經(jīng)陰道超聲造影對(duì)卵巢腫瘤鑒別診斷的應(yīng)用研究

嚴(yán)富天，胡輝明，李曉莉，徐 麗，毛亞錦

（1.四川省廣元市中心醫(yī)院超聲科 628000；2.四川省廣元市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 628000；3.貴州省水城礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院功能科，貴州六盤水553000）

卵巢腫瘤是女性生殖器官的常見疾病，其種類多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床診斷難度較大。目前，對(duì)于無禁忌證的婦女普遍采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查輔助判斷腫瘤的特點(diǎn)和性質(zhì)，但是這項(xiàng)檢查在腫瘤性質(zhì)的判斷及指導(dǎo)臨床治療方案的選擇方面存在局限性[1-2]。超聲造影技術(shù)是20世紀(jì)60年代逐漸發(fā)展起來的一項(xiàng)新型輔助檢查手段，該技術(shù)不僅可以顯著提高病變部位血流檢測(cè)的敏感性，還能夠顯示微小的血流灌注情況[3-4]。本研究利用經(jīng)陰道超聲造影，觀察不同類型的卵巢腫瘤病灶中超聲造影的增強(qiáng)模式，并通過分析和比較病灶區(qū)域內(nèi)的時(shí)間-強(qiáng)度曲線參數(shù)的差異，探討經(jīng)陰道超聲造影在卵巢良惡性腫瘤的診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年12月在本院婦科收治的經(jīng)陰道彩色多普勒超聲提示可疑卵巢腫瘤但良惡性鑒別難度較大的患者共50例，年齡22～60歲，平均（38.4±12.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者的婦科病史和體征，并對(duì)入選患者均行經(jīng)陰道超聲造影檢查，并對(duì)其病變區(qū)進(jìn)行時(shí)間-強(qiáng)度曲線（TIC）分析，且患者無嚴(yán)重的高血壓病、心臟病史；無嚴(yán)重藥物過敏史；無化學(xué)治療、放射治療病史。

1.2 主要儀器 采用Sequoia512型彩色多普勒超聲診斷儀（德國西門子公司），配備有EV8-C4陰道探頭（頻率4.0～8.0 MHz），對(duì)比脈沖序列（CPS）實(shí)時(shí)成像軟件和Axius自動(dòng)跟蹤對(duì)比量化（ACQ）軟件，采用聲諾維（Sono Vue）超聲造影劑（意大利Braceo公司）。

1.3 方法

1.3.1 超聲造影檢查 （1）常規(guī)經(jīng)陰道超聲和彩色多普勒超聲掃查附件區(qū)病灶，記錄卵巢病變的位置、大小、邊界、內(nèi)部回聲特點(diǎn)，應(yīng)用彩色多普勒血流成像（CDFI）觀察病變內(nèi)及邊界上的血流分布情況，將血流分為4級(jí)[5]，即血流不明顯，用“-”表示；血流稀少（1～2個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)），用“＋”表示；血流較豐富（3～4個(gè)點(diǎn)狀或1～2個(gè)條狀血流信號(hào)），用“＋＋”表示；血流豐富（大于2個(gè)條狀血流信號(hào)），用“＋＋＋”表示。（2）選取腫瘤的實(shí)性部分、厚壁囊腫的壁、囊腔中含有乳頭的切面及CDFI顯示血供最豐富的部位作為最佳造影觀察切面，進(jìn)入CPS成像模式，造影時(shí)保持探頭位置不變，保證機(jī)械指數(shù)（MI）小于0.16。（3）先用5.0mL生理鹽水溶解造影劑，振蕩混勻后抽取4.8mL經(jīng)患者肘正中靜脈快速注入，同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)，隨后用5.0mL生理鹽水沖管。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察卵巢腫瘤灶內(nèi)造影劑灌注的情況，持續(xù)3～5min，將該增強(qiáng)過程的圖像保存，造影結(jié)束后進(jìn)行分析；選取腫物內(nèi)有顯著增強(qiáng)且觀察過程中位置較為穩(wěn)定的區(qū)域，觀察腫瘤內(nèi)超聲造影增強(qiáng)的情況，將其也分為4級(jí)，即增強(qiáng)不明顯，用“-”表示；散在增強(qiáng)（點(diǎn)狀信號(hào)），用“＋”表示；部分增強(qiáng)（片狀或條索狀信號(hào)），用“＋＋”表示；整體增強(qiáng)（信號(hào)覆蓋幾乎全部病灶），用“＋＋＋”表示。再用ACQ軟件繪出TIC，獲取卵巢腫瘤灶內(nèi)造影增強(qiáng)的開始時(shí)間、造影劑灌注的峰值強(qiáng)度（PI）、達(dá)峰時(shí)間及曲線下面積（AUC）等參數(shù)。（4）所有患者在超聲造影檢查后均行開腹或腹腔鏡探查術(shù)，根據(jù)術(shù)后病檢結(jié)果確定卵巢腫瘤的最終性質(zhì)。

1.3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）超聲多普勒檢查：對(duì)于附件區(qū)出現(xiàn)占位性病變，有血流信號(hào)增強(qiáng)，且形態(tài)規(guī)則，邊界清楚的診斷為良性腫瘤；根據(jù)病變區(qū)域內(nèi)回聲，將強(qiáng)度均一的暗區(qū)歸為囊性腫瘤，整體的增強(qiáng)回聲區(qū)歸為實(shí)性腫瘤，兩者混合的為囊實(shí)性腫瘤；對(duì)于附件區(qū)的血流增強(qiáng)不均質(zhì)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰的占位診斷為惡性腫瘤[5]。（2）超聲造影檢查：對(duì)于造影后病變區(qū)出現(xiàn)囊壁環(huán)狀增強(qiáng)信號(hào)，且囊壁形態(tài)和邊界清晰的歸為良性腫瘤；而造影后病變區(qū)域內(nèi)部有出血壞死區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，與周邊組織分界模糊，且增強(qiáng)幅度明顯升高的歸為惡性腫瘤[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 卵巢腫瘤性質(zhì)的鑒別與分析 術(shù)前經(jīng)陰道彩色多普勒超聲提示有25例呈現(xiàn)良性病變的血流分布，11例呈惡性病變分布，其余14例因技術(shù)原因較難鑒別；而使用經(jīng)陰道超聲造影，則準(zhǔn)確顯示有35例患者卵巢呈現(xiàn)良性病變的血流灌注，有13例患者呈惡性病變的改變；經(jīng)開腹或腹腔鏡手術(shù)后病理檢查回示，50例患者中有36例為良性病變，14例為惡性病變。經(jīng)陰道超聲造影對(duì)于卵巢腫瘤性質(zhì)的總體診斷準(zhǔn)確率（96%）高于經(jīng)陰道彩色超聲多普勒法（72%），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.003，P＜0.05）。經(jīng)術(shù)后分析，經(jīng)陰道超聲造影檢查卵巢良性腫瘤病變時(shí)，有1例未能準(zhǔn)確地顯示血流灌注的情況，該例術(shù)后診斷為闊韌帶肌瘤，大小約1.5cm×1.0cm×1.0 cm，與卵巢表面形成致密粘連，局部鈣化明顯；還有1例惡性腫瘤未能準(zhǔn)確顯示血流灌注情況，該例術(shù)后診斷為卵巢癌，卵巢表面的腫塊大小約2.0cm×1.0cm，局部粘連嚴(yán)重，卵巢位置深在，且偏向道格拉斯窩。

2.2 不同類型、性質(zhì)卵巢腫瘤經(jīng)陰道超聲多普勒血流特點(diǎn)和超聲造影增強(qiáng)特點(diǎn)分析 50例不同類型和性質(zhì)的卵巢腫瘤，在CDFI和造影增強(qiáng)檢測(cè)時(shí)的特點(diǎn)不同。結(jié)合術(shù)后病理回示，共有36例良性腫瘤；其中囊性包塊6例，其CDFI主要表現(xiàn)為圍繞囊壁的血流信號(hào)，呈半環(huán)狀或點(diǎn)狀，而超聲造影則表現(xiàn)為囊壁呈環(huán)狀增強(qiáng)信號(hào)，病理結(jié)果提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫5例，卵巢單純性囊腫1例；共有囊實(shí)性包塊14例，其CDFI主要表現(xiàn)為實(shí)性成分或乳頭中呈細(xì)枝狀或星點(diǎn)狀散在的血流信號(hào)，超聲造影后則表現(xiàn)為實(shí)性成分的整體增強(qiáng)和乳頭結(jié)構(gòu)的點(diǎn)狀增強(qiáng)，腫瘤邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，其病理類型包括：卵巢囊腺瘤5例，卵巢成熟性囊性畸胎瘤5例，卵巢膿腫1例，結(jié)核1例，黃體伴出血2例；實(shí)性包塊16例，其CDFI主要表現(xiàn)為包塊內(nèi)彌散或散在分布的血流信號(hào)，且無血流信號(hào)者占約半數(shù)（7／16），而超聲造影可明確顯示腫瘤內(nèi)部樹枝狀、散在點(diǎn)狀、環(huán)狀或邊緣點(diǎn)狀的增強(qiáng)，呈類圓形或腎形，灌注強(qiáng)度低于周邊正常的卵巢組織（圖1A），病檢回示：卵巢纖維瘤10例，卵巢顆粒細(xì)胞瘤3例，卵泡膜細(xì)胞瘤2例，其余1例為與卵巢表面致密粘連的闊韌帶肌瘤。本研究中共有14例惡性腫瘤，其中卵巢腫瘤11例、卵巢轉(zhuǎn)移癌3例，其超聲特點(diǎn)：CDFI主要表現(xiàn)為腫瘤組織實(shí)性成分整體快速地或不均質(zhì)的出現(xiàn)血流信號(hào)增強(qiáng)，可見粗大樹狀或扭曲狀血管，超聲造影的表現(xiàn)為瘤體實(shí)性部分整體、部分或點(diǎn)狀的快速、非均質(zhì)的增強(qiáng)信號(hào)，腫瘤內(nèi)部可見出血壞死區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，與周邊組織分界模糊（圖1B）。本研究中50例卵巢腫瘤的CDFI血流分布及造影劑灌注強(qiáng)化的特點(diǎn)總結(jié)，見表1。

2.3 經(jīng)陰道超聲造影檢查的TIC分析 本研究針對(duì)每1例卵巢病變區(qū)域深入分析并用ACQ軟件繪出TIC。結(jié)果提示，在造影劑注射后，惡性卵巢腫瘤增強(qiáng)顯像的開始時(shí)間（12.9±4.5）s和達(dá)峰時(shí)間（21.7±6.6）s均分別顯著早于良性腫瘤的（17.3±3.8）s和（28.4±6.9）s；而惡性腫瘤造影增強(qiáng)的峰值強(qiáng)度（19.1±4.9）dB和 TIC AUC（18.5±7.8）也分別高于良性卵巢腫瘤的（11.3±5.6）dB和（9.0±5.3），兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、圖2。

表1 卵巢腫瘤經(jīng)陰道超聲多普勒血流特點(diǎn)及經(jīng)陰道超聲造影增強(qiáng)特點(diǎn)（n）

圖1 卵巢腫瘤經(jīng)陰道超聲造影增強(qiáng)

表2 卵巢腫瘤經(jīng)陰道超聲造影TIC分析（±s）

表2 卵巢腫瘤經(jīng)陰道超聲造影TIC分析（±s）

腫瘤性質(zhì) n 開始時(shí)間（s）曲線下36 17.3±3.8 28.4±6.9 11.3±5.6 9.0±5.3惡性 14 12.9±4.5 21.7±6.6 19.1±4.9 18.5±7.8 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05面積良性達(dá)峰時(shí)間（s）峰值強(qiáng)度（dB）

圖2 經(jīng)陰道超聲造影檢查的TIC分析

3 討 論

卵巢腫瘤是婦科腫瘤中病理學(xué)分型最多、發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜的一類疾病，不同性質(zhì)、不同類型的卵巢腫瘤超聲的特征差異較大，使超聲檢測(cè)識(shí)別并鑒定腫瘤類型成為可能。既往研究表明，早期手術(shù)和輔助治療對(duì)于卵巢惡性腫瘤患者的生存率具有明顯的改善[6]，因此，卵巢腫瘤的早期檢出和正確的性質(zhì)判定具有非常重要的臨床意義[7]。卵巢惡性腫瘤的進(jìn)行性增殖有賴于其血供網(wǎng)絡(luò)的建立，瘤體內(nèi)的微血管數(shù)目增多、形態(tài)不規(guī)則、血流豐富且分布不均，與良性腫瘤和正常組織的血流供應(yīng)差異較大，超聲影像技術(shù)可以據(jù)此對(duì)卵巢的良惡性腫瘤進(jìn)行鑒別[8]。目前，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可以對(duì)大多數(shù)惡性腫瘤做出診斷，但由于該技術(shù)顯示低速血流的能力較差，對(duì)于部分卵巢腫瘤中是否存在血流灌注及灌注程度的判斷力有限。經(jīng)陰道超聲造影檢查是在普通多普勒彩超基礎(chǔ)上形成的新的影像學(xué)檢測(cè)手段，由于提高了對(duì)瘤體內(nèi)微小血管及低速血流的顯像能力，因而對(duì)卵巢腫瘤性質(zhì)的鑒別能力更強(qiáng)[9]。本研究應(yīng)用經(jīng)陰道超聲造影技術(shù)對(duì)50例患者的卵巢腫瘤進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)良惡性腫瘤的血流增強(qiáng)特征各異，與以往國內(nèi)外的報(bào)道相符，為后續(xù)臨床工作的深入開展提供了資料儲(chǔ)備，且對(duì)于腫瘤良惡性鑒別的準(zhǔn)確性顯著高于多普勒超聲檢查，在該領(lǐng)域中有推廣價(jià)值[10-11]。

TIC是描述病灶組織中造影劑含量變化的重要指標(biāo)，其開始時(shí)間反映了造影劑在瘤體內(nèi)出現(xiàn)的時(shí)間，峰值強(qiáng)度和達(dá)峰時(shí)間分別反映了病灶血管床內(nèi)造影劑微泡的最大量和達(dá)到最大量所需的灌注時(shí)間，而AUC則反映了進(jìn)入病灶區(qū)域的造影劑的總量，這些均與腫瘤組織的血流灌注情況密切相關(guān)。本研究的結(jié)果提示：卵巢惡性腫瘤的峰值強(qiáng)度和AUC均顯著大于良性腫瘤，可能是由于惡性腫瘤的血管多扭曲增粗、形成血管袢或血管網(wǎng)，且血管壁薄、通透性高，造影劑注入后，病灶局部血管中的微泡流速加快，導(dǎo)致峰值強(qiáng)度升高，病灶內(nèi)微泡大量積累，并長(zhǎng)時(shí)間停留，導(dǎo)致AUC顯著增大[12]。而關(guān)于卵巢良惡性腫瘤超聲造影過程中增強(qiáng)開始時(shí)間及達(dá)峰時(shí)間的差異，目前尚沒有統(tǒng)一的意見，有研究認(rèn)為惡性腫瘤造影后，增強(qiáng)開始時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間均早于良性[13]，也有研究認(rèn)為兩者無顯著差異，可能是腫瘤的血供來源和流灌注形式不同，而且也受造影劑的注射劑量、推注速度、患者的全身因素（如心血管功能狀態(tài)）等因素的干擾，因而個(gè)體差異較大[14]。根據(jù)以往的研究，惡性腫瘤的超聲造影TIC總體上呈現(xiàn)“快進(jìn)緩?fù)恕钡哪Ｊ?，而良性腫瘤則多表現(xiàn)為“緩進(jìn)快退”模式[15]。

與CT、MRI等其他影像學(xué)檢查相比，超聲造影具有較多的優(yōu)點(diǎn)和應(yīng)用價(jià)值，例如價(jià)格低廉、簡(jiǎn)便易行、無射線輻射，不受患者體內(nèi)金屬植入物（如宮內(nèi)節(jié)育器）的影響，時(shí)間和空間分辨率也較高[2，16]。然而，超聲造影也存在一定的局限性，不易區(qū)分與周圍組織粘連嚴(yán)重的病變，對(duì)于位置較深在的病變也容易造成漏診或誤診。因此，對(duì)于疾病的診斷必須結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查進(jìn)行綜合判斷。

綜上所述，與經(jīng)陰道多普勒超聲檢查相比，經(jīng)陰道超聲造影能夠更加敏感地顯示卵巢腫瘤病灶區(qū)域的血流灌注情況，為卵巢腫瘤性質(zhì)的判斷提供更為豐富的影像學(xué)信息；同時(shí)，根據(jù)超聲造影TIC的參數(shù)分析，可明顯提高卵巢良惡性腫瘤鑒別診斷的準(zhǔn)確性。

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