835例多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)及救治探討

李 意，李新志，吳志強(qiáng)，謝德平，朱 蕾

（三峽大學(xué)仁和醫(yī)院骨科，湖北宜昌443001）

隨著全球各行各業(yè)的快速發(fā)展，創(chuàng)傷已成為嚴(yán)重危害人民生命健康的主要因素之一。在發(fā)達(dá)國(guó)家創(chuàng)傷所導(dǎo)致的死亡人數(shù)、死亡比例居高不下，目前創(chuàng)傷死亡率在發(fā)展中國(guó)家也呈明顯上升趨勢(shì)，特別是在40歲以下的人群中[1]。創(chuàng)傷尤其是多發(fā)性創(chuàng)傷由于其病情復(fù)雜、變化迅速、失血量多，常伴有失血性休克、呼吸衰竭、多器官功能障礙綜合征（MODS）等并發(fā)癥，使得急救工作變得更加困難，如果處理不當(dāng)或者搶救不及時(shí)就可能危及創(chuàng)傷患者的生命。因此，院前急救醫(yī)務(wù)工作人員快速到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)采取及時(shí)有效的搶救措施是降低創(chuàng)傷患者的死亡率和致殘率的關(guān)鍵。本文通過(guò)對(duì)835例多發(fā)傷患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，旨在了解多發(fā)傷發(fā)生的規(guī)律和臨床特點(diǎn)，以便于進(jìn)一步探討對(duì)多發(fā)傷的急救治療、預(yù)后預(yù)測(cè)及其防護(hù)措施的執(zhí)行提供科學(xué)的理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2008年1月到2012年1月通過(guò)本院急診科出動(dòng)“120”接診的多發(fā)傷患者835例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位同時(shí)或者相繼發(fā)生創(chuàng)傷；（2）各部位傷中至少有一處較嚴(yán)重，即使單獨(dú)存在也可威脅患者的生命；（3）各個(gè)部位創(chuàng)傷中均為機(jī)械因素造成[2]。上述資料中，不包括在此期間內(nèi)發(fā)生的大型突發(fā)事件；“120”救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)未見(jiàn)患者、中途返回以及轉(zhuǎn)院患者的出診資料；對(duì)于病歷缺失、不完整的資料（缺失項(xiàng)大于3項(xiàng)）予以篩除。

1.2 方法

1.2.1 制作調(diào)查表 本調(diào)查表的設(shè)計(jì)參照北京大學(xué)交通中心發(fā)行的《嚴(yán)重創(chuàng)傷救治規(guī)范的研究與推廣》項(xiàng)目實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）中的數(shù)據(jù)采集表，具有良好的信度和效度。

1.2.2 調(diào)查方法 對(duì)調(diào)查員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，收集并統(tǒng)計(jì)調(diào)查表，將數(shù)據(jù)輸入電腦數(shù)據(jù)庫(kù)（Microsoft Excel），調(diào)查表的錄入采用平行雙錄入的方式完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用±s表示，采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析，差別的顯著性用t（t＇）檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，835例院前急救多發(fā)傷患者中男性創(chuàng)傷患者為640例，女性患者為195例，男女比值為3.28∶1.00，男性與女性多發(fā)傷患者的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；多發(fā)傷患者平均年齡為42.30歲。按上述年齡段分為9個(gè)區(qū)間，多發(fā)傷例數(shù)分別為1～10歲12例、11～20歲35例、21～30歲143例、31～40歲192例、41～50歲215例、51～60歲144例、61～70歲60例、71～80歲26例、≥81歲8例，可見(jiàn)多發(fā)傷高發(fā)年齡段為31～50歲（407例，占48.74%）。

2.2 時(shí)間分布 多發(fā)傷患者按年份分布依次為2008年169例、2009年206例、2010年233例、2011年227例；月份分布中以8、9、11月份接診的多發(fā)傷患者居多，整體上以下半年比上半年多；星期分布中以星期天多發(fā)傷患者例數(shù)居多（128例，占15.33%）；全天時(shí)間中以18：00～20：00多發(fā)傷患者例數(shù)居多（131例，占15.69%）。

2.3 致傷原因分布 835例多發(fā)傷患者中致傷原因居前3位的是交通事故（613例，占73.41%）、高處墜落傷（106例，占12.69%）、摔傷（56例，占6.71%）。從以上可看出交通事故所致多發(fā)傷發(fā)生率最高，交通事故按年份分布依次為2008年118例 （69.82%）、2009年154 例 （74.76%）、2010年174 例（74.68%）、2011年167例（73.57%）；2010年交通事故所致多發(fā)傷發(fā)生率最高，而2011年雖然交通事故所致創(chuàng)傷患者例數(shù)（625例）高于往年，但是因交通事故所致多發(fā)傷的例數(shù)較2010年有所減少，見(jiàn)表1。

表1 交通事故所致“120”急救多發(fā)傷患者的分布情況

2.4 結(jié)局、死亡時(shí)間及創(chuàng)傷部位分布 在院前急救835例多發(fā)傷患者中，81例患者回院后搶救失敗死亡，754例行住院治療；754例住院多發(fā)傷患者中50例患者住院救治過(guò)程中死亡，故總體上來(lái)看多發(fā)傷患者死亡人數(shù)為131例（男105例、女26例，男女比例4.04∶1.00，平均年齡43.64歲），死亡率為15.69%。131例死亡多發(fā)傷患者年代分布依次為2008年（30例）、2009年（35例）、2010年（33例）、2011年（33例），多發(fā)傷死亡發(fā)生例數(shù)最高的時(shí)段為18：00～20：00（25例，19.08%）。住院多發(fā)傷患者涉及的創(chuàng)傷部位分布位居前三位的分別為胸部（487例）、頭顱和腦（431例）、下肢（301例）。

2.5 部分預(yù)后指標(biāo)分布 835例多發(fā)傷患者手術(shù)例數(shù)為491例（其中急診手術(shù)217例、擇期或者限期手術(shù)356例）；273例患者行輸血治療；754例行住院治療的多發(fā)傷患者平均住院時(shí)間為41.29d；救治過(guò)程中漏診例數(shù)為395例，漏診率為52.39%；平均住院治療費(fèi)用為30 885.32元。

2.6 院內(nèi)評(píng)分分布 多發(fā)傷患者院內(nèi)AIS-ISS評(píng)分中，平均ISS值為26.39分，將多發(fā)傷評(píng)分ISS值分為0～15分、16～25分、26～50、51～75分這4個(gè)區(qū)間（表2），835例院前急救多發(fā)傷患者分布例數(shù)依次為196、280、319、40例。死亡多發(fā)傷患者的ISS值絕大部分集中在26～75分的區(qū)間中，死亡患者的平均ISS值為38.13分，死亡患者中以重度顱腦損傷和或合并胸腹部聯(lián)合傷為主。

表2 院前急救多發(fā)傷患者在ISS值區(qū)間中分布情況

3 討 論

多發(fā)傷救治一直以來(lái)是臨床創(chuàng)傷救治工作的難點(diǎn)，多發(fā)傷患者的臨床特點(diǎn)歸結(jié)起來(lái)為4個(gè)“高”即休克發(fā)生率高、低氧血癥發(fā)生率高、死亡率高、感染并發(fā)癥發(fā)生率高。多發(fā)傷由于傷情危急、復(fù)雜，早期容易造成漏診誤診。據(jù)筆者統(tǒng)計(jì)可知在本院多發(fā)傷患者男女比例更高，男性患者更易導(dǎo)致多發(fā)傷，而年齡分布以及時(shí)間分布與創(chuàng)傷總體患者基本上相一致。但是多發(fā)傷的24h分布中高發(fā)時(shí)間段（18：00～20：00）較總體創(chuàng)傷人群的高發(fā)時(shí)間段有所提前，這個(gè)時(shí)間區(qū)間正是下班以及聚會(huì)的高峰期，車輛明顯增多，頻發(fā)交通事故導(dǎo)致多發(fā)傷的發(fā)生達(dá)到小高峰。多發(fā)傷尤其嚴(yán)重多發(fā)傷的發(fā)生據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)在和平時(shí)期多見(jiàn)于交通事故、高處墜落傷、擠壓傷等，而在戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期則多由于火器傷所致[3]。這與本研究結(jié)果相似，本院多發(fā)傷患者的致傷原因中位居前3位的是交通事故、高處墜落傷、摔傷。在本院急救的創(chuàng)傷患者中大部分患者（65.00%）由交通事故所致，在多發(fā)傷患者致傷原因中交通事故的比例則更高（73.41%）。

3.1 急救方式的探討 創(chuàng)傷患者急救的最終目的是挽救患者生命并且最大限度的恢復(fù)患者的生理功能，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于院前急救采用“先送后治”還是“先治后送”的方式，仍然有不同的看法[4-6]。北美大部分國(guó)家主張對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷尤其多發(fā)傷患者院前急救的措施盡量簡(jiǎn)化，采用“先送后治”的方式[7]。但無(wú)論采取何種方式，院前急救醫(yī)務(wù)工作人員在對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行快速的院前創(chuàng)傷評(píng)分的同時(shí)，應(yīng)先做好呼吸道管理，保持呼吸道通暢，維持循環(huán)系統(tǒng)的生理功能，迅速的對(duì)骨折進(jìn)行固定、出血部位止血包扎等基礎(chǔ)生命支持措施（BLS）。前面已述嚴(yán)重創(chuàng)傷尤其多發(fā)傷患者往往有不同程度的通氣障礙，造成低氧血癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)早期低氧血癥發(fā)生率可高達(dá)90%。尤其是顱腦損傷合并休克的患者，常常因舌后墜、吸入胃內(nèi)容物、血液或者分泌物堵塞氣道導(dǎo)致呼吸困難，嚴(yán)重者可窒息，因此使氣道保持通暢是創(chuàng)傷救治中的最優(yōu)先的步驟?？刂苹顒?dòng)的出血是急救早期的重要手段，最簡(jiǎn)單的止血方法就是直接加壓止血進(jìn)行傷口包扎。但對(duì)于有四肢的活動(dòng)性出血，在壓迫止血無(wú)效時(shí)可考慮用止血帶止血，但是應(yīng)嚴(yán)格按照操作標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，防止應(yīng)用止血帶所帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥[8]。高級(jí)生命支持措施（ALS）指的是在院前急救工作人員或者院內(nèi)麻醉醫(yī)師進(jìn)行的有創(chuàng)的急救措施，如建立靜脈通道液體復(fù)蘇、胸腔穿刺引流、靜脈給藥、氣管插管、抗休克褲的使用等等。氣管插管（ETI）能夠有效地保持氣道的通暢，避免誤吸的發(fā)生，并方便進(jìn)行輔助呼吸以及氧氣的供給。而建立靜脈通道進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇可以使動(dòng)脈血壓維持正常的范圍，有效地防止休克的發(fā)生。必要時(shí)可考慮輸血治療。ALS雖能夠在早期有效的穩(wěn)定嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的病情，但是在事故現(xiàn)場(chǎng)對(duì)創(chuàng)傷患者實(shí)行ALS如氣管插管、靜脈給藥等措施需要很高的技術(shù)操作性，如果急救人員操作技術(shù)不熟練，動(dòng)作不夠迅速，勢(shì)必起到反作用，必定會(huì)延長(zhǎng)創(chuàng)傷患者送至醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)治療的時(shí)間，反而對(duì)患者不利[9]。對(duì)于在院前實(shí)施BLS和（或）ALS，Liberman等[10]通過(guò) Meta分析發(fā)現(xiàn)，ALS組創(chuàng)傷患者的死亡危險(xiǎn)性比BLS組高2.59倍，認(rèn)為目前沒(méi)有充足的證據(jù)說(shuō)明ALS對(duì)創(chuàng)傷患者有利。Bakalos等[11]通過(guò)回顧性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)在7 659例心臟驟?；颊咧?，ALS組與BLS組相比較明顯提高了生存率，但是在16 857例創(chuàng)傷患者中，ALS組與BLS組相比較并沒(méi)有提高生存率。

3.2 院內(nèi)急救的救治 在院內(nèi)，創(chuàng)傷患者救治應(yīng)該遵循VIPCO救治程序即通氣、灌注、監(jiān)測(cè)搏動(dòng)、控制出血、手術(shù)。在院內(nèi)救治中盡早實(shí)施確定性手術(shù)是挽救多發(fā)傷患者生命的基礎(chǔ)。但是在初期與之相矛盾的是對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷患者往往需要多處手術(shù)，且手術(shù)大而復(fù)雜，往往超過(guò)了患者生理極限，再冒然行傳統(tǒng)手術(shù)容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)“致命三聯(lián)征”：低溫、酸中毒、凝血功能障礙。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)內(nèi)外學(xué)者目前多采用損害控制手術(shù)（DCO）的方式治療嚴(yán)重多發(fā)傷患者，但其適應(yīng)證的把握尤為關(guān)鍵。筆者認(rèn)為，大多數(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者可按非DCO方式處理，并不需要采取DCO及再手術(shù)的方式進(jìn)行處理。經(jīng)統(tǒng)計(jì)可知本院多發(fā)傷患者中491例行手術(shù)治療，其中行急診手術(shù)的例數(shù)為217例，而擇期或限期手術(shù)的例數(shù)為356例。

3.3 死亡高峰期 死亡是創(chuàng)傷患者的最壞結(jié)局。創(chuàng)傷患者有3個(gè)死亡高峰期，這一研究報(bào)道首先由Trunkey[12]在1983年提出來(lái)的，分別為傷后數(shù)分鐘至1h內(nèi)、數(shù)小時(shí)內(nèi)以及1～4周內(nèi)，其死亡數(shù)量分別約占創(chuàng)傷死亡總數(shù)的50%、30%、20%，然而 Gunst等[13]、Evans等[14]通過(guò)調(diào)查研究認(rèn)為，目前創(chuàng)傷死亡呈現(xiàn)的是雙峰分布。Gunst等[13]發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷死亡的患者中，多數(shù)創(chuàng)傷傷員（約占61%）是受傷后最初幾分鐘至1h內(nèi)死亡的，有29%的創(chuàng)傷患者是在早期（2～4h）死亡的，而只有約9%的創(chuàng)傷患者是在后期死亡的；與經(jīng)典的三峰分布比較，晚高峰（第三死亡高峰期）的比例明顯是減少的。對(duì)于本研究所收集的131例死亡創(chuàng)傷患者中，創(chuàng)傷后24h內(nèi)死亡的患者人數(shù)為117例（77.86%），而1～4周內(nèi)死亡的創(chuàng)傷患者人數(shù)為30例（18.32%），余下死亡的人數(shù)為6例（3.82%），通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，晚高峰即第三死亡高峰期依然存在，但無(wú)論是三峰分布還是雙峰分布，患者生存與死亡的時(shí)間寬度很窄，能否及時(shí)有效地進(jìn)行急救，決定了患者的死亡率與致殘率。

綜上所述，創(chuàng)傷和其他疾病一樣都是有規(guī)律可循的，創(chuàng)傷發(fā)生具有一定的時(shí)間、地點(diǎn)、年齡、性別、職業(yè)等分布特征的。通過(guò)對(duì)本地區(qū)多發(fā)傷發(fā)生規(guī)律及臨床特點(diǎn)進(jìn)行探討分析，合理組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)和分配急救資源，重視和加強(qiáng)多發(fā)傷的急診救治，做到統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理模式，以提高急救突發(fā)事件處置能力，可有效的挽救急危重患者的生命，大大地降低患者的致死率和致殘率，這將對(duì)整個(gè)城區(qū)的急救服務(wù)質(zhì)量提高起到積極推動(dòng)作用。

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