OCT與FFA在糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床前期的應(yīng)用比較△

冀向?qū)?劉玉青 韓風(fēng)梅 李坤

OCT與FFA在糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床前期的應(yīng)用比較△

冀向?qū)?劉玉青 韓風(fēng)梅 李坤

光學(xué)相干斷層掃描；眼底熒光血管造影；視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層；糖尿病視網(wǎng)膜病變

目的光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)與眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)在糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床前期的應(yīng)用比較。方法以2型糖尿病病史10～15 a尚處于DR臨床前期的患者76例為研究對象進(jìn)行OCT和FFA檢查，以及糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobins A1c，HbAlc)、空腹血糖( fasting blood-glucose，F(xiàn)BG)等檢測，記錄患者視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)的厚度變化和視網(wǎng)膜微血管的異常情況，結(jié)合HbAlc、FBG等檢測結(jié)果分析兩者的關(guān)系。結(jié)果OCT或FFA檢查異常者共31例(占40.8%)，其中19例兼有OCT檢查異常(RNFL變薄)和FFA檢查異常(出現(xiàn)異常熒光)，10例僅表現(xiàn)為OCT檢查異常，2例僅表現(xiàn)為FFA檢查異常。OCT的陽性檢出率(29例，38.2%)高于FFA(21例，27.6%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P≤0.05)；OCT檢查陽性者29例HbAlc的檢測值(6.98±1.01)%高于檢查陰性者47例(6.52±0.86)%，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；OCT檢查陽性者FBG檢測值(7.51±0.81)mmol·L-1與陰性者(7.38±0.72)mmol·L-1比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論OCT和FFA是發(fā)現(xiàn)早期DR的有效檢查手段，兩者相比較OCT更為敏感，而且為無創(chuàng)性檢查，更適用于DR篩查和隨訪復(fù)檢。

[眼科新進(jìn)展，2014，34(7):662-664]

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是人類最主要的致盲原因，最基本的病理改變?yōu)槲⒀芨淖儭Ｍㄟ^檢眼鏡檢查眼底發(fā)現(xiàn)有特征性微血管瘤等病理改變即在臨床上診斷為DR[1]。而將已確診為糖尿病而臨床上尚未出現(xiàn)明顯的眼底病變之前稱為DR臨床前期[2]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，甚至在眼底出現(xiàn)特征性的血管病變之前出現(xiàn)許多功能性改變，如色覺異常、對比敏感度降低[3]以及視網(wǎng)膜電圖異常[4]等，說明早期的視網(wǎng)膜病變可能包含了神經(jīng)元的改變，甚至神經(jīng)元的病變可能早于血管病變。已有研究顯示:糖尿病病程10 a以內(nèi)此病患病率為7%，病程15 a以上者為63%，30 a以上者為95%[5]?？梢姴〕?0～15 a為DR發(fā)生發(fā)展的重要階段，有50%以上的患者在此5 a間由臨床前期進(jìn)展至DR臨床期。因此本研究以糖尿病病史10～15 a尚處于DR臨床前期的患者為研究對象，應(yīng)用OCT和FFA兩種檢查手段試圖發(fā)現(xiàn)更早期的視網(wǎng)膜神經(jīng)和微血管等病變。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2011年6月至2012年12月我院就診的2型糖尿病患者76例(152眼)為觀察對象；其中男41例、女35例；年齡40～70歲。入選標(biāo)準(zhǔn):確診為2型糖尿病病史10～15 a的患者，檢眼鏡檢查:均經(jīng)半小時復(fù)方托品酰胺眼液充分散瞳后檢查眼底均未發(fā)現(xiàn)任何視網(wǎng)膜病變，矯正視力>0.8，球鏡度數(shù)-1.0～+1.0 D；除外青光眼、前部缺血性視神經(jīng)病變、屈光不正等眼部疾病。

1.2檢查方法患者均進(jìn)行眼底鏡檢查、裂隙燈檢查、光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)、眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)檢查及空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbAlc)檢測。

1.2.1檢眼鏡檢查方法所有患者均經(jīng)復(fù)方托品酰胺眼液充分散瞳后行檢眼鏡檢查，檢查均由兩位有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師共同完成，有任何形式的眼底病變和單眼有病變者不在本研究之內(nèi)，兩位醫(yī)師的診斷有爭議者亦不在本研究之內(nèi)。

1.2.2OCT檢查所有受試者均經(jīng)復(fù)方托品酰胺眼液散大瞳孔至直徑≥5 mm后，端坐在OCT掃描儀器(德國Zeiss公司HD-OCT4000)前，按操作標(biāo)準(zhǔn)固定頭位及下頜位置，保證相干光線不能垂直進(jìn)入眼內(nèi)。采用內(nèi)注視的方法，OCT掃描圖像均嚴(yán)格控制為以視盤中點(diǎn)為中心的同心圓環(huán)，分四個象限掃查視盤及視盤周邊3.4 mm的范圍，以地形圖的方式顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度。以任何一個象限出現(xiàn)低于正常厚度范圍的患者定義為RNFL低于正常。以上全部操作由同一位有經(jīng)驗(yàn)的主管技師完成。OCT對視盤周圍RNFL的掃描分區(qū):上象限46°～135°、鼻象限136°～225°、下象限226°～315°、顳象限316°～45°。

1.2.3FFA檢查FFA檢查及結(jié)果診斷均由一位有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師完成，造影前向患者詳細(xì)介紹造影過程及注意事項(xiàng)，并行熒光素鈉皮膚過敏試驗(yàn)。先進(jìn)行彩色眼底照相及無赤光眼底照相，然后經(jīng)肘靜脈推注200 g·L-1熒光素鈉3 mL，于熒光素鈉注射液注射完畢即開始計時，在熒光素鈉注射后10 s對眼底進(jìn)行不同方位的拍攝。所有研究對象均順利進(jìn)行了FFA檢查。FFA陽性表現(xiàn):點(diǎn)狀高熒光、熒光滲漏、毛細(xì)血管閉塞、擴(kuò)張以及視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常等。

1.2.4上述患者均于清晨空腹采血測定FBG、HbAlc。

2 結(jié)果

2.1OCT和FFA陽性檢出情況76例患者中OCT或FFA為陽性表現(xiàn)者共31例，占40.8%，OCT發(fā)現(xiàn)RNFL厚度明顯低于正常者29例(雙眼中有任一象限RNFL厚度低于正常范圍均視為陽性患者，51眼)，占38.2%；表現(xiàn)為FFA檢查陽性者21例(雙眼中任何一眼出現(xiàn)陽性結(jié)果均視為陽性患者；35眼占27.6%)，其中19例既有RNFL明顯變薄，又有FFA陽性表現(xiàn)，2例僅表現(xiàn)為FFA異常；余10例僅為OCT檢查異常，OCT的陽性檢出率高于FFA(P≤0.05)。

2.2OCT陽性表現(xiàn)OCT檢查發(fā)現(xiàn)RNFL厚度明顯低于正常者29例(51眼)，雙眼陽性者22例，單眼陽性者7例；其中有11眼僅表現(xiàn)為上1/4象限變薄，7眼僅表現(xiàn)為下1/4象限變薄，1眼僅表現(xiàn)為鼻側(cè)1/4象限變薄，32眼表現(xiàn)為2個象限或多個象限變薄。上1/4象限變薄者最多(P<0.05)，其次為下1/4象限。

2.3FFA陽性表現(xiàn)FFA檢查陽性患者共21例(35眼)，其中31眼表現(xiàn)為微動脈瘤樣高熒光，在動脈期出現(xiàn)大小不等的、邊界清晰的圓形高熒光點(diǎn)，3眼表現(xiàn)為毛細(xì)血管擴(kuò)張，1眼表現(xiàn)為既有微動脈瘤樣高熒光，又有毛細(xì)血管擴(kuò)張，未見有熒光滲漏、熒光遮蔽等患者。

2.4OCT和FFA的交叉陽性表現(xiàn)OCT和FFA同時陽性患者19例，其中28眼在同一眼中既表現(xiàn)為RNFL明顯變薄，又有微動脈瘤樣高熒光。RNFL變薄多表現(xiàn)為患眼的上、下1/4象限呈束帶樣變?。粍用}瘤樣高熒光多表現(xiàn)為多發(fā)的點(diǎn)狀高熒光，為3～6個，于邊緣處散在分布，RNFL明顯變薄的區(qū)域和多數(shù)微血管瘤樣高熒光點(diǎn)出現(xiàn)的區(qū)域基本一致者有5眼；不一致或不完全一致者23眼。

2.5HbAlc檢測結(jié)果OCT檢查陽性者29例HbAlc的檢測值(6.98±1.01)%高于檢查陰性者47例的(6.52±0.86)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；OCT檢查陽性者FBG檢測值(7.51±0.81)mmol·L-1與檢查陰性者(7.38±0.72)mmol·L-1比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

DR是糖尿病患者最常見和最主要的并發(fā)癥，目前，我國糖尿病患者已超過9000萬[6]，有報道北京45歲以上糖尿病患者DR患病率約占27.9%[7]。美國有報道:糖尿病病程10 a以內(nèi)DR患病率為7%，病程15 a以上者為63%，30 a以上者為95%[5]，可見糖尿病病史10～15 a是DR發(fā)病的關(guān)鍵時期，有50%以上的患者在此5 a間由臨床前期進(jìn)展至DR臨床期，因此可以認(rèn)為在此時間段存在大量處于DR臨界點(diǎn)的患者。本文采用OCT和FFA兩種檢查方法對此關(guān)鍵時期的DR臨床前期患者進(jìn)行視網(wǎng)膜RNFL和微血管兩個方面的檢查和分析。OCT可獲得視網(wǎng)膜內(nèi)部微細(xì)結(jié)構(gòu)的橫斷圖像；FFA可精確地分辨眼底病變的部位、反映病變的程度。視盤是神經(jīng)纖維最為集中、RNFL最厚的地方，所以本研究以視盤及周圍350 μm處作為研究RNFL厚度的對象。

本研究結(jié)果顯示，76例眼底照相無異常的DR患者經(jīng)OCT檢查有29例出現(xiàn)了RNFL明顯變薄，占檢查總?cè)藬?shù)的38.2%。RNFL厚度反映了神經(jīng)節(jié)細(xì)胞存活狀況[8]，糖尿病患者臨床前期的視網(wǎng)膜RNFL變薄，可以推測在出現(xiàn)檢眼鏡可見的DR特征性眼底血管改變前可能已經(jīng)有神經(jīng)元的退行性病變。糖尿病患者的電鏡觀察視網(wǎng)膜切片可見到視網(wǎng)膜部分神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的壞死，軸突、樹突、胞體崩解，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層的厚度明顯減低，神經(jīng)軸突再生受到抑制[9]。Fukuda等[10]研究發(fā)現(xiàn)在動物模型上，糖尿病建模成功后10 周可觀察到神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、無長突細(xì)胞等的凋亡增加。Peng等[11]、熊小艷等[12]用OCT檢測無視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者RNFL厚度時，亦發(fā)現(xiàn)DR臨床前期患者RNFL厚度明顯變薄，與本文的研究結(jié)果相近。因此糖尿病患者的RNFL厚度減低，表明視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞受損和丟失。

本研究發(fā)現(xiàn)眼底鏡下表現(xiàn)正常，F(xiàn)FA檢查卻有27.6%糖尿病患者眼底血管的損害，表現(xiàn)為瘤樣點(diǎn)狀高熒光和毛細(xì)血管擴(kuò)張等。呂沛霖等[13]學(xué)者亦有大致相同的報道。OCT與FFA相比較，OCT的陽性檢出率高于FFA，OCT發(fā)現(xiàn)陽性人數(shù)29例。既有RNFL厚度變薄又有微血管瘤的28眼顯示RNFL厚度變薄的區(qū)域和微血管瘤出現(xiàn)的區(qū)域并不一致，RNFL變薄多表現(xiàn)為患眼的上、下1/4象限呈束帶樣變薄，而動脈瘤樣高熒光多表現(xiàn)為多發(fā)的點(diǎn)狀高熒光，為3～6個，于邊緣處散在分布；本研究結(jié)果還顯示RNFL的變薄可能與HbA1c水平有關(guān)。HbA1c水平可以反映患者2～3個月的血糖平均水平，而且可以反映活體組織被糖基化的水平。RNFL的變薄可能與糖尿病本身的代謝紊亂有關(guān)，糖代謝的障礙改變了視網(wǎng)膜的營養(yǎng)代謝狀態(tài)，氧自由基增多，被糖基化的產(chǎn)物形成，細(xì)胞線粒體內(nèi)的呼吸鏈障礙，引起視網(wǎng)膜靶組織缺乏能量和營養(yǎng)產(chǎn)生興奮性毒性、谷氨酸等物質(zhì)釋放可誘導(dǎo)視網(wǎng)膜多種神經(jīng)細(xì)胞的形態(tài)改變甚至死亡[14-15]；亦有可能是糖尿病時神經(jīng)元所依賴的神經(jīng)營養(yǎng)因子減少而誘導(dǎo)了視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞的損傷。因此糖尿病對視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞有直接的損傷作用，而非發(fā)生在血-視網(wǎng)膜屏障破壞之后[16]。

糖尿病病程10～15 a的患者是DR發(fā)病的關(guān)鍵時期，即使在沒有檢眼鏡可視的眼底病變的DR臨床前期，可能已經(jīng)存在著神經(jīng)和微血管兩個方面的病變；RNFL的損傷有可能早于微血管的損傷，早期的RNFL的損傷可能來源于糖尿病疾病本身的代謝紊亂，而非微血管損傷的繼發(fā)反應(yīng)。OCT和FFA是發(fā)現(xiàn)RNFL損傷和微血管損傷的有效檢查手段，兩者相比較OCT更為敏感，而且為無創(chuàng)性檢查，更適用于篩查和隨訪復(fù)檢。本文僅對早期RNFL的損傷初步觀察，未能進(jìn)行病理和生物化學(xué)的檢查，因此尚需結(jié)合病理、生物化學(xué)檢查等進(jìn)一步研究。

1 張承芬，主編.眼底病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:223-232.

2 孫勇，吳星偉，張皙，許迅，朱萍，吳穎，等.糖尿病視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜振蕩電位[J].臨床眼科雜志，2000，8(6):415-417.

3 Hargadon DD，Wood J，Twelker JD，Harvey EM，Dobson V.Recognition acuity，grating acuity，contrast sensitivity，and visual fields in 6-year-old children[J].ArchOphthalmol，2010，128(1):70-74.

4 Lakhani E，Wright T，Abdole M，Westa C.Multifocal ERG defects associated with insufficient long-term glycemic control in adolescents with type 1 diabetes[J].InvestOphthalmolVisSci，2010，51(10):5297-5303.

5 Chaturvedi NL，Songini MS，Porta M，Aldinqton SJ，F(xiàn)uller JH，Sonqini M，etal.Markers of insulin resistance are strong risk factors for retinopathy incidence in type 1 diabetes[J].DiabetesCare，2001，24(2):284-289.

6 Yang SH，Dou KF，Song WJ.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].NEnglJMed，2010，362(25):2425-2426.

7 Xie XW，Xu L，Wang YX，Jonas JB.Prevalence and associated factors of diabetic retinopathy.The Beijing Eye Study 2006[J].GraefeArchClinExpOphthalmol，2008，246(11):1519-1526.

8 劉杏，主編.眼科臨床光學(xué)相干斷層成像學(xué)[M].廣州:廣東科技出版社，2006:68.

9 Oshitari T，Roy S.Diabetes:a potential enhancer of retinal injury in rat retinas[J].NeurosciLett，2005，390(1):25-30.

10 Fukuda M，Nakanishi Y，F(xiàn)use M，Yokoi N，Hamada Y，F(xiàn)ukaqawa M，etal.Altered expression of aquaporins l and 4 coincides with neurodegenerative events in retinas of spontaneously diabetic Torii rats[J].ExpEyeRes，2010，90(1):17-25.

11 Peng PH，Lin HS，Lin S.Nerve fibre layer thinning in patients with preclinical retinopathy[J].CanJOphthalmol，2009，44(4):417-22.

12 熊小艷，毛新幫，王嬋嬋，趙菊蓮，游志鵬，陸瑩.視網(wǎng)膜RNFL厚度與糖尿病視網(wǎng)膜病變程度的相關(guān)性研究[J].眼科新進(jìn)展，2011，31(5):438-440.

13 呂沛霖，朱秀萍，石維華，燕芳.糖尿病患者565例視網(wǎng)膜病變初步調(diào)查及早期診斷[J].國際眼科雜志，2009，9(1):156-158.

14 Zhang L，Du Y，Miller C，Gubitosi-Kluq RA，Ball S，Berkowitz BA，etal.Critical role of inducible nitric oxide synthase in degeneration of retinal capillaries in mice with streptozotocin-induced diabetes[J].Diabetologia，2007，50(10):1987-1996.

15 Rivero A，Mora C，Muros M，Garcia J，Herrera H，Navarro-Gonzalez JF.Pathogenic perspectives for the role of inflammation in diabetic nephropathy[J].ClinSci(Lond)，2009，116(6):479-492.

16 Verma A，Raman R，Vaitheeswaran K，Pal SS，Laxmi G，Gupta M，etal.Does neuronal damage precede vascular damage in subjects with type 2 diabetes mellitus and having no clinical diabetic retinopathy[J]?OphthalmicRes，2012，47(4):202-207.

date:Jan 16，2014

Cangzhou City Science and Technology Research and Development Projects(No:1213014ZD)From theDepartmentofOphthalmology，CangzhouCentralHospital，Cangzhou061001，HebeiProvince，China

Comparison of OCT and FFA application in preclinical diabetic retinopathy

JI Xiang-Ning,LIU Yu-Qing,HAN Feng-Mei,LI Kun

optical coherence tomography;fundus fluorescein angiography;retinal nerve fiber layer;diabetic retinopathy

ObjectiveTo compare the diversities of optical coherence tomography (OCT) and fundus fluorescein angiography (FFA) application in preclinical diabetic retinopathy(DR).MethodsA total of 76 patients with preclinical DR and type II diabetes for 10-15 years were checked by OCT and FFA,respectively.In addition,fasting blood glucose(FBG)and glycosylated hemoglobin Alc(HbAlc)were detected,and the changes of retinal nerve fiber layer (RNFL) and microvascular lesions abnormality were recorded.ResultsThe results of OCT or FFA examination in 31 patients’ (40.8%) were abnormal.Among them,both OCT (thinning RNFL) and FFA (abnormal fluorescent) abnormality were in 19 cases,single OCT abnormality were in 10 patients,and only FFA abnormality were in 2 patients.The positive rates of OCT examination (29 patients,38.1%) was much higher than that of FFA (21 patients,27.6%),there was statistical difference(P≤0.05).At the same time,the value of HbAlc in 29 patients with positive OCT examination (6.98±1.01)% was higher than that in 47 patients with negative OCT examination (6.52±0.86)%,there was statistical difference(P<0.05).There was no statistical difference in FBG value between patients with positive and negative OCT examination (P>0.05).ConclusionAlthough OCT and FFA are effective in preclinical DR examination,OCT is more sensitive with no damage,which is suitable for screening and following up for DR.

冀向?qū)?，女?978年11月出生，主治醫(yī)師，碩士。主要研究方向?yàn)檠鄣撞?。?lián)系電話:13315777650； E-mail:jxn2007.ok@163.com

AboutJIXiang-Ning:Female，born in November，1978.Master degree.Tel:13315777650； E-mail:jxn2007.ok@163.com

2014-01-16

滄州市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃項(xiàng)目(編號:1213014ZD)

061001 河北省滄州市，滄州市中心醫(yī)院眼科

冀向?qū)帲瑒⒂袂?，韓風(fēng)梅，李坤．OCT與FFA在糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床前期的應(yīng)用比較[J]．眼科新進(jìn)展，2014，34(7)：662?664．

10．13389/j．cnki．rao．2014．0181

【應(yīng)用研究】

修回日期:2014-04-02

本文編輯:方紅玲

Accepteddate:Apr 2，2014

[RecAdvOphthalmol，2014，34(7):662-664]