高頻超聲診斷白線疝的臨床價值及誤診分析

馬靜麗，程 琦，朱賢勝，王莎莎

0 引 言

白線疝為發(fā)生于腹壁中線的腹外疝，是臨床上一種少見的腹壁疝，臨床易漏診，術(shù)前確診困難。以上腹部不適就診者易被誤診為胃潰瘍、胃炎，已發(fā)現(xiàn)腹部包塊就診者常被誤診為脂肪瘤、皮脂腺瘤［1］，從而影響治療。本文回顧性分析了25例經(jīng)術(shù)后病理證實的白線疝的高頻超聲圖像特征，旨在探討超聲診斷白線疝的準確性以及在鑒別診斷中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析本院2009年1月至2012年12月手術(shù)治療的白線疝患者25例，男12例、女13例，年齡8～83歲，平均(49.3±19.7)歲，病程0.5～30年。7例為自覺腹壁無痛性包塊;14例伴有腹脹、腹痛;4例為急性腹痛、腹脹伴惡心嘔吐，其中1例停止排尿排便1 d。25例中22例觸之柔軟，輕度壓痛，平臥加壓后包塊縮小或消失;3例板狀腹，壓痛明顯，探頭加壓后包塊無法回納。全部患者均經(jīng)手術(shù)及病理證實，其中3例腹膜外脂肪組織，12例大網(wǎng)膜及腹膜外脂肪組織，10例大網(wǎng)膜、小腸或結(jié)腸組織。

1.2 儀器與方法 使用 Acuson Sequoia 512、GE 730、IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率8～14 MHz?；颊邫z查前無須特殊準備，取仰臥位，必要時采取站立位配合乏氏動作，于腹壁包塊處多切面掃查，二維觀察包塊的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、內(nèi)容物的活動情況、腹壁的連續(xù)性，彩色多普勒血流顯示疝內(nèi)容物血流情況。

2 結(jié) 果

本組25例患者中，24例位于臍上、1例位于臍下，其中1例合并右側(cè)腹股溝直疝。合并右側(cè)腹股溝直疝者體格檢查時發(fā)現(xiàn)包塊，超聲檢查診斷為腹股溝疝，經(jīng)手術(shù)行疝修補術(shù)證實。高頻超聲顯示為中線處腹壁包塊，大多形態(tài)規(guī)則，部分不規(guī)則，內(nèi)部呈低回聲、中高回聲及雜亂混合回聲，腹壁白線連續(xù)性中斷。彩色多普勒超聲顯示內(nèi)部無或少許點狀血流信號。其中3例為低回聲，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，部分呈分葉狀，手術(shù)結(jié)果為腹膜外脂肪組織;12例為中、高回聲，邊界清，手術(shù)結(jié)果為大網(wǎng)膜及腹膜外脂肪組織;10例為混合性回聲，可探及腸管回聲及部分可見腸管蠕動，手術(shù)結(jié)果為大網(wǎng)膜、小腸或結(jié)腸組織。彩色多普勒超聲顯示16例見點條狀血流信號，其中1例為疝內(nèi)容物嵌頓，此例誤診為脂肪瘤變性。5例未見血流信號，其中3例為腹膜外脂肪組織，2例為疝內(nèi)容物嵌頓。除1例誤診外，24例與手術(shù)病理結(jié)果相符，超聲診斷符合率96%。本組診斷準確者均顯示疝孔，聲像圖為腹白線強回聲連續(xù)性中斷，疝孔直徑 0.3 ～2.5 cm，平均(1.4 ±0.7)cm。手術(shù)病理結(jié)果顯示本組患者可復性疝22例，嵌頓性疝3例，其中嵌頓物為網(wǎng)膜和橫結(jié)腸1例，大網(wǎng)膜、回腸、結(jié)腸1例，大網(wǎng)膜、空腸1例并大部分空腸壞死。

3 討 論

白線疝為腹外疝的一種，發(fā)病率為0.3%～5%，目前國內(nèi)外相關(guān)文獻報道不多［2－3］。白線疝大部分在臍與劍突之間，也稱上腹疝［4］。Ponten 等［5］闡述了其發(fā)病機制，主要是腹白線為腹前外側(cè)壁三層扁肌的腱膜纖維在左右側(cè)腹直肌之間相互穿插、交錯編織形成的腱性條帶，臍上部分缺乏腹直肌保護較薄弱。當腹內(nèi)壓增高時，斜行交叉的腱纖維需同時伸長展寬，即可能撕破，腹膜外脂肪從薄弱處疝出。早期白線疝的內(nèi)容物是脂肪組織，無疝囊［6］，而后繼續(xù)發(fā)展形成完整有疝囊的疝。由于白線疝臨床表現(xiàn)的多樣性及一些臨床醫(yī)師對其認識不足，常出現(xiàn)誤診［7－8］，隨著高頻超聲應用，為白線疝的確診提供了有效途徑。

白線疝高頻超聲典型表現(xiàn)為疝內(nèi)容物呈圓形或橢圓形突出腹壁，整個結(jié)構(gòu)為“工”樣改變，與以往報道相符［9］。壁層腹膜連續(xù)性完整，疝為無疝囊的腹膜外脂肪組織者，聲像圖顯示包塊邊界欠清晰，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲尚均勻。壁層腹膜連續(xù)性中斷，疝為有疝囊的大網(wǎng)膜及腹膜外脂肪組織者，聲像圖顯示包塊邊界尚清晰，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)呈中、高不均勻回聲。疝囊內(nèi)容物為大網(wǎng)膜和腸管者，聲像圖顯示包塊呈混合雜亂回聲，可見腸管內(nèi)氣體回聲或不規(guī)則液性暗區(qū)。囑患者配合乏氏動作并加壓探頭時觀察內(nèi)容物活動度，無疝囊的內(nèi)容物可完全通過薄弱的腱膜疝口回納;壁層腹膜中斷的有疝囊者，疝內(nèi)容物可部分或完全回納入腹腔，有嵌頓者無法回納。彩色多普勒表現(xiàn)為疝內(nèi)容物為腹膜外脂肪組織可見點狀或無血流信號。大網(wǎng)膜及腹膜外組織可見點條狀血流信號，出現(xiàn)腸管時部分可見分支狀血流信號。若嵌頓而血運尚好時可見血流信號，而嵌頓且壞死時則無血流信號。

白線疝除具典型聲像圖特征外，部分可呈“蘑菇”狀稍高回聲團塊，蘑菇頭為突出腹壁的疝內(nèi)容物，蒂部通向腹腔內(nèi)，邊界欠清晰，形態(tài)欠規(guī)則;亦可呈長條狀低回聲團塊，疝內(nèi)容物通過中斷處與腹腔相通。本組1例誤診為脂肪瘤變性的病例，無腹部手術(shù)史，腹壁包塊聲像圖表現(xiàn)回聲雜亂，體積較大。當疝口較小或檢查醫(yī)師對該病認識不足時，則誤診為其他腹壁病變。

臨床上腹壁包塊多種多樣，有脂肪瘤、粉瘤、纖維瘤等，若患者有腹部手術(shù)史出現(xiàn)切口疝時不易漏診。若白線疝的大小隨腹壓改變時亦不易漏診，但白線疝有嵌頓或不易回納時，臨床醫(yī)師對該病認識不足則易誤診腹壁其他病變［10］。

高頻超聲可清晰顯示壁層腹膜的連續(xù)性，疝孔的部位、大小、形態(tài)以及疝內(nèi)容物，結(jié)合彩色多普勒對疝內(nèi)容物血流觀察判斷是否發(fā)生絞窄壞死，為臨床治療提供可靠的診斷依據(jù)，可作為白線疝診斷的首選方法。

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