心臟手術體外循環(huán)前后橈動脈壓力與股動脈壓力的變化規(guī)律

郭曉綱，曹忠明，黃 衛(wèi)，柴云飛，王 晟

·臨床研究·

心臟手術體外循環(huán)前后橈動脈壓力與股動脈壓力的變化規(guī)律

郭曉綱，曹忠明，黃 衛(wèi)，柴云飛，王 晟

目的 探討心臟手術體外循環(huán)（CPB）前后橈動脈壓與股動脈壓力的變化規(guī)律。方法 監(jiān)測50例心臟手術患者切皮前、CPB停機5 min、1 h、2 h、4 h和8 h等不同時點的橈動脈和股動脈平均壓以及心指數(shù)（CI）、體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）、中心靜脈壓（CVP）。結果 在CPB前所有患者橈動脈與股動脈平均壓比較無明顯差異，而在CPB停機早期有7例患者橈動脈平均壓小于股動脈平均壓且超過10 mm Hg，個別患者超過20 mm Hg。結論 心臟手術CPB后早期，在有些患者橈動脈壓力低估了中心動脈的壓力，而股動脈壓力更能反映中心動脈的壓力。

體外循環(huán)；股動脈壓；橈動脈壓

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2013年10月期間，擇期行心臟瓣膜置換的患者50例，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，麻醉誘導靜脈全麻藥用丙泊酚和咪唑安定，麻醉性鎮(zhèn)痛藥為芬太尼（誘導）的瑞芬太尼（維持），肌松藥選用順式阿曲庫銨。麻醉維持采用靜脈吸入復合（異丙酚持續(xù)泵入加吸入七氟烷）間斷追加麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥。CPB采用滾壓泵非搏動灌注，氧合器為進口尤斯特拉或美敦力膜式氧合器，溫度維持在28～32℃之間，心肌保護為St.Thomas停搏液與血1：4含血停搏液灌注。

麻醉誘導前行左橈動脈穿刺，氣管插管后行股動脈穿刺，穿刺針（TERUMO）為橈動脈20 G，股動脈18 G。通過三通連接測壓系統(tǒng)，壓力延長線的長度和直徑為同一標準且是同一品牌。調整壓力傳感器（Edwards Life sciences PX260型）零點在腋中線三尖瓣水平。右頸內靜脈置入6腔7.5 Fr Baxter漂浮導管，連接Baxter心排血量監(jiān)測儀。

1.2 數(shù)據(jù)采集和分組 記錄患者切皮前、CPB停機5 min、1 h、2 h、4 h和8 h等不同時點的橈動脈和股動脈平均壓以及心臟指數(shù)（CI）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）、中心靜脈壓（CVP）。CPB停機后橈動脈平均壓與股動脈平均壓相差10 mm Hg以上的患者為A組，其余患者為B組。

1.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包完成統(tǒng)計處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

50例患者中有7例在CPB停機后橈動脈壓力小于股動脈壓力且超過10 mm Hg。兩組患者術前年齡、性別、體重和CPB時間以及血流動力學指標差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

在停機后5 min，A組患者橈動脈平均壓（70± 4.57）mm Hg，與股動脈平均壓（87±9.6）mm Hg相比有顯著性差異P＜0.05，見圖1。

圖1 A組術后早期股動脈與橈動脈MAP對比

CPB停機后5 min和1 h，A組患者CI分別為（3.77±2.56）L／（min·m2）和（3.22±2.67）L／（min·m2），與B組（2.56±0.42）L／（min·m2）和（2.68±0.45）L／（min·m2）比較有顯著性差異P＜0.05，見圖2。

圖2 兩組術后CI對比

停CPB后5 min和1 h，A組SVRI分別為（1 241 ±193）dyn·s·cm－5·m－2和（1 766±452）dyn·s· cm－5·m－2與B組（2 565±662）dyn·s·cm－5·m－2和（2 222±453）dyn·s·cm－5·m－2比較有顯著性差異P＜0.05，見圖3。

圖3 兩組術后早期SVRI對比

CPB停機后5 min和1 h A組CVP分別為（8.36±2.33）mm Hg和（9.88±2.59）mm Hg與B組（4.1±2.33）mm Hg和（6.3±2.06）mm Hg比較有顯著性差異P＜0.05，見圖4。

表1 術前患者一般狀況及血流動力學指標（±s）

表1 術前患者一般狀況及血流動力學指標（±s）

項目 B組（n＝43） A組（n＝7） P值年齡（歲） 60.6±9.2 64.1±9.5 0.47男／女（例） 23／20 4／3體重（kg） 65.1±6.6 61.2±5.9 0.38 CPB時間（min） 105±35 93±31 0.40切皮前CI［L／（min·m2）］ 2.5±0.6 2.6±0.4 0.33切皮前SVRI（dyn·s·cm－5·m－2） 2 586±526 2 469±462 0.29切皮前CVP（mm Hg） 5.7±0.8 6.2±0.9 0.53切皮前MAP（mm Hg） 93±21 89±21 0.47

圖4 兩組術后早期CVP對比

3 討 論

本研究主要得出以下論斷：①在心臟手術CPB停機早期，有14%的患者橈動脈壓力顯著低估了中心動脈的壓力；② CPB停機后一段時間，大部分患者橈動脈壓力逐漸接近股動脈壓力，兩者趨于一致；③橈動脈壓力明顯低于股動脈壓力的患者，其外周血管阻力指數(shù)顯著下降。在臨床工作中橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測可提供實時的動態(tài)血壓變化，是最重要的血流動力學監(jiān)測手段，根據(jù)其數(shù)值和波形及時做出正確的判斷，以便采取有效的處理措施。有研究顯示在CPB后早期少數(shù)患者的血壓，從主動脈根部到大動脈，再到外周動脈（橈動脈）是逐漸下降的［1－2］，這與筆者的發(fā)現(xiàn)相一致，由于這種差異已經達到了非常顯著的地步，應引起高度重視，在處理這類患者時不應采取常規(guī)的方法。關于這種現(xiàn)象的發(fā)生機制，有很多種觀點，有學者認為CPB導致非搏動灌注，血液稀釋，降溫，炎性介質的釋放等原因導致外周動脈舒張，從而引起這種變化［3］。而筆者的研究恰恰提示了外周阻力的下降。與此觀點相反，Tomo?ko［4］等則提出橈動脈直徑減小和收縮是這種現(xiàn)象的原因。Masaliro［5］等認為中心動脈富含彈性纖維，而外周動脈富含平滑肌細胞但血管順應性差，正是這種不同導致了此種現(xiàn)象的發(fā)生。更有人認為是手部的小動脈和小靜脈之間產生了分流而導致此種情況［6－7］。在本研究中，CI的上升和外周血管阻力的下降說明高排低阻狀態(tài)的存在，從側面說明了分流的可能性。在研究中A組患者的靜脈壓是偏高的，這說明此類患者橈動脈的壓力降低并不是低血容量所造成的。在研究中，有一例患者在CPB轉流開始后，出現(xiàn)不明原因的持續(xù)的難以糾正的低血壓，分兩次給予腎上腺素2 mg，CPB停機后橈動脈壓力55／ 40 mm Hg，而股動脈壓力是95／60 mm Hg。這提示了術中應用腎上腺素有可能導致橈動脈壓力與主動脈壓力的逆轉，此類情況也有相似的報道［8］。這種情況下，應以股動脈壓力為準。

4 結 論

心臟手術CPB后早期，有些患者的橈動脈壓力低估了中心動脈的壓力，而股動脈壓力更能反映中心動脈的壓力。

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The changes of femoral and radial artery pressure before and after cardiopulmo?nary bypass in heart operation

Guo Xiao－gang，Cao Zhong－ming，Wei Huang，Chai Yun－fei，Wang Sheng
Department of anesthesia，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Science，Institute of Guangdong Provincial Heart Disease，Guang Zhou 510080，China

Objective To evaluate the difference between femoral and radial artery pressure associated with cardiopulmonary by?pass（CPB）.Methods The pressure of femoral and radial artery，cardiac output，systemic vascular resistance index，centre vein pres?sure in 50 patients were monitored during heart operation with CPB at different time points.Results There was no statistically difference between the femoral and radial aretery pressure before CPB，but at the early time after CPB，the radial artery pressure was lower than femoral artery pressure over 10 mmHg in 7 patients.Conclusion During the early time after CPB，the radial artery pressure maybe de?value the centre pressure in some patients，and at this time，the femoral artery pressure can reflect the centre pressure more accurately.

Cardiopulmonary bypass；Femoral artery pressure；Radial artery pressure由于橈動脈穿刺簡單、易行和較少的并發(fā)癥，在世界各個國家，橈動脈均作為心臟手術有創(chuàng)血壓監(jiān)測的首選。通常情況下，平均動脈壓從主動脈根部到橈動脈是基本相等的，但在實際工作中，筆者經常會發(fā)現(xiàn)在體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）停機早期，有些患者橈動脈平均壓數(shù)值明顯小于主動脈根部和股動脈的壓力，不能準確反映中心動脈壓力，干擾了對病情的判斷和處理。本研究的目的是初步觀察此種情況的發(fā)生比例、持續(xù)時間并探討其發(fā)生的可能機制。

2014?02?26）

2014?06?12）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.03.15

廣東省科技計劃（2011B031800005）

510080，廣州，廣東省人民醫(yī)院，廣東心血管病研究所麻醉科