鹽酸氨溴索霧化吸入預(yù)防嬰幼兒體外循環(huán)圍術(shù)期肺損傷的研究

金 艷，趙 堃，陳 敏，鄭 霄，崔 勤

·臨床研究·

鹽酸氨溴索霧化吸入預(yù)防嬰幼兒體外循環(huán)圍術(shù)期肺損傷的研究

金 艷，趙 堃，陳 敏，鄭 霄，崔 勤

目的 探討圍術(shù)期鹽酸氨溴索霧化吸入對(duì)體外循環(huán)（CPB）手術(shù)嬰幼兒的肺保護(hù)作用。方法 選擇在西京醫(yī)院接受心臟手術(shù)的300例嬰幼兒，平均分為3組。對(duì)照組：術(shù)前不給予任何霧化吸入治療；常規(guī)霧化組：術(shù)前3天給予傳統(tǒng)霧化吸入；鹽酸氨溴索霧化組：術(shù)前3天給予鹽酸氨溴索注射液霧化吸入，術(shù)后常規(guī)靜脈注射鹽酸氨溴索注射液。結(jié)果 三組嬰幼兒術(shù)前一般資料、CPB時(shí)間及主動(dòng)脈阻閉時(shí)間無(wú)差異。三組嬰幼兒呼吸力學(xué)指標(biāo)在CPB后均出現(xiàn)改變，表現(xiàn)為肺順應(yīng)性的下降、平臺(tái)壓及氣道阻力升高。其中對(duì)照組變化最大，表現(xiàn)為肺靜態(tài)順應(yīng)性（Cstat）較術(shù)前顯著下降（P＜0.05），氣道阻力（R）顯著升高（P＜0.05）。常規(guī)霧化組上述改變較小。鹽酸氨溴索霧化組術(shù)后的Cstat及R較術(shù)前無(wú)顯著性變化。三組嬰幼兒血氧分壓／氧濃度（PaO2／FiO2）在CPB結(jié)束時(shí)顯著下降（P＜0.05～P＜0.01），而兩個(gè)霧化組術(shù)后PaO2／FiO2顯著高于對(duì)照組（P＜0.05～P＜0.01）。兩個(gè)霧化組嬰兒機(jī)械通氣時(shí)間及ICU時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05～P＜0.01）。而CPB術(shù)后鹽酸氨溴索霧化組的PaO2／FiO2、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU時(shí)間明顯優(yōu)于常規(guī)霧化組（P＜0.05）。結(jié)論 圍術(shù)期給予鹽酸氨溴索霧化吸入不僅改善CPB后嬰幼兒氧合狀態(tài)而且對(duì)呼吸功能有一定保護(hù)作用。

鹽酸氨溴索；超聲霧化；體外循環(huán)；心臟手術(shù)；嬰幼兒；肺保護(hù)

外科手術(shù)是治療先天性心臟病的主要手段，體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）則是大多數(shù)心臟手術(shù)的必需前提條件，有分析表明嬰幼兒CPB心內(nèi)直視手術(shù)時(shí)年齡越小病死率越高，主要是機(jī)械物理因素、肺缺血再灌注、CPB誘發(fā)的全身（系統(tǒng)）炎癥反應(yīng)綜合征（systerm inflammatory reaction syn?drome，SIRS）等多種因素可誘發(fā)急性肺損傷（acute lung injury，ALI）［1－3］，對(duì)于先天性心臟病患兒而言，心臟手術(shù)后ALI發(fā)生率＞2%，死亡率高達(dá)15%～50%［4－5］。為了減少CPB術(shù)后ALI的發(fā)生，筆者進(jìn)行了術(shù)前鹽酸氨溴索霧化吸入，結(jié)合術(shù)后靜脈輸注鹽酸氨溴索預(yù)防嬰兒CPB圍術(shù)期肺損傷的臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選擇2010年11月至2012年10月在西京醫(yī)院接受心臟手術(shù)的300例嬰兒，男178例，女122例，平均年齡（6.25±2.11）月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①疾?。涸\斷明確的左向右分流型簡(jiǎn)單的先天性心臟病患兒；②年齡：＜1歲；③其監(jiān)護(hù)人愿意接受臨床試驗(yàn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心衰及其它臟器疾患；②紫紺型先天性心臟病或術(shù)前合并肺炎；③有藥物過(guò)敏史；④入選后發(fā)現(xiàn)不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病例。對(duì)符合研究條件的300例嬰兒采用完全隨機(jī)分組法、對(duì)照、雙盲原則分成一個(gè)實(shí)驗(yàn)組和兩個(gè)對(duì)照組，共分為3組，各組病例均為100例。

1.2 研究方法 對(duì)照組：術(shù)前不給予任何霧化吸入治療；常規(guī)霧化組：術(shù)前3天給予傳統(tǒng)霧化吸入，硫酸慶大霉素4萬(wàn)U（國(guó)藥準(zhǔn)字H41023678；安陽(yáng)九州藥業(yè)有限責(zé)任公司）、地塞米松2 mg（國(guó)藥準(zhǔn)字H37021969；辰欣藥業(yè)股份有限公司）和注射用糜蛋白酶2 000 U（國(guó)藥準(zhǔn)字H11022351；北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司）加生理鹽水10 ml，2次／d。鹽酸氨溴索霧化組：術(shù)前3天給予霧化吸入，鹽酸氨溴索15 mg（國(guó)藥準(zhǔn)字J20080083；上海勃林格殷翰藥業(yè)有限公司）加生理鹽水10 ml入霧化吸入器（寶雞德?tīng)栣t(yī)療器械制造有限公司）的霧化杯內(nèi)，以5 L／min的氧流量驅(qū)動(dòng)藥液噴出形成氣霧，由患兒家屬將兒童霧化面罩置于患兒口鼻腔外持續(xù)進(jìn)行霧化吸入，2次／d；術(shù)后常規(guī)靜脈注射鹽酸氨溴索，4 mg／kg，3次／d。控制條件：在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中固定行霧化吸入的護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、灌注師及監(jiān)護(hù)醫(yī)師，術(shù)畢患兒入監(jiān)護(hù)室后，呼吸機(jī)輔助呼吸（PB840，美國(guó)），條件為：潮氣量10～12 ml／kg，頻率為24～26次／min，呼氣末正壓（PEEP）為3～5 mm Hg，氧濃度50%，適時(shí)用呼吸囊膨肺吸痰。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) ① 呼吸力學(xué)指標(biāo)：肺靜態(tài)順應(yīng)性（Cstat）、平臺(tái)壓（Plat）、氣道阻力（R），檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)為麻醉誘導(dǎo)后及術(shù)后20 min內(nèi)；②氧合與通氣功能指標(biāo)：動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈氧飽和度（SaO2）及術(shù)后1 h和氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）；③ 機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有參數(shù)均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx± s）表示，采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，兩組間均數(shù)采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)前和術(shù)中基本情況 三組患兒在病種、年齡、體重、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（ACC）及CPB時(shí)間等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。各組手術(shù)順利，無(wú)二次開(kāi)胸或合并嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡。

2.2 呼吸力學(xué)變化 盡管三組術(shù)前患兒呼吸力學(xué)指標(biāo)基本一致，但是經(jīng)過(guò)CPB后呼吸力學(xué)出現(xiàn)顯著變化，表現(xiàn)為Cstat的下降、Plat及R升高，見(jiàn)表2。

2.3 氧合功能變化 三組病例經(jīng)過(guò)CPB后由于高的吸入氧濃度，術(shù)后PaO2較術(shù)前顯著升高，氧合指標(biāo)顯著下降，見(jiàn)表3。

2.4 帶機(jī)及ICU時(shí)間比較 與對(duì)照組比較，常規(guī)霧化組和鹽酸氨溴索霧化組患兒術(shù)后帶機(jī)時(shí)間和ICU時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.01）見(jiàn)表4。

3 討 論

3.1 鹽酸氨溴索霧化吸入對(duì)患兒呼吸力學(xué)、氧合功能的影響 目前認(rèn)為嬰幼兒CPB術(shù)后呼吸功能的改變主要由肺血管滲透性增加及肺表面活性物質(zhì)（PS）減少所致。CPB過(guò)程中肺臟出現(xiàn)缺血再灌注損傷，可導(dǎo)致肺血管損傷，肺微血管通透性增加；本研究表明CPB對(duì)呼吸力學(xué)的影響主要表現(xiàn)為肺順應(yīng)性下降、氣道壓及氣道阻力升高。有研究發(fā)現(xiàn)CPB中存在有毒性的氧自由基形成，同時(shí)CPB可抑制肺表面活性物質(zhì)的合成并降低其活性，加速氧化應(yīng)激，從而導(dǎo)致肺泡張力增加、順應(yīng)性下降，使術(shù)后易于產(chǎn)生肺不張，進(jìn)而導(dǎo)致正常肺泡與不張肺泡間剪切力增加，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致ALI或急性呼吸窘迫綜合征［2－3］。盡管近年來(lái)麻醉、心肌保護(hù)、手術(shù)技術(shù)和術(shù)后監(jiān)護(hù)都有進(jìn)步，但ALI仍是嬰幼兒心臟手術(shù)后死亡的重要原因。

表1 患兒術(shù)前基本資料（n＝100，±s）

表1 患兒術(shù)前基本資料（n＝100，±s）

組別 男／女（例） 年齡（月） 體重（kg） CPB時(shí)間（min） ACC時(shí)間（min）對(duì)照組 55／44 6.36±2.52 6.17±1.84 52.11±15.65 12.59±5.47常規(guī)霧化組 64／36 6.18±2.43 6.51±2.05 56.42±17.33 14.51±8.22鹽酸氨溴索霧化組 59／42 6.15±2.22 6.46±2.55 54.35±14.54 13.78±6.57

表2 CPB后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（n＝100，±s）

表2 CPB后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（n＝100，±s）

注：與基礎(chǔ)值比較，＃P＜0.05，＃＃p＜0.01；與對(duì)照組比較?P＜0.05，??P＜0.01；與常規(guī)霧化組比較，＆P＜0.05，＆＆P＜0.01。

Cstat（ml／cnH2O）Plat（cmH2O）R［cmH2O／（L·s）］組別 基礎(chǔ)值 術(shù)后1 h 基礎(chǔ)值 術(shù)后1 h 基礎(chǔ)值 術(shù)后1 h對(duì)照組 9.51±2.55 7.38±3.69＃＃ 14.11±3.68 16.47±5.29＃ 33.66±6.84 43.86±12.54＃常規(guī)霧化組 9.46±3.52 7.89±4.37＃ 14.00±5.12 17.22±4.94＃ 34.58±7.51 41.23±7.65＃鹽酸氨溴索霧化組 9.33±4.11 9.22±4.23??＆ 13.86±4.53 14.91±3.68?＆＆ 33.69±6.99 37.28±5.47??

表3 不同時(shí)間點(diǎn)氧合指標(biāo)比較（n＝100，±s）

表3 不同時(shí)間點(diǎn)氧合指標(biāo)比較（n＝100，±s）

注：與基礎(chǔ)值比較，＃P＜0.05，＃＃P＜0.01；與對(duì)照組比較?P＜0.05，??P＜0.01。

CPB前CPB后1 h組別SaO2（%） PaO2（mm Hg） PaO2／FiO2SaO2（%） PaO2（mm Hg） PaO2／FiO2對(duì)照組 95.11±2.13 89.95±4.68 428±25 97.77±12.25 240±34＃＃ 300±26＃＃常規(guī)霧化組 95.68±4.21 88.68±2.69 422±42 99.24±21.32 270±44?＃＃ 337±45?＃＃鹽酸氨溴索霧化組 94.17±5.43 85.62±2.47 407±22 99.85±23.69 295±51??＃＃ 368±25??＃

表4 各組患兒帶機(jī)及ICU時(shí)間（n＝100，±s）

表4 各組患兒帶機(jī)及ICU時(shí)間（n＝100，±s）

注：與對(duì)照組比較?P＜0.01。

組別 帶機(jī)時(shí)間（h） ICU時(shí)間（d）對(duì)照組 26.7±2.55 3.79±0.22常規(guī)霧化組 18.4±1.54? 2.93±0.87?鹽酸氨溴索霧化組 15.6±1.78? 2.41±0.14??

鹽酸氨溴索是一種較新的黏液溶解劑，近年來(lái)其對(duì)呼吸系統(tǒng)的保護(hù)作用倍受關(guān)注，它具有溶解黏液、抗氧化和抗炎成分，并可促進(jìn)表面活性物質(zhì)生成、減輕氧化應(yīng)激對(duì)脂類的損害［4］。鹽酸氨溴索還能刺激呼吸道界面活性劑的形成，調(diào)節(jié)漿液性與黏液性物質(zhì)的分泌，可同時(shí)改進(jìn)呼吸道纖毛區(qū)與無(wú)纖毛區(qū)的消除作用，降低痰液及纖毛的黏著力，與其它黏液溶解劑相比，它可使黏液容易從肺泡和支氣管壁解離下來(lái)，使痰液易于排出外，還可促進(jìn)Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞生成肺表面活性物質(zhì)。已有研究表明術(shù)后使用鹽酸氨溴索對(duì)ALI有保護(hù)作用，而鹽酸氨溴索用于預(yù)防CPB后嬰幼兒肺損傷研究較少，聶磊、劉一騏等［8］研究表明CPB術(shù)前靜脈應(yīng)用小劑量鹽酸氨溴索可以通過(guò)減少氧自由基的產(chǎn)生，減輕CPB術(shù)后的肺再灌注損傷。但有關(guān)鹽酸氨溴索在 CPB術(shù)前的最佳用量、應(yīng)用時(shí)期和用藥途徑等問(wèn)題還需進(jìn)一步的研究。

3.2 鹽酸氨溴索霧化吸入可縮短帶機(jī)時(shí)間和ICU時(shí)間 霧化吸入是臨床上較好的物理與化學(xué)治療相結(jié)合的祛痰消炎手段，具有簡(jiǎn)單易行、安全性高、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)［6］，現(xiàn)已作為大部分胸部手術(shù)患者的常規(guī)護(hù)理措施之一，它可以潤(rùn)滑氣道，稀釋呼吸道分泌物，從而有利于痰液排出，可明顯減少術(shù)后胸部并發(fā)癥［7］。靜脈輸注鹽酸氨溴索作用于全身，靶器官藥物濃度相對(duì)較低，且有可能出現(xiàn)全身過(guò)敏癥狀，而霧化吸入則通過(guò)高速氣流將鹽酸氨溴索激發(fā)為微?；蜢F粒，隨著患兒吸氣進(jìn)入呼吸道深部，用量少，局部濃度高，既增加了藥物的生物利用度，又恢復(fù)了氣道黏液保護(hù)層，隔離外界刺激。目前廣泛采用的霧化吸入液配制的藥物是慶大霉素，糜蛋白酶，因痰中的Ca2＋、Mg2＋及膿液中的酸性和厭氧環(huán)境而影響氨基糖甙類藥物的抗菌活性，故此類藥物用于霧化吸入的療效有一定局限性，而且局部應(yīng)用抗生素易引起細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。筆者的研究表明術(shù)前即開(kāi)始應(yīng)用鹽酸氨溴索霧化吸入可以減輕CPB后呼吸力學(xué)不良改變，配合術(shù)后靜滴方式繼續(xù)應(yīng)用鹽酸氨溴索霧化治療，更加有益于患兒術(shù)后氣道管理，有助于肺順應(yīng)性恢復(fù)，氣道壓及肺阻力的下降，促進(jìn)患兒自主呼吸功能恢復(fù)，縮短帶機(jī)時(shí)間及ICU治療時(shí)間。

3.3 護(hù)理方面需注意的問(wèn)題 ①霧化吸入時(shí)，護(hù)理人員必須專人操作，霧化量適中，患兒可取半坐臥式，讓患兒斜靠在家長(zhǎng)左臂彎處，家長(zhǎng)右手持霧化面罩同時(shí)經(jīng)口腔和鼻腔進(jìn)行霧化吸入。② 注意患兒口腔清潔，預(yù)防口腔感染。使用過(guò)的霧化器進(jìn)行清水沖洗干凈后放置，再次使用前應(yīng)用含氯消毒劑（有效濃度1 000 mg／L）浸泡30 min，處理后的霧化吸入器經(jīng)清洗后給患兒使用。③霧化吸入結(jié)束后，嚴(yán)密觀察患兒呼吸癥狀與體征，及時(shí)給予拍背、吸痰等呼吸道護(hù)理措施，可明顯改善患兒呼吸功能，減少術(shù)后胸部并發(fā)癥。④ 護(hù)理工作中需注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免血液細(xì)菌感染，吸痰時(shí)操作要求正規(guī)并盡量輕柔，減少氣道損傷，以最大限度發(fā)揮鹽酸氨溴索的呼吸道保護(hù)作用。

針對(duì)需進(jìn)行CPB的嬰幼兒，圍術(shù)期給予鹽酸氨溴索霧化，配合術(shù)后適量鹽酸氨溴索靜脈注射可明顯保護(hù)其呼吸功能，在嬰幼兒CPB術(shù)后呼吸功能保護(hù)方面值得推廣。

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Research on prevention of perioperative lung injury for infant patients with car?diopulmonary bypass by ambroxol hydrochloride preoperative atomization

Jin Yan，Zhao Kun，Chen Min，Zheng Xiao，Cui Qin
Department of Cardiovascular Surgery，Xijing Hospital，the Fourth Military Medical University，shaanxi Xi＇an，710032，China

Cui Qin，Email：13809186551＠126.com

Objective To explore prevention of preoperative atomization ambroxol hydrochloride injection on perioperative lung injury in infant patients with cardiopulmonary bypass（CPB）.Methods From November 2010 to October 2012，300 infants un?dergoing cardiac surgery in our hospital were randomly divided into three groups（100 cases in each group）.Group 1（control group）：none atomization inhalation therapy were applied；group 2（conventional atomization group）：traditional atomization inhalation was ap?plied（twice／d）3 days before operation；group 3（ambroxol hydrochloride group）：ambroxol hydrochloride atomization inhalation 3 days before operation followed with ambroxol hydrochloride intravenous injection after operation was applied.The respiratory mechanics index，oxygenated index and mechanical ventilation time and intensive care unit（ICU）time of patients in the 3 group were observed.Results There was no significant difference in the preoperative general information，CPB time and aortic clamping time in three groups.But after CPB，the respiratory mechanics index in three groups had a significant change，such as decrease of pulmonary compli?ance and increase of platform pressure and airway resistance.These changes were more obvious in the control group，in which，the lung static compliance（Cstat）decreased from 9.51±2.55 to 7.38±3.69（P＜0.05），and the airway resistance（R）raised from 33.66±6.84 to 43.86±12.54（P＜0.05），while those were not obviously in the other two groups，especially in the group 3.PaO2／FiO2in three groups after CPB were dropped significantly（P＜0.05～P＜0.01），but it was higher in the atomization group than that in the control group（P＜0.05）.The mechanical ventilation time and ICU time of infants in both atomization groups were significantly shorter thanthat in group 1（P＜0.05～P＜0.01）.Conclusion The results suggest that perioperative，especially preoperative，application of am?broxol hydrochloride injection atomization may prevent lung injury in infant patients with cardiopulmonary bypass.

Ambroxol hydrochloride injection；Ultrasonic atomizatio；Cardiopulmonary bypass；Cardiac surgery；Infant；Lung protection

2013?10?21）

2014?02?18）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.03.09

陜西省社會(huì)發(fā)展攻關(guān)項(xiàng)目資助（2012K16－05－06）

710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科（金 艷、趙 堃、鄭 霄、崔 勤）；麻醉科（陳 敏）

崔勤，E－mail：13809186551＠126.com