卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)與病理

楊 梅 YANG Mei

郭順林 GUO Shunlin

雷軍強(qiáng) LEI Junqiang

殷 亮 YIN Liang

盧星如 LU Xingru

翟亞楠 ZHAI Yanan

卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)與病理

楊 梅 YANG Mei

郭順林 GUO Shunlin

雷軍強(qiáng) LEI Junqiang

殷 亮 YIN Liang

盧星如 LU Xingru

翟亞楠 ZHAI Yanan

目的卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤（OT）較少見，現(xiàn)探討卵巢OT的MRI表現(xiàn)及病理特征。資料與方法分析經(jīng)病理證實(shí)的30例OT患者的MRI表現(xiàn)，并與其病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，分析病灶大小、囊實(shí)性與腹水的相關(guān)性。結(jié)果MRI平掃病灶實(shí)體T1WI均呈等或稍低信號(hào)。T2WI表現(xiàn)為21例呈稍低信號(hào)夾雜少量高信號(hào)，2例呈高信號(hào)，7例呈高低混雜信號(hào)；增強(qiáng)早期病灶實(shí)性部分均輕度強(qiáng)化，延遲后強(qiáng)化程度增加。17例MRI見腹水，10例表現(xiàn)為少量盆腔積液。術(shù)中發(fā)現(xiàn)30例均有不等程度的腹水。腹水量與病灶大小無相關(guān)性（r=0.29, P＞0.05），腫瘤MRI囊性變與腹水程度亦無相關(guān)性（r=0.25, P＞0.05）。病理學(xué)細(xì)胞組成與病灶MRI表現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.67, P＞0.05）。結(jié)論OT在T2WI上呈低信號(hào)的特征及增強(qiáng)模式可以反映其病理特征，有一定的診斷特異性，有助于OT的診斷。

卵巢腫瘤；泡膜細(xì)胞瘤；磁共振成像；病理學(xué)，外科

卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤（ovarian thecoma, OT）屬于卵巢性索間質(zhì)腫瘤。Nocito等[1]認(rèn)為OT起源于卵巢髓質(zhì)，有分泌雌激素的功能，幾乎均為良性，極少為惡性。術(shù)前準(zhǔn)確診斷可以為治療方案的選擇提供依據(jù)。MRI可以清晰地顯示OT的大小、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系。本文回顧性分析30例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的OT患者的臨床資料，以加深對(duì)OT的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010-01～2013-08蘭州大學(xué)第一醫(yī)院和甘肅省婦幼保健院收治的經(jīng)MRI檢查、術(shù)后病理證實(shí)的30例OT患者，年齡18～70歲，中位年齡55歲，其中20歲以下1例（6.7%）。15例（50.0%）月經(jīng)紊亂、絕經(jīng)后陰道出血，6例（20.0%）腹痛、腹脹，8例（26.7%）體格檢查發(fā)現(xiàn)，1例腰椎間盤掃描發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊。5例有痛經(jīng)史。24例為絕經(jīng)后患者，1例為孕齡期患者，5例為絕經(jīng)前期患者。患者均行腫瘤標(biāo)志物檢測，MR掃描前均行B超檢查，報(bào)告均為附件區(qū)實(shí)性或囊實(shí)性腫塊。術(shù)中2例大網(wǎng)膜增厚，腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)并移位。20例伴腹盆腔積液，其中2例伴胸腔積液。12例CA125升高。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Avanto 1.5T MR掃描儀，8通道體部線圈。平掃序列包括橫斷面T1WI序列（TR 169 ms、TE 4.95 ms），橫斷面、矢狀面、冠狀面T2WI序列（TR 4660 ms、TE 96 ms），橫斷面T1WI、T2WI抑脂序列。21例行橫斷面T1WI抑脂序列增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑為釓噴替酸葡甲胺，用量為0.2 ml/kg。掃描層厚4 mm，層間距1.2 mm，視野22～26 cm，矩陣256×256，激勵(lì)次數(shù)4次。

1.3 圖像分析 30例均行腫瘤全切或次全切除術(shù)，切除病理組織分別由HE染色和免疫組化染色證實(shí)。所有影像資料由2名影像科副主任醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行分析，重點(diǎn)觀察病變部位、大小、形態(tài)和邊界，平掃信號(hào)特征及強(qiáng)化程度，有無分隔、囊變和腹水，并與病理組織進(jìn)行對(duì)照。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：平掃T2WI信號(hào)與子宮外層肌肉組織比較，等于子宮外層肌肉組織者為高信號(hào)。增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度等于子宮外層肌肉組織者為高度強(qiáng)化[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，腫瘤MR不同表現(xiàn)比較采用χ2檢驗(yàn)，腫瘤大小與腹水程度的相關(guān)性采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析，病灶取最大徑，腹水為術(shù)中吸凈后的全部腹水量，腫瘤囊實(shí)性與腹水的相關(guān)性采用Kendall等級(jí)相關(guān)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MR表現(xiàn) 病灶多呈圓形或類圓形，少數(shù)呈不規(guī)則狀，邊界清晰。30例平掃T1WI均呈等或稍低信號(hào)（圖1A）。T2WI示病灶實(shí)性部分呈明顯低信號(hào)（圖1B），其中21例呈稍低信號(hào)夾雜少量高信號(hào)；2例呈高信號(hào)，并見纖維分隔；7例呈高低混雜信號(hào)。增強(qiáng)早期病灶實(shí)性部分均輕度強(qiáng)化（圖1C），延遲后強(qiáng)化程度增加（圖1D）。1例動(dòng)態(tài)增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，實(shí)性部分強(qiáng)化與周圍血管一致。

圖1 女，55歲，右側(cè)卵巢OT。病灶位于子宮右前方，呈橢圓形，T1WI呈不均勻稍低信號(hào)（箭，A）；T2WI示病灶呈明顯低信號(hào)，低于了宮肌層，內(nèi)見高信號(hào)囊變區(qū)，子宮直腸陷窩內(nèi)可見高信號(hào)影（箭，B）；增強(qiáng)早期病灶輕度強(qiáng)化（箭，C）；增強(qiáng)后延遲掃描，病灶強(qiáng)化程度增加（箭，D）；索性細(xì)胞呈巢狀排列，部分胞質(zhì)淡染含脂質(zhì)樣改變，似泡膜細(xì)胞；間質(zhì)見鈣化及砂粒體形成，部分纖維組織玻璃樣變性（HE, ×100, E）

2.2 病理表現(xiàn) 30例OT均為良性，右側(cè)17例，左側(cè)13例；腫瘤直徑2.0～25 cm，平均（10±2）cm；呈圓形、類圓形或不規(guī)則形。2例邊界模糊，其中1例腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，1例病灶周圍炎性細(xì)胞浸潤。術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)5例合并單純子宮內(nèi)膜增生，2例合并腺上皮不典型增生，3例合并子宮肌瘤，1例合并子宮腺肌癥和巧克力囊腫，1例合并子宮內(nèi)膜癌。

30例OT包膜均完整，其中21例實(shí)性腫瘤切面呈灰黃或灰白色，內(nèi)部質(zhì)地致密，呈結(jié)節(jié)及編織狀。7例囊實(shí)性腫瘤見大小不等的囊性病變區(qū)，2例腫瘤囊性變明顯，近似囊性，邊緣見少許質(zhì)韌的實(shí)性成分。鏡下腫瘤細(xì)胞為梭形，細(xì)胞周圍有網(wǎng)狀纖維包繞，部分玻璃樣變、水腫（圖1E），核分裂象缺乏，偶見大的形態(tài)奇異的細(xì)胞核。卵巢髓質(zhì)受壓、萎縮，部分延伸到皮層。5例小灶性出血，7例點(diǎn)狀鈣化。10例卵泡膜細(xì)胞為主型（卵泡膜細(xì)胞成分＞80%），12例成纖維細(xì)胞為主型（成纖維細(xì)胞成分＞80%），8例混合型，與MRI表現(xiàn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.67, P＞0.05），見表1。

表1 30例OT的MRI表現(xiàn)與組織病理結(jié)果比較

2.3 病灶大小與腹水的相關(guān)性分析 17例MRI見腹水，10例表現(xiàn)為少量盆腔積液。術(shù)中發(fā)現(xiàn)30例均有不等程度的腹水，其中3例為大量腹水。腹水量與病灶大小無相關(guān)性（r=0.29, P＞0.05），腫瘤MRI囊性變與腹水程度亦無相關(guān)性（r=0.25, P＞0.05）。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) OT是起源于卵巢性索間質(zhì)組織的少見良性腫瘤，可以發(fā)生于任何年齡，青春期前發(fā)病罕見[3]。本組主要發(fā)生于絕經(jīng)期婦女，與以往文獻(xiàn)[4]報(bào)道一致。臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹等腫瘤壓迫癥狀，部分伴內(nèi)分泌癥狀，雌激素過高或男性化體征，并常引起子宮內(nèi)膜變化[5]。本組15例月經(jīng)周期異常、絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，10例合并雌激素刺激相關(guān)疾病。黃素化OT主要累及20～40歲人群[6]，易發(fā)生硬化性腹膜炎，臨床表現(xiàn)為腹脹、伴慢性腸梗阻癥狀或急腹癥，本組中無此類腫瘤。

3.2 MRI表現(xiàn) OT的MRI表現(xiàn)具有特征性，腫瘤體積較大，常為單側(cè)。本組15例直徑5～10 cm，12例＞10 cm；形態(tài)多呈圓形、類圓形，少數(shù)呈不規(guī)則形；邊界清晰，腫瘤較小時(shí)信號(hào)均勻，與子宮肌層相似，較大時(shí)可出現(xiàn)囊性信號(hào)。本組T1WI均呈稍低或等信號(hào)，T2WI腫瘤實(shí)性部分多呈明顯低信號(hào)，2例以高信號(hào)為主；部分體積較大的腫瘤內(nèi)有壞死囊變，T2WI表現(xiàn)為稍低信號(hào)夾雜少量結(jié)節(jié)狀、云絮狀高信號(hào)，抑脂T2WI序列改變明顯，增強(qiáng)后早期病灶實(shí)性部分多為輕度強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化程度略增加呈緩慢漸進(jìn)性輕度強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道的輕度延遲強(qiáng)化方式一致[7]。本組1例動(dòng)態(tài)增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，實(shí)性部分強(qiáng)化程度與周圍血管一致，可能是因?yàn)槟[瘤較大需要更多的血管提供營養(yǎng)，而腫瘤內(nèi)部有大量纖維組織且排列緊密，攜帶對(duì)比劑的血液不能很快擴(kuò)散所致[2]。此種表現(xiàn)在其他卵巢腫瘤中少見，是否為OT的特征性表現(xiàn)還需要加大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。OT的激素分泌功能常產(chǎn)生與雌激素刺激相關(guān)的疾病，本組1例合并子宮內(nèi)膜癌。文獻(xiàn)報(bào)道激素分泌引起子宮內(nèi)膜增生的患者中，30%的患者發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺癌[4]。Aboud[8]報(bào)道17例OT中2例合并子宮內(nèi)膜腺癌，7例合并子宮內(nèi)膜增生。因此，雖然OT是良性的，但多合并惡性并發(fā)癥，應(yīng)擇期手術(shù)切除。

3.3 MRI表現(xiàn)與病理對(duì)照 OT常覆有包膜、表面光滑，質(zhì)地較硬，MRI示腫塊邊界清晰，病灶周圍慢性炎性細(xì)胞浸潤或腫塊發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)邊緣模糊，與周邊組織結(jié)構(gòu)分界不清。腫瘤多伴不同程度的囊性變，部分實(shí)質(zhì)內(nèi)見小灶性出血灶。MRI所示的囊變或壞死區(qū)與大體病理所見基本一致，囊變壞死較完全者，腫瘤實(shí)性成分幾乎消失，MRI易誤診為囊性病變。OT出血少見，但腫瘤較大、生長活躍時(shí)可見出血灶，本組中5例見小灶性出血，但MRI未觀察到明確的出血信號(hào)，可能與出血灶范圍較小或MRI的容積效應(yīng)掩蓋有關(guān)。鏡下腫瘤細(xì)胞被大量膠原纖維分隔、包繞，膠原纖維含水分少，T2WI呈較低信號(hào)，但本組MRI信號(hào)變化與腫瘤細(xì)胞組成無相關(guān)性，可能與樣本量較少，或腫瘤變性有關(guān)。MRI對(duì)病灶鈣化的檢出不如CT或超聲敏感，本組術(shù)后病理7例見點(diǎn)狀鈣化，而MRI無此表現(xiàn)。

腹水是OT較常見的合并癥，本組術(shù)中所見與MRI表現(xiàn)不一致，可能與MRI對(duì)少量腹水不敏感有關(guān)。Takemori等[9]報(bào)道病灶直徑＞5 cm時(shí)，約50%合并腹水，1%～3%合并胸腹水（Meigs綜合征）。Meigs綜合征的發(fā)生可能與腫瘤表面分泌的液體大于腹膜的重吸收能力有關(guān)，也可能與腫瘤壓迫局部淋巴管、靜脈，回流受阻或腫瘤釋放血管活性物質(zhì)有關(guān)[10]。本組與張靜等[11]的研究結(jié)果相似，腫瘤大小與腹水無相關(guān)性。汪龍霞等[12]認(rèn)為腹水量與腫瘤大小密切相關(guān)，大量腹水見于最大徑＞10 cm的腫瘤，腫瘤＞5 cm者無腹水。一般卵巢腫瘤出現(xiàn)胸水提示預(yù)后不良，而OT伴發(fā)的胸水，當(dāng)原發(fā)腫瘤切除后，胸水無需治療可以自行吸收。

3.4 鑒別診斷 OT以實(shí)體為主時(shí)需與漿膜下子宮肌瘤、纖維瘤、卵巢上皮惡性腫瘤相鑒別，當(dāng)病灶出現(xiàn)囊性變或發(fā)生出血、鈣化時(shí)需與囊性畸胎瘤、漿液性或黏液性囊腺瘤/癌等相鑒別。①子宮肌瘤發(fā)病年齡較OT年輕，無分泌激素功能，增強(qiáng)掃描時(shí)子宮肌瘤與子宮肌層基本同步呈快進(jìn)型強(qiáng)化，?？梢娏骺盏墓┭?jiǎng)用}[13]，若肌瘤強(qiáng)化不明顯則兩者鑒別困難；單純的子宮漿膜下肌瘤或闊韌帶肌瘤通常不合并腹水。OT的CT診斷可以通過觀察卵巢靜脈的連續(xù)性顯示判斷腫塊的來源，若卵巢靜脈連續(xù)顯示，其下端位于腫塊的外緣或血管包繞腫塊的外緣，并可見血管分支進(jìn)入腫塊內(nèi)，可以判定腫塊來源于卵巢[14,15]。②纖維瘤和顆粒細(xì)胞瘤與OT的鑒別較困難，需要病理診斷輔助鑒別。纖維瘤多無臨床癥狀，發(fā)生率較OT低，質(zhì)地較堅(jiān)硬。③卵巢癌多為雙側(cè)腫塊，生長迅速，形態(tài)不規(guī)則，無包膜，邊界不清，伴大量腹水，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，并可見增粗的紆曲血管，卵巢癌出現(xiàn)腹腔積液時(shí)多同時(shí)出現(xiàn)腹膜種植轉(zhuǎn)移征象。④卵巢囊性畸胎瘤含有脂肪、軟組織、牙齒、鈣化和骨骼等多種成分，少數(shù)出現(xiàn)脂肪液平面，可以與OT相鑒別。⑤漿液性或黏液性囊腺瘤常表現(xiàn)為單房或多房較大的囊性病灶，可伴有乳頭形成，可以與OT鑒別。

總之，OT的MRI表現(xiàn)有一定的特征性，結(jié)合患者年齡、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有助于診斷，但確診仍需要病理學(xué)及免疫組化檢查。本組為回顧性研究，采用現(xiàn)有病理切片進(jìn)行分析，在反映整個(gè)腫瘤的細(xì)胞組成時(shí)，可能存在一定的偏倚。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI可以依據(jù)時(shí)間-信號(hào)曲線類型及量化參數(shù)的分析，反映腫瘤微血管的生成及通透性等血流動(dòng)力學(xué)信息，增強(qiáng)MRI與常規(guī)形態(tài)學(xué)征象結(jié)合可以提高卵巢病變的診斷符合率，對(duì)卵巢良性腫瘤的定性診斷也有重要意義。

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（責(zé)任編輯 唐 潔）

MRI Findings and Pathology Features of Ovarian Thecoma

PurposeTo investigate the MRI findings and pathologic features of uncommon ovarian thecoma (OT).Materials and MethodsMRI fndings of 30 patients with OT confirmed by surgery and pathology were retrospectively reviewed, and the results were compared with pathologic findings. Correlation of tumor size and solid cystic with ascites was analyzed.ResultsAll the tumors presented iso- or hypointense signal intensity on T1WI. On T2WI, 21 cases showed slight hypointense with patchy hyperintensity signal intensity in the lesions, two cases showed hyperintense and seven cases showed hypointensity mixed with hyperintensity. After contrast enhanced, most lesions displayed mild early enhancement with slightly progressive enhancement on the delayed phase. Ascites was seen in 17 cases on MRI. Small amount of pleural effusion in the pelvis was seen in 10 cases. During operation, 30 cases had varying degree of ascites. The amounts of ascites was not statistic correlated with the lesion size (r=0.29, P＞0.05), neither with tumor cystic degeneration (r=0.25, P＞0.05). There was no statistical difference between cellular composition and MRI fndings (χ2=0.67, P＞0.05).ConclusionHypointensity on T2WI and progressive enhancement pattern indicate pathologic characteristics of OT, which is helpful in the diagnosis of OT.

Ovarian neoplasms; Thecoma; Magnetic resonance imaging; Pathology, surgical

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院放射科 甘肅蘭州730000

郭順林

Department of Radiology, the First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730000, China

Address Correspondence to: GUO Shunlin

E-mail: guoshunlin@msn.com

R737.31；R445.2

2013-10-15

修回日期：2014-03-31

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第4期：285-288

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(4): 285-288

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.04.012