134例賁門息肉患者內(nèi)鏡及病理特征研究

孫成都，范開春，郭明洲，王永華

解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100853

胃賁門部由于其特殊解剖位置、生理功能及相關(guān)病理生理機(jī)制，成為胃食管反流病、胃食管結(jié)合部腫瘤等疾病的研究熱點(diǎn)。賁門息肉在臨床上并不少見，但是對(duì)于其研究不多。因此，我們對(duì)2012年－2013年在解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查診斷為賁門息肉且均有完整內(nèi)鏡及病理資料的134例患者進(jìn)行了回顧性研究。

1 資料與方法

1．1 一般資料 通過檢索內(nèi)鏡中心數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，獲取2012年－2013年胃鏡診斷為賁門息肉患者，共194例次/178人，同時(shí)取活檢或鏡下切除標(biāo)本送病理組織學(xué)檢查的患者，共141例次/137人。納入此次研究共134例次/134人，其中單發(fā)128例，多發(fā)6例(均為2個(gè))，共計(jì)140枚息肉。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)內(nèi)鏡和(或)病理資料不完整者;(2)同一患者多次檢查，取其中一次結(jié)果。

1．2 方法 患者檢查前，均完善相關(guān)檢查及化驗(yàn)。胃鏡檢查由消化內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師完成，使用奧林巴斯260系列電子胃鏡?；顧z或者手術(shù)切除標(biāo)本，經(jīng)甲醛固定，石蠟包埋，切片和常規(guī)HE染色，病理組織學(xué)檢查均由解放軍總醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)生完成。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，男女兩組年齡比較采用t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 賁門息肉的檢出率 解放軍總醫(yī)院2012年－2013年胃鏡檢查共41 989例次/35 930人，內(nèi)鏡診斷為胃賁門息肉194例次/178人。胃鏡診斷為賁門息肉患者占總檢查人數(shù)比例為0．495%?？梢娰S門息肉相對(duì)少見。

2．2 患者臨床特征 納入此次研究的134例患者，男71例，平均年齡(52．2±10．1)(30～83)歲，女63例，平均年齡(56．1±10．8)(29～80)歲。男女兩組年齡相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．0320)。兩組患者年齡段分組見表 1。男性患者 41～60歲占全體的69．0%，女性患者41～60歲占全體的57．1%。

2．3 內(nèi)鏡下特征 (1)息肉位置:齒狀線口側(cè)2 cm以內(nèi)未累及齒狀線7枚，齒狀線處105枚，齒狀線肛側(cè)2 cm以內(nèi)未累及齒狀線28枚。前壁32枚，后壁36枚，左側(cè)壁35枚，右側(cè)壁37枚;(2)息肉大小:＜1 cm 126枚，1～2 cm 11枚，＞2 cm 3枚;(3)息肉個(gè)數(shù):單發(fā)128例，多發(fā)6例(均為2個(gè));(4)息肉形態(tài):無蒂133枚，亞蒂5枚，有蒂2枚;(5)合并反流性食管炎31例，食管裂孔疝12例，賁門松弛29例，齒狀線上移9例，胃食管黏膜皺襞44例，Barrett’s食管2例，賁門炎13例，非萎縮性胃炎74例，萎縮性胃炎4例，幽門口黏膜皺襞36例，消化性潰瘍8例，胃息肉15例，膽汁反流2例，十二指腸球炎7例，殘胃炎1例，胃癌2例。

2．4 病理特征 (1)息肉分類:賁門腺癌2例，胃底腺息肉9例，增生性息肉123例(見圖1)。(2)2例賁門腺癌，第一例男性76歲，息肉位于齒狀線處右側(cè)壁，直徑約0．7 cm，病理報(bào)低分化腺癌，同時(shí)合并胃體潰瘍型胃癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌以及十二指腸球部幽門型黏膜慢性炎，部分腺體增生并重度不典型增生。另一例男性57歲，息肉位于齒狀線處后壁，大小約2 cm× 1．2 cm，向胃內(nèi)垂入，行黏膜下剝離術(shù)，病理示:中、低分化腺癌。(3)9例胃底腺息肉均位于齒狀線肛側(cè)，翻轉(zhuǎn)觀察賁門口周圍，多為直徑小于1 cm的圓形息肉樣隆起，均為柱狀上皮來源。

表1 134例賁門息肉患者年齡分布情況Tab 1 The age distribution of 134 patients w ith cardiac polyp

圖1 典型賁門息肉性病變內(nèi)鏡下形態(tài)及病理 A:增生性息肉;B:胃底腺息肉;C:腺癌;D:(賁門)鱗狀上皮及柱狀上皮黏膜慢性炎，局部鱗狀上皮基底層增生顯著(200×);E:(賁門)胃黏膜胃底腺息肉(200×);F:(賁門)胃隆起型中、低分化腺癌(200×)Fig 1 Endoscopic appearance of polyps at the cardiac(A，B，C)，corresponding pathologic pictures were shown(D，E，F(xiàn))A: hyperplastic polyp;B:fundic gland polyp;C:adenocarcinoma;D:(cardiac)chronic inflammation of squamous and columnar epithelial mucosa，with significant hyperplasia in the basal layer of topical squamous epithelial mucosa(200×);E:(cardiac)fundic gland polyp of gastric mucosa(200×);F:(cardiac)protruded type of moderately to poorly differentiated adenocarcinoma(200×)

2．5 123例賁門增生性息肉患者的病理和內(nèi)鏡特征

(1)組織來源:鱗狀上皮13例，柱狀上皮79例，鱗狀及柱狀上皮混合31例。(2)病理所見:黏膜慢性炎43例，慢性炎伴急性炎60例，合并腺瘤性增生1例，異型增生8例，腸化10例。(3)內(nèi)鏡下合并癥:合并反流性食管炎30例，食管裂孔疝11例，胃食管黏膜皺襞42例，Barrett’s食管1例，賁門炎12例，賁門松弛28例，齒狀線上移9例，非萎縮性胃炎69例，萎縮性胃炎4例，幽門口黏膜皺襞34例，消化性潰瘍8例，胃息肉14例，膽汁反流2例，十二指腸球炎7例，殘胃炎1例。

3 討論

賁門息肉在臨床上比較少見。國(guó)內(nèi)大樣本研究?jī)?nèi)鏡檢出賁門息肉約占總檢查例數(shù)的0．34%［1］。我們統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)2012年－2013年解放軍軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科門診內(nèi)鏡中心胃鏡檢查患者中，賁門息肉的檢出率為0．495%。男女性高發(fā)年齡段在41～60歲之間。賁門息肉是一組有不同病理類型構(gòu)成，如鱗狀上皮乳頭狀瘤、平滑肌瘤、Barrett’s食管相關(guān)的息肉狀異型增生、息肉狀癌、胃底腺息肉以及增生性息肉［2］。增生性息肉在病理組織學(xué)上是指胃表面產(chǎn)生黏蛋白的腺上皮細(xì)胞的炎性增生所形成的局限隆起性病變，如果炎性浸潤(rùn)很顯著的話，它們也可被稱作炎性息肉［3］。

我們研究發(fā)現(xiàn)134例賁門息肉樣病變中，位于齒狀線處，也就是鱗－柱狀上皮交界處(SCJ)的息肉最多見。賁門四壁均可發(fā)生，后壁和右側(cè)壁略多。以無蒂的單發(fā)＜1 cm息肉多見。同時(shí)病理結(jié)果提示賁門息肉是一組異質(zhì)性的疾病，包括了增生性息肉、胃底腺息肉和腺癌。其中增生性息肉123例，所占比例為91．8%;其次為胃底腺息肉9例，所占比例為6．7%;腺癌最少見，約占1．5%。有1例增生性息肉病理提示個(gè)別腺體成腺瘤樣增生。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，59例賁門息肉中增生性息肉54例，腺瘤性息肉5例，無并發(fā)癌變病例［4］。可見賁門息肉以增生性息肉最多見，但是有極少數(shù)息肉樣的賁門腺癌。有報(bào)道認(rèn)為胃食管結(jié)合部腺癌發(fā)病率逐年增加［5］，同時(shí)胃底腺息肉和增生性息肉有一定的癌變風(fēng)險(xiǎn)［6］。我們認(rèn)為對(duì)于賁門息肉不能掉以輕心，獲取病理組織學(xué)資料十分有必要。

由于納入研究的134例賁門息肉中，123例增生性息肉占了絕大多數(shù)。我們對(duì)其進(jìn)行單項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，賁門增生性息肉內(nèi)鏡多表現(xiàn)為位于食管胃黏膜皺襞的頂端息肉樣突起，正好處于SCJ的邊緣，黏膜顏色接近胃黏膜的顏色，息肉表面可有充血和水腫，其上放可見縱行食管糜爛。同時(shí)內(nèi)鏡下合并非萎縮性胃炎(56．1%)、胃食管黏膜皺襞(34．1%)、幽門口黏膜皺襞(27．6%)、反流性食管炎(24．4%)、賁門松弛(22．8%)等。病理檢查發(fā)現(xiàn)其組織學(xué)來源多樣，包括鱗狀上皮、柱狀上皮以及混合鱗柱狀上皮。其中來源于柱狀上皮最多見，約占64．2%，其次為鱗狀及柱狀上皮混合，約占25．2%，單純鱗狀上皮約占10．6%。Abraham等［7］研究27例胃食管結(jié)合部增生性息肉，發(fā)現(xiàn)80%組織學(xué)來源于賁門黏膜，17%來源于鱗狀上皮黏膜，混合型最少，約占3%。病理學(xué)檢查同時(shí)發(fā)現(xiàn)，123例增生性息肉中，發(fā)生癌變1例，異型增生8例，腸化10例，合并Barrett’s食管1例，說明其有一定的癌變傾向。同時(shí)134例賁門息肉病理檢查發(fā)現(xiàn)H．pylori感染10例，均為增生性息肉，胃內(nèi)其他部位活檢發(fā)現(xiàn)合并H．pylori感染25例，這些都提示增生性息肉和胃炎H．pylori感染及胃食管反流病可能相關(guān)。

賁門增生性息肉最早曾被稱為胃食管黏膜－息肉復(fù)合物，在鋇餐檢查中被發(fā)現(xiàn)，和胃食管反流病有關(guān)，又被稱作前哨息肉［8］。抗酸治療對(duì)賁門增生性息肉可能有效［9］。在兒童炎性胃食管息肉研究顯示，5個(gè)月蘭索拉唑治療有效［10］。

賁門增生性息肉的發(fā)病機(jī)制目前還不明確，有一個(gè)理論是黏膜對(duì)損傷的過度再生所致?？赡軐?dǎo)致黏膜損傷的因素有:(1)合并慢性胃炎及H．pylori感染，增生性息肉和H．pylori感染關(guān)系密切［11］。(2)胃食管黏膜皺襞作為胃向食管反流的通道，幽門口黏膜皺襞作為十二指腸向胃內(nèi)反流的通道，可能導(dǎo)致胃食管結(jié)合部的慢性化學(xué)性炎癥刺激。朱元民等［12］研究發(fā)現(xiàn)，胃息肉患者更多合并賁門口松馳、胃竇條狀黏膜充血及幽門口黏膜流入，提示與腸胃反流相關(guān)。(3)目前胃食管反流病發(fā)病機(jī)制中有一種“酸袋”理論，在胃食管結(jié)合部餐后高酸的區(qū)域，其pH值低于胃內(nèi)pH值。這樣的酸度會(huì)造成胃食管結(jié)合部黏膜的損傷［13］。

臨床上遇到賁門息肉樣病變時(shí)，需要注意觀察有無合并反流性食管炎、胃食管黏膜皺襞、賁門松弛等容易導(dǎo)致酸腐蝕的情況，同時(shí)結(jié)合患者有無燒心、反酸等癥狀，還需要注意有無慢性胃炎，尤其是H．pylori相關(guān)的胃炎表現(xiàn)。同時(shí)注意與胃底腺息肉、腺癌等疾病鑒別，建議常規(guī)取活檢病理檢查，對(duì)病理診斷有癌變、不典型增生以及息肉過大，建議積極干預(yù)，給予內(nèi)鏡下治療。對(duì)于小的增生性息肉有明顯胃食管反流病和慢性胃炎的患者，可先嘗試給予PPI及抗H．pylori治療。

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