤3 min，并且表現(xiàn)出98.15%較高的一次性成功率。

由此，我們認(rèn)為改良喉罩后行全麻無痛纖支鏡檢查可有效穩(wěn)定老年患者的血壓、心率以及血氧飽和度，同時也能避免出現(xiàn)嗆咳、喉痙攣及拔除喉罩后低氧血癥等不良反應(yīng)，縮短喉罩插入的操作時間，提高一次性成功率，值得臨床推廣使用。

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