射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭與同型半胱氨酸關(guān)系的研究進(jìn)展

丁 娜(綜述),張 華(審校)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院老年病高血壓科,烏魯木齊 830011)

心力衰竭(心衰)是大多數(shù)心血管以及全身性疾病的最終轉(zhuǎn)歸。以往人們更關(guān)注由左心室收縮功能減低引起的心衰,而隨著研究的深入,一些有心衰臨床癥狀,但左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)基本正常的患者逐漸得到重視。最初稱此類心衰為舒張性心力衰竭,近年稱射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HF-PEF)?，F(xiàn)今醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)和分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展已達(dá)相當(dāng)水平,許多醫(yī)學(xué)生物標(biāo)志物不斷被發(fā)現(xiàn)以及深入認(rèn)識(shí)。目前對(duì)同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)的代謝過程、作用及臨床價(jià)值的了解不斷加深,特別是它們?cè)谛乃ブ械淖饔玫玫狡毡橹匾暋?/p>

1 HF-PEF

1.1概念 HF-PEF是指左心室舒張期時(shí)心肌松弛能力下降的心衰。此類心衰發(fā)生時(shí),心肌順應(yīng)性受損,左心室心肌僵硬程度增大,以致左心室在舒張期時(shí)充盈能力下降,每搏輸出量相應(yīng)減低,左心室舒張末期壓力增大,從而最終導(dǎo)致心衰發(fā)生[1]。也可以理解為罹患HF-PEF的患者LVEF“保留”,這里的“保留”是相對(duì)于收縮性心衰LVEF下降而言[2],故將此種心衰稱為HF-REF。但相對(duì)于健康人,HF-PEF患者的左心室收縮功能仍是輕度減低的。HF-REF患者普遍存在心臟舒張功能異常,但LVEF>40%。雖然HF-PEF在概念上涵蓋了舒張功能異常,但不全代表舒張性心衰,如二尖瓣反流急性期的心衰患者,LVEF正常,可不發(fā)生舒張功能異常；或即便發(fā)生舒張功能異常,也不足以引起心衰[3]。

1.2臨床特征 在HF-PEF患者中,老年人體質(zhì)量指數(shù)>25且合并高血壓病以及心房顫動(dòng)的患者較合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)者更為常見,后者發(fā)生HF-REF的更多[4]。國(guó)外研究提示，HF-PEF在就診的心衰患者中占40%～70%,平均約55%[5]。國(guó)內(nèi)研究提示，HF-PEF患者占34.1%左右[6]。HF-PEF的發(fā)病率明顯高于既往所知,預(yù)后也較差。

1.3病理生理 當(dāng)HF-PEF發(fā)生時(shí)左心室逐漸出現(xiàn)向心性重構(gòu),這種重構(gòu)的特征為心腔直徑正常,但心腔內(nèi)壓力增高。HF-PEF發(fā)生時(shí)心腔的直徑不變,收縮和舒張末期的容積維持不變,但心室壁厚度和心臟的質(zhì)量增加，左心室壁質(zhì)量/體積比值增加,左心室舒張末壓力增加,進(jìn)而引起左心房壓和肺靜脈壓的增高,最終導(dǎo)致肺淤血[7]。尤其當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化時(shí),肺血管內(nèi)壓高于血漿滲透壓,血管內(nèi)液體滲入肺泡,以致發(fā)生肺水腫[8]。Arques等[9]的研究顯示，約有25%的急性左心室心衰是因HF-PEF引發(fā)的,同時(shí)提示75%的HF-PEF患者并發(fā)高血壓病,且大多有左心室心肌肥厚,肺淤血、呼吸困難是HF-PEF患者的早期癥狀。然而,體質(zhì)量超標(biāo)或高齡患者的呼吸困難無(wú)法肯定與心衰有關(guān),且這些患者剛好在HF-PEF患者中占的比例較大,因此可通過檢測(cè)是否存在運(yùn)動(dòng)耐量下降加以鑒別,一般是通過檢測(cè)運(yùn)動(dòng)耗氧量最大值或者6 min步行實(shí)驗(yàn)[10]。HF-PEF大多存在高血壓病,聽診時(shí)S4奔馬律較多出現(xiàn),X線胸片檢查為肺淤血占大多數(shù),心臟擴(kuò)大較少見[11]。

1.4明確HF-PEF的診斷 診斷HF-PEF的三大要點(diǎn)：①心衰的臨床表現(xiàn)：部分患者僅存在呼吸困難,缺少其他證據(jù),故僅呼吸困難也是HF-PEF的證據(jù)；②LVEF，40%50歲者,血流多普勒超聲舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣?舒張晚期二尖瓣血流速度<0.5和E峰減速時(shí)間>280 ms；② 心房收縮期肺靜脈逆向血流持續(xù)時(shí)間和同時(shí)間的二尖瓣血流持續(xù)時(shí)間的差值>30 ms；③左心房?jī)?nèi)徑>4.7 cm；④左心室質(zhì)量指數(shù)>122 g/m2(女性)或>149 g/m2(男性)；⑤存在心律失常(心房顫動(dòng))[13]。

1.5HF-PEF的治療原則 改善預(yù)后的關(guān)鍵是預(yù)防HF-PEF的發(fā)生?？芍翲F-PEF發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括高血壓、冠心病或糖尿病等，均應(yīng)給予足夠的重視。2010年中國(guó)專家共識(shí)指出該病治療方案，包括:①積極平穩(wěn)降壓，收縮壓<130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、舒張壓<80 mm Hg；②控制心房顫動(dòng)患者的心率同時(shí)治療心律失常；③適當(dāng)給予利尿劑控制水腫的發(fā)生；④給予擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物改善冠狀動(dòng)脈血運(yùn)；⑤降壓治療，推薦選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑或鈣通道阻滯劑；⑥避免應(yīng)用洋地黃類制劑[6]。

2 Hcy

2.1產(chǎn)生和代謝 Hcy是一種含硫氨基酸，是甲硫氨酸代謝過程的中間產(chǎn)物。高Hcy血癥是心血管疾病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[14]。Hcy于1932年由Devgneaud首次發(fā)現(xiàn)，在人體內(nèi)有四條代謝途徑:①甲基化替代途徑；②甲醛化途徑；③轉(zhuǎn)硫化途徑；④細(xì)胞外液的直接釋放。四種途徑均提示，Hcy的產(chǎn)生和代謝與葉酸及維生素B密不可分[15]。

2.2測(cè)定方法 目前有多種方法檢測(cè)血漿總同型半胱氨酸(tHcy),且各有優(yōu)勢(shì)。①質(zhì)譜法:適合大批量測(cè)定的需要,但成本較高[5]。②高效液相色譜法:運(yùn)用最廣泛但變異較多[16]。③酶聯(lián)免疫法:需依賴Abbottimx分析儀,是目前的標(biāo)準(zhǔn)方法[17]。④毛細(xì)管電泳:適合在臨床常規(guī)使用的方法[18],標(biāo)本用量少。⑤熒光偏振免疫法:靈敏度高，校準(zhǔn)曲線維持時(shí)間長(zhǎng)[19]。目前推薦的空腹血漿Hcy正常參考值為5.0～15.0 μmol/L,高Hcy血癥輕度為15.1～24.0 μmol/L,中度為24.1～100.0 μmol/L,重度為>100 μmol/L[20]。

2.4測(cè)定的影響因素 Hcy測(cè)定的影響因素包括兩個(gè)方面，①受檢者的因素:a.生活方式,如吸煙、高蛋白飲食、葉酸和維生素B12缺乏、長(zhǎng)期飲酒等均可使Hcy偏高；b.年齡和性別,高齡、男性測(cè)定值偏高；c.遺傳因素,有高Hcy血癥家族史者檢測(cè)值偏高；d.藥物因素,服用葉酸、維生素B者偏低；e.伴隨疾??；②檢測(cè)因素:a.采血體位；b.標(biāo)本保存；c.還原劑；d.熒光劑[21]。

3 Hcy與HF-PEF關(guān)系的探討和研究

3.1發(fā)病機(jī)制 目前認(rèn)為，高Hcy血癥致心血管疾病的機(jī)制主要為:①血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和功能障礙；②血脂合成代謝異常；③血管平滑肌細(xì)胞的增值；④導(dǎo)致血栓的形成；⑤單核細(xì)胞吞噬系統(tǒng)的激活[3]。

3.2Hcy與HF-PEF的關(guān)系 近年的研究顯示心衰患者中高Hcy血癥高發(fā),推測(cè)Hcy可能是致CHF的新危險(xiǎn)因素。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)高Hcy血癥與心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后顯著相關(guān)[22]。Blacher等[23]的研究提示，Hcy與心臟功能指數(shù)及其相關(guān)指標(biāo)，如左心室舒張末內(nèi)徑,左心室后壁的厚度以及室間隔厚度呈正相關(guān)。國(guó)內(nèi)賈如意等[24]的研究表明,心衰患者發(fā)生高Hcy血癥的比例明顯偏高；心衰患者隨病情分級(jí)的升高,Hcy水平逐漸上升。在紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)高的患者中,Hcy還可預(yù)測(cè)患者的病死率。Igland等[25]的研究提示，Hcy不僅與心衰的嚴(yán)重程度有關(guān),還與心衰的預(yù)后呈正相關(guān)。Vasan等[26]對(duì)食物中加用葉酸的患者進(jìn)行的前瞻性研究顯示,血Hcy水平與心衰的發(fā)病呈正相關(guān)。

4 結(jié) 語(yǔ)

隨著人們對(duì)HF-PEF及Hcy認(rèn)識(shí)的逐步加深,Hcy在HF-PEF等疾病的診斷上已經(jīng)取得了顯著的成果。Hcy增高不僅是早期HF-PEF的明確先兆,而且能夠判斷心衰的嚴(yán)重程度及其預(yù)后。血Hcy水平可指導(dǎo)HF-PEF的早期診斷及幫助快速判斷病情,但其特異性仍有待進(jìn)一步研究。目前關(guān)于HF-PEF仍然存在許多問題。心衰起因復(fù)雜，有時(shí)僅單一個(gè)體即可同時(shí)存在多種導(dǎo)致心衰的病因；況且所有基礎(chǔ)及臨床研究的最終目的是如何控制該病的發(fā)展和降低病死率，故仍需大樣本多中心的臨床試驗(yàn)和大量病理生理學(xué)研究進(jìn)一步闡明Hcy與HF-PEF的關(guān)系以及對(duì)該病的進(jìn)一步診療。

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