重型顱腦損傷合并多發(fā)傷127例救治體會(huì)

鐘云天 廣東省河源市人民醫(yī)院 517000

多發(fā)傷病情緊急、傷勢(shì)嚴(yán)重、復(fù)雜多變，往往危及生命，主要的致死原因是嚴(yán)重的顱腦外傷。有資料報(bào)告，多發(fā)傷伴有或不伴有頭部外傷的死亡率分別為77.1%和42.0%，二者有顯著的差異［1］。近年來隨著我國工業(yè)機(jī)械業(yè)以及交通事業(yè)的日新月異發(fā)展，多發(fā)傷的發(fā)生率也在上升，嚴(yán)重威脅著人類健康和生命安全。所以，如何更好地對(duì)重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的患者進(jìn)行救治，顯得尤為重要。我院作為我市唯一一家三級(jí)醫(yī)院，經(jīng)常接收到市區(qū)內(nèi)及附近各個(gè)縣區(qū)急送來的嚴(yán)重多發(fā)傷病例，自2010年1月－2011年12月我院共收治重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者127例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共127例患者，男87例，女40例；年齡12～63歲，平均年齡28.1歲。其中18～45歲86例。損傷原因：交通事故傷82例（64.6%），墜落傷21例（16.5%），打擊傷16例（12.6%），爆炸傷5例（3.9%），其他傷3例（2.4%）。傷及兩部位的62例，傷及三部位的40例，傷及四個(gè)部位以上的25例。127例患者均有重度顱腦損傷，GCS評(píng)分均為3～8分。合并胸部傷48例，合并腹部傷37例，合并骨盆傷15例，合并脊柱脊髓傷8例，合并四肢傷78例，合并休克35例。

1.2 評(píng)分方法 院前期在積極搶救的同時(shí)，通過血壓、呼吸、胸腹情況、四肢活動(dòng)情況及語言等方面，作CRAMS創(chuàng)傷評(píng)分，本組病例均≤6分；入院后采用創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法（AIS－ISS）對(duì)病例進(jìn)行評(píng)分，所有病例分?jǐn)?shù)均≥20分。

1.3 救治辦法 在院前期，急救車快速配合，到現(xiàn)場(chǎng)立即對(duì)患者進(jìn)行基本生命支持的救治，如人工呼吸、心臟按壓、止血、保持呼吸道通暢并盡快建立靜脈通道，入院后繼續(xù)積極防治休克，密切觀察生命體征，做全身詳細(xì)的檢查，必要時(shí)早期做X線、CT、超聲波、腹部穿刺等檢查。多科室緊急會(huì)診，本組病例兩個(gè)科室急會(huì)診率達(dá)100.0%，三個(gè)科室以上急會(huì)診率達(dá)85.5%。急診手術(shù)患者97例，開顱手術(shù)89例，肝破裂修補(bǔ)8例，脾切除15例，腸破裂修補(bǔ)術(shù)3例，后腹膜血腫探查手術(shù)3例，胸腔閉式引流16例，開胸探查術(shù)8例。兩個(gè)部位同時(shí)進(jìn)行急診手術(shù)的有18例，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣52例，行氣管切開術(shù)15例。在急性期，繼續(xù)監(jiān)護(hù)生命體征，若發(fā)現(xiàn)病情加重或可疑臟器損傷的積極進(jìn)行相關(guān)檢查及治療。在穩(wěn)定期，重點(diǎn)在于防治并發(fā)癥，保證營養(yǎng)支持，保持內(nèi)環(huán)境的平衡，保護(hù)重要器官的機(jī)能，以防止出現(xiàn)多器官功能衰竭等情況。

2 結(jié)果

隨訪6個(gè)月，按格拉斯哥結(jié)局量表（GOS）分級(jí)：恢復(fù)良好47例，占37.0%；中度殘疾25例，占19.7%；重度殘疾15例，占11.8%；植物狀態(tài)2例，占1.6%；死亡38例，占29.9%，其中有1例患者在院前急救車內(nèi)搶救無效死亡，有15例入院24h內(nèi)宣告臨床死亡。

3 討論

重型顱腦損傷病情兇險(xiǎn)，多發(fā)傷復(fù)雜多變，所以，對(duì)重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的救治必須快速、嚴(yán)謹(jǐn)。在院前院內(nèi)做到及時(shí)搶救，關(guān)鍵是保證呼吸道通暢，注意生命體征變化以及防治休克。首先，急救車必須快速到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，筆者建議，在交通繁忙地段或事故高發(fā)地段的附近應(yīng)安置急救車，以方便及時(shí)出車。急救車反應(yīng)時(shí)間是國際上用以衡量急救水平的重要標(biāo)志之一，如果呼叫后急救車長(zhǎng)時(shí)間不能到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，拖延了傷員的搶救時(shí)機(jī)，由于無醫(yī)務(wù)人員伴隨，使傷員處于危險(xiǎn)之中［2］。然后，醫(yī)務(wù)人員在現(xiàn)場(chǎng)立即做初步傷情判斷，作CRAMS創(chuàng)傷評(píng)分，該評(píng)分辦法靈敏度和特異度較高，而且簡(jiǎn)單、易掌握，現(xiàn)場(chǎng)可操作性強(qiáng)［3］；同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行基本生命支持的救治，如人工呼吸、心臟按壓、止血、保持呼吸道通暢并盡快建立靜脈通道。到醫(yī)院后，繼續(xù)積極防治休克，保證呼吸和供氧，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣。對(duì)嚴(yán)重顱底骨折、腦干損傷、廣泛腦挫裂傷、昏迷深短時(shí)期內(nèi)不易蘇醒的患者，應(yīng)積極行氣管插管或氣管切開［4］。

及早診斷，避免漏診和誤診。做全身檢查，建立綠色通道，早期做相關(guān)的輔助檢查，以便能早期做出診斷。本組病例均在入院30min內(nèi)做X線、CT、超聲波等輔助檢查，當(dāng)中有46例是在其欠費(fèi)的情況下進(jìn)行。重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者，早期出現(xiàn)意識(shí)障礙，無法配合，容易造成漏診和誤診?；杳缘幕颊邞?yīng)重點(diǎn)注意瞳孔變化、意識(shí)改變和刺激反應(yīng)，做GCS評(píng)分。休克患者在搶救同時(shí)可做床邊B超和床邊X線檢查，以及早排查胸腹重要臟器的損傷和大出血的情況。條件許可的話，盡可能做頭頸、胸腹、骨盆等多部位CT，可一次性快速全面明確診斷，減少漏診。多科室緊急會(huì)診亦是降低漏診誤診率的關(guān)鍵之一。

術(shù)業(yè)有專攻，各?？漆t(yī)生往往對(duì)本專科的病情比較敏感，對(duì)其他?？频牟∏榉磻?yīng)不夠迅速和果斷，因此，多科室會(huì)診在多發(fā)傷的急性期顯得非常重要。本組病例兩個(gè)科室急會(huì)診率達(dá)100%，三科室以上急會(huì)診率達(dá)85.5%。多科室緊急會(huì)診，做出的診斷往往更完善準(zhǔn)確，制定出的治療方案也更全面合理，在本組病例的救治過程中得到了充分的體現(xiàn)。

優(yōu)先處理危及生命的損傷。有許多損傷會(huì)危及生命，急性呼吸功能障礙，嚴(yán)重失血性休克，或者重型顱腦損傷并發(fā)腦疝形成等都隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。急性呼吸功能障礙的常見原因?yàn)楹粑雷枞蚱屏选⑦B枷胸、張力性氣胸、大量血?dú)庑?、呼吸中樞損傷等。搶救時(shí)必須清除阻塞物，保證呼吸道通暢，維持呼吸平順，必要時(shí)呼吸機(jī)配合，避免重要器官長(zhǎng)時(shí)間缺氧。嚴(yán)重失血性休克主要是由胸腔腹腔臟器破裂、骨盆骨折或股骨骨折，大血管斷裂等引起，主要以腹腔內(nèi)出血多見。搶救時(shí)應(yīng)積極輸液輸血控制血壓穩(wěn)定，同時(shí)積極找到出血點(diǎn)，解決引發(fā)休克的根本問題。重型顱腦損傷并發(fā)腦疝形成是常見的致死原因，應(yīng)做到早期發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)，密切關(guān)注瞳孔和神志的變化，爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)機(jī)。多發(fā)傷患者中常會(huì)同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)以上的危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷，這時(shí)侯應(yīng)首先積極維持生命體征穩(wěn)定，并同時(shí)進(jìn)行兩部位的急診手術(shù)。在本組127病例中兩個(gè)部位同時(shí)進(jìn)行急診手術(shù)，多科室配合治療的有18例，對(duì)搶救生命起到了積極的作用。

綜上所述，重型顱腦損傷合并多發(fā)傷異常兇險(xiǎn)，病情復(fù)雜，搶救必須快速、嚴(yán)謹(jǐn)，及早診斷，避免漏診和誤診，優(yōu)先處理危及生命的損傷，多個(gè)科室積極配合診治，從而，提高其搶救成功率，減低其致死率和致殘率。

［1］蘇鴻熙，劉世恒.現(xiàn)代多發(fā)傷治療學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，1993：100－101.

［2］蔡沃賓.創(chuàng)傷急救組織的進(jìn)展〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，1995，11（5）：291－293.

［3］王一鏜.急診外科學(xué)〔M〕.北京：學(xué)苑出版社，2005：966.

［4］余永強(qiáng).頭胸腹嚴(yán)重多發(fā)傷42例報(bào)告〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2007，8（5）：50－53.