糖尿病足病發(fā)病機(jī)制及診療現(xiàn)況

韓 莉(綜述)，伊力哈木江·依馬木(審校)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌科，烏魯木齊 830054)

世界衛(wèi)生組織1999年將糖尿病足定義為糖尿病因合并各種不同程度末梢血管病變和神經(jīng)病變,導(dǎo)致下肢感染、潰瘍和(或)深部組織破壞[1]。據(jù)中國目前流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病的總體患病率為9.7%[2]。糖尿病前期患病率為15.5%，有12%～25%的糖尿病患者在病程進(jìn)展中可并發(fā)足部潰瘍[3]。王愛紅等[4]統(tǒng)計顯示，非創(chuàng)傷截肢中約有40%為糖尿病足所致，患者平均住院33 d，平均醫(yī)療費用為2.6萬元。Driver等[5]數(shù)據(jù)顯示，2007年美國治療糖尿病及其并發(fā)癥的費用至少33%花費在糖尿病足潰瘍的相關(guān)治療上。

1 糖尿病足的發(fā)病機(jī)制

Papanas等[6]研究顯示，糖尿病足發(fā)病機(jī)制可能與神經(jīng)滋養(yǎng)血管、神經(jīng)損害性因素增強(qiáng)、保護(hù)性因素減弱或消失有關(guān)。主要繼發(fā)于糖尿病的周圍神經(jīng)病變和微血管病變基礎(chǔ)之上[7]。血糖波動促進(jìn)糖尿病大血管及周圍神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展，是糖尿病血管及神經(jīng)病變的獨立危險因素[8-9]。

1.1周圍神經(jīng)病變 感覺神經(jīng)病變?yōu)樘悄虿∽愠霈F(xiàn)的常見原因，病程25年以上的患者50%有周圍神經(jīng)病變[10-11]。10%～30%的患者確診糖尿病時已伴隨神經(jīng)病變，引起足部非自覺性潰瘍、創(chuàng)傷的主要原因為保護(hù)性感覺，如痛覺、壓力和溫度感覺的喪失[12]。在周圍神經(jīng)損害中，小腿部位較四肢其他部位多見，正中神經(jīng)、橈神經(jīng)及腓神經(jīng)較多見。運動神經(jīng)損害可導(dǎo)致足部肌群無力、麻痹和萎縮；若長期受壓或創(chuàng)傷可致骨質(zhì)吸收和關(guān)節(jié)變形，稱夏科神經(jīng)關(guān)節(jié)病。運動神經(jīng)病變可引起足部肌群的萎縮，繼而足弓力學(xué)失衡、跖骨頭突出，纖維脂肪墊前移，足的保護(hù)性功能喪失，趾骨頭區(qū)域壓力異常增高，日久天長局部形成胼胝，進(jìn)一步增高了足底壓力，最終形成潰瘍，導(dǎo)致慢性、進(jìn)展性骨關(guān)節(jié)損傷，甚至骨折，這是糖尿病足發(fā)病另一主要危險因素[13]。自主神經(jīng)病變溫度異常調(diào)節(jié)會造成微生物入侵增加易感染；同時遠(yuǎn)端神經(jīng)損害較重，致使毛細(xì)血管床灌注減少，此時足部皮膚隨之出現(xiàn)淡紅色的灌注充足假象，只有將足抬高過心臟水平才會出現(xiàn)蒼白現(xiàn)象[14-15]。肢體遠(yuǎn)端痛覺減退，足部防御外界損傷的保護(hù)性功能漸進(jìn)性喪失，以上因素促進(jìn)糖尿病足潰瘍形成。

1.2血管病變 大血管病變是糖尿病致死的最主要原因，糖尿病患者動脈粥樣硬化時，斑塊內(nèi)沉積更多鈣，病情迅速進(jìn)展，遠(yuǎn)端部位的血管被影響，側(cè)支循環(huán)建立的可能性在血管閉塞后減小。高血糖可加重血管內(nèi)膜損傷，促進(jìn)動脈粥樣硬化進(jìn)展。胰島素抵抗，引起血管收縮，加重肢體缺血。糖尿病患者抗凝集作用減弱，加促動脈粥樣硬化發(fā)展。球蛋白和纖維蛋白原增加，引起血流減慢和血黏度增加。內(nèi)膜粗糙和動脈血管狹窄，加重血流動力學(xué)改變[16]。糖尿病患者伴發(fā)外周動脈病變后，足潰瘍發(fā)生的風(fēng)險增加，且常無癥狀，直至潰瘍發(fā)生。另外，患肢血供減少將對傷口愈合和感染的反應(yīng)產(chǎn)生不良后果，足部病變的發(fā)生更易出現(xiàn)，嚴(yán)重程度突出[13]。內(nèi)皮功能障礙可于2型糖尿病早期出現(xiàn)，上述胰島素抵抗和心血管危險因素以不同形式參與心血管并發(fā)癥中，在糖尿病并發(fā)癥血管病變中起重要作用[17]。內(nèi)皮素1可抑制一氧化氮產(chǎn)生，有直接縮血管作用，可導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，加劇血管狹窄，組織灌注減少，遠(yuǎn)端肢體循環(huán)障礙，引起糖尿病足的發(fā)生。

1.3感染 糖尿病足發(fā)生的加重因素和誘導(dǎo)因素是感染。血糖紊亂致使機(jī)體免疫力減弱，極易感染。在糖尿病足嚴(yán)重的足部潰瘍混合感染中，革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌在內(nèi)的多種需氧菌、厭氧菌和真菌占絕對比例，其中又以金黃色葡萄球菌和革蘭陽性、表皮葡萄球菌為主[18]。

2 糖尿病足的診斷

2.1感染的診斷依據(jù) 在綜合評估糖尿病的病程及其并發(fā)癥等基礎(chǔ)之上，進(jìn)一步評估足部，包括感染、下肢血管、周圍神經(jīng)等。目前在國際上已有多種糖尿病足病損的評分系統(tǒng)：Wagner經(jīng)典分級法，依據(jù)壞疽的范圍和潰瘍的深度分為六級，該分級法已在我國臨床醫(yī)師中推廣使用[19]。還包括以下分級法，因分級較為復(fù)雜而較少應(yīng)用于臨床，以美國德克薩斯州大學(xué)UT分級系統(tǒng)，評估潰瘍深度、感染、神經(jīng)病變和血供不足的程度等，病因、程度兩方面均兼顧[20]。德國蒂賓根大學(xué)Beckert等[21]建立的DUSS系統(tǒng)，根據(jù)潰瘍性質(zhì)對糖尿病足嚴(yán)重程度進(jìn)行分級的新方法。Foster分級法根據(jù)患者相關(guān)危險因素程度制訂管理和預(yù)防措施，有利于進(jìn)行分層管理。

2.2感染程度的分級 糖尿病足嚴(yán)重程度分級的標(biāo)準(zhǔn)由國際糖尿病足工作組和美國感染性疾病協(xié)會共同制定，指導(dǎo)分析糖尿病足患者是否需要住院治療，判斷感染程度，使用廣譜抗生素以及進(jìn)一步診斷和外科干預(yù)。2012美國感染性疾病協(xié)會分級新修訂指南，強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科合作治療的重要性，臨床應(yīng)用簡單便于推廣，此次修訂強(qiáng)調(diào)把患者作為整體評估給予個體化指導(dǎo)治療，該標(biāo)準(zhǔn)分為輕、中、重三度(級)：表淺而局限的感染為輕度；深層組織感染為中度；伴有感染和代謝紊亂的全身癥狀或體征則為重度感染[22]。

2.3感染的組織范圍 創(chuàng)面細(xì)菌學(xué)檢查為判斷感染最直接的方式。評估感染是否累及骨和關(guān)節(jié)需要X線檢查、磁共振成像、核素掃描等，骨組織標(biāo)本可在清創(chuàng)時獲取，或作經(jīng)皮骨穿刺活檢，同時做細(xì)菌培養(yǎng)和革蘭染色[22]。血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白檢測可反映炎癥的嚴(yán)重程度。細(xì)菌培養(yǎng)可以明確病原體的有無、種類和藥物敏感性，感染組織范圍的確認(rèn)可防止感染發(fā)展，可指導(dǎo)感染的處理。

2.4查找病原體 根據(jù)患者自身地區(qū)病原微生物特點選取合適抗菌藥物是感染控制的關(guān)鍵。糖尿病足患者大多數(shù)血糖控制差，機(jī)體抵抗力差，多合并臟器功能不全，感染往往不易控制，隨著臨床經(jīng)驗用藥、廣譜和多聯(lián)抗菌藥物的運用，感染病原體也出現(xiàn)了多重耐藥性，增加了臨床有效治療的難度。

3 糖尿病足潰瘍感染的治療方法

3.1綜合治療 糖尿病足的局部創(chuàng)面治療是建立在戒煙、控制高血壓、糾正血脂紊亂、糾正貧血、低蛋白血癥、改善營養(yǎng)不良狀態(tài)等全身治療的基礎(chǔ)之上。降糖藥物首選胰島素，一方面可有效控制血糖，另一方面有利于糖尿病足的康復(fù)。

3.2抗感染 對于感染性潰瘍，特別是濕性壞疽的患者，需要早期、聯(lián)合、強(qiáng)力抗感染治療，初診輕癥糖尿病足類似于普通皮膚和軟組織感染，主要由甲氧西林敏感葡萄球菌和鏈球菌所致，常配合口服的藥物有雙氯西林、頭孢氨芐、頭孢地尼、阿莫西林克拉維酸等。中、重度軟組織感染主要由金黃色葡萄球菌、鏈球菌、革蘭陰性桿菌及專性厭氧菌所致，經(jīng)驗用藥應(yīng)選用對上述病原菌具有抗菌活性的廣譜抗生素，如氨芐西林-克拉維酸、替卡西林-克拉維酸、哌拉西林-三唑巴坦等[23-24]。

3.3改善微循環(huán) 目前常用藥物有川芎嗪、低分子肝素、拜阿司匹林、前列腺素E、山茛菪堿、脈絡(luò)寧、苦碟子、血塞通等，可緩解微循環(huán)障礙。

3.4改善或營養(yǎng)神經(jīng)功能 常用B族維生素及其衍生物等，彌可保為活性維生素B12,可營養(yǎng)神經(jīng)，控制糖尿病血管、神經(jīng)病變的發(fā)展。刺激軸漿結(jié)合蛋白的合成，使軸突受損區(qū)域再生，促進(jìn)髓鞘的主要成分卵磷脂的合成，修復(fù)損傷的髓鞘，加速軸突傳遞速度恢復(fù)。

3.5高壓氧治療 高壓氧治療可加速難治性傷口愈合，一種有效的輔助治療方法。Karadurmus等[25]研究發(fā)現(xiàn)，該治療可更好的調(diào)控患者血糖，除此以外，糖化血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、血小板、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸水平等指標(biāo)也有明顯的改善。

3.6手術(shù)治療 包括局部壞死組織清創(chuàng)術(shù)、膿腫切開引流術(shù)、截趾(肢)術(shù)、創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引術(shù)以及必要時需行植皮術(shù)或皮瓣移植覆蓋新鮮肉芽創(chuàng)面；如存在外周動脈狹窄和(或)閉塞時，還可根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)動脈腔內(nèi)治療、旁路手術(shù)和動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)等。

3.7干細(xì)胞移植 自體干細(xì)胞移植一般包括骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細(xì)胞，為最近幾年發(fā)展起來的新興治療手段，目前用于臨床的主要是骨髓血和外周血干細(xì)胞移植，但治療費用昂貴[26-27]。

3.8中醫(yī)外敷治療 王智慧等[28]用珍石燒傷膏治療糖尿病足潰瘍50例，并設(shè)單純應(yīng)用碘伏換藥對照組30例，結(jié)果顯示，治療組總有效率為95%，對照組總有效率為85%,治療組的療效顯著優(yōu)于對照組；分析外涂珍石燒傷膏，不僅能改善局部組織供血，促進(jìn)組織生成，還能在潰瘍面迅速形成一層藥物薄膜，起到了控制和預(yù)防感染的作用。

4 展 望

我國醫(yī)療水平在區(qū)域等方面科研力量及診療水平存在較大差異，大多數(shù)研究側(cè)重于某一方面，而糖尿病足是一種病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多變、致殘率及耗費醫(yī)療成本較高的疾病，明確發(fā)病機(jī)制可指導(dǎo)臨床工作，要明確糖尿病足的主要病因，區(qū)分神經(jīng)性、缺血性或神經(jīng)缺血性，并判斷是否合并感染，需要選擇適合患者的分級方法去判斷糖尿病足的嚴(yán)重程度，以采取相應(yīng)的治療措施。根據(jù)循證依據(jù)，設(shè)立統(tǒng)一療效標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)個體化的原則來診斷、治療是目前及今后的研究方向，同時強(qiáng)有力的證據(jù)表明，建立一支多學(xué)科的足保健隊伍，可以降低截肢率。

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